孫紅爽，乜春城，陳赫軍

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院藥學(xué)部，河北衡水 053000)

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種非發(fā)酵糖類(lèi)的革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，廣泛存在于自然界、人體表面、醫(yī)院等環(huán)境中，特別是醫(yī)院內(nèi)的各種物品，如醫(yī)護(hù)人員的雙手、辦公室門(mén)把手、桌椅、病房的床單、床墊、枕頭及各種常用醫(yī)療器械，是導(dǎo)致院內(nèi)感染、院內(nèi)不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行的主要細(xì)菌之一［1］。近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，介入醫(yī)學(xué)的廣泛開(kāi)展和各種侵入性操作的臨床應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染逐年增多，且耐藥性日益嚴(yán)重［2］，為了解我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染及其耐藥特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)我院2012—2013年送檢標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2012年第1季度—2013年第4季度我院各類(lèi)臨床送檢標(biāo)本，包括痰、血液、尿液、引流液、膿液及各種分泌物等，共分離培養(yǎng)出非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌1 089株。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的操作規(guī)程，從細(xì)菌學(xué)送檢標(biāo)本中分離培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌。細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)鑒定采用恒星科技公司生產(chǎn)的HX細(xì)菌鑒定分析儀，藥敏結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)制訂的最低抑菌濃度(MIC)折點(diǎn)判定。應(yīng)用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)軟件WHONET 5.5和Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌總分離率 從2012年第1季度至2013年第4季度，我院細(xì)菌室共分離出各類(lèi)細(xì)菌6 526株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌1 089株，總分離率為16.7%，各季度鮑曼不動(dòng)桿菌總分離率在12.5% ～19.5%之間，詳見(jiàn)表1。自2012年第3季度以來(lái)我院細(xì)菌及鮑曼不動(dòng)桿菌檢出數(shù)量均明顯提高，這可能與各臨床科室按照《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》的要求提高了住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率有關(guān)。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源分布 1 089株鮑曼不動(dòng)桿菌中800株來(lái)自痰液標(biāo)本，占總數(shù)的73.5%，其次為分泌物、尿液、血液，見(jiàn)表2。

表1 2012—2013年各季度鮑曼不動(dòng)桿菌的總分離率

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布 鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科、急診重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科為主，分別占 36.5%、19.7%、20.4%、7.2%，見(jiàn)表3。

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率 我院分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)19種常用抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，該菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物有較高的耐藥率;對(duì)頭孢哌酮舒巴坦耐藥率最低，兩年來(lái)耐藥率始終低于8%;其次，對(duì)阿米卡星耐藥率也較低，最高只有17.9%;哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星耐藥率基本維持在30% ～60%之間。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌因其分離率高、耐藥率高而被冠名為“革蘭陰性桿菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)”，在非發(fā)酵菌的分離率中僅次于銅綠假單胞菌位居第2位，而在不動(dòng)桿菌屬中分離率最高［3］。本次研究顯示，我院鮑曼不動(dòng)桿菌的總分離率為16.7%;痰液標(biāo)本是我院鮑曼不動(dòng)桿菌分離的主要標(biāo)本種類(lèi)，占總標(biāo)本數(shù)的73.5%，與相關(guān)報(bào)道一致［4－5］，提示呼吸道感染是鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的主要途徑;科室分布主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科、急診重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科等，這可能與以上科室患者病程長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病多、長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素和免疫抑制劑、反復(fù)使用纖支鏡、呼吸機(jī)等有關(guān)。

藥敏結(jié)果顯示，我院分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率最低，兩年來(lái)耐藥率始終低于10%，頭孢哌酮舒巴坦可作為我院治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，改變自身青霉素結(jié)合蛋白，主動(dòng)外排系統(tǒng)增強(qiáng)等［6－7］。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥主要是由β-內(nèi)酰胺酶引起，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦與頭孢哌酮聯(lián)合使用，不僅可以抑制β-內(nèi)酰胺酶，而且能不可逆地與細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合，體外實(shí)驗(yàn)還證實(shí)采用抑菌濃度的舒巴坦可使鮑曼不動(dòng)桿菌的菌體變形，并造成菌體胞壁的缺失，因此頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率較低。

表2 2012—2013年各季度鮑曼不動(dòng)桿菌的來(lái)源分布/n(%)

表3 2012—2013年各季度鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布/n(%)

表4 2012—2013年各季度鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率/%

藥敏結(jié)果還顯示，除頭孢哌酮舒巴坦外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率也較低，兩年來(lái)耐藥率在3.4% ～17.9%，阿米卡星可作為我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療藥物之一，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［8］。阿米卡星是氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，作用機(jī)制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，但該藥存在一定的耳毒性及腎毒性，用藥過(guò)程中應(yīng)注意采用個(gè)體化給藥方案。

碳青霉烯類(lèi)抗生素可與多種青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)胞溶解和死亡，且其對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，曾被公認(rèn)為臨床上對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌最有效的治療藥物之一［9］。而本研究結(jié)果顯示，碳青酶烯類(lèi)抗生素對(duì)我院分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率并不是很理想，亞胺培南的耐藥率為32.1% ～77.5%，美羅培南的耐藥率為42.3% ～75.3%，這一數(shù)據(jù)明顯高于近期文獻(xiàn)報(bào)道［10－11］。碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生了碳青霉烯酶，多數(shù)為OXA型β-內(nèi)酰胺酶［12］。可能由于近年來(lái)碳青酶烯類(lèi)抗生素的廣泛使用，使得其耐藥菌株的比例增高，同時(shí)與耐藥菌株在醫(yī)院環(huán)境中定植及在病房?jī)?nèi)播散有關(guān)。

綜上所述，我們應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、規(guī)范洗手制度，注意易感人群的消毒隔離，嚴(yán)格醫(yī)療器械及醫(yī)療區(qū)域的消毒措施;同時(shí)增強(qiáng)患者個(gè)人免疫力，減少人工氣道及氣管插管等侵襲性操作的使用時(shí)間及頻率，從而降低鮑曼不動(dòng)桿菌的感染和傳播。同時(shí)合理使用抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌感染應(yīng)及時(shí)做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物種類(lèi)及劑量。在藥敏結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)選用耐藥率較低的頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等抗菌藥物抗感染治療。

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