蒲洪波，游箭，陳華平，張福洲，謝楊

1.三臺(tái)縣人民醫(yī)院影像科，四川 三臺(tái)621100

2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院介入放射科、醫(yī)學(xué)影像科，四川 南充 637000

布加氏綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是指肝靜脈和/或肝后段下腔靜脈發(fā)生阻塞性病變，從而導(dǎo)致肝靜脈和/或下腔靜脈回流受阻所產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。在西方國家，BCS以肝靜脈病變?yōu)橹?，而在我國，BCS以下腔靜脈阻塞為主。診斷BCS的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，隨著多排螺旋CT的廣應(yīng)用，CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)也是目前臨床常用的診斷BCS的方法之一。而DSA是有創(chuàng)檢查，CTA存在輻射，MRI具有無創(chuàng)、無輻射及獨(dú)特的血管成像顯示優(yōu)勢(shì)。本文主要探討FIESTA序列對(duì)BCS下腔靜脈病變的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集我院2010年7月至2013年12月臨床懷疑為BCS患者51例，其中男28例、女23例，年齡19～61歲，中位年齡42歲，病程2個(gè)月～18年。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水、下肢水腫、下肢皮膚色素沉著、下肢靜脈曲張、上消化道出血。51例患者均有不同程度腹痛、腹脹，伴有下肢水腫30例，下肢水腫合并下肢色素沉10例、陰囊水腫1例；51例中伴有上消化道出血3例，伴有腹水11例，伴有下肢靜脈曲張7例。排除了腫瘤等引起的繼發(fā)性BCS，以原發(fā)性BCS中的下腔靜脈阻塞型和下腔靜脈、肝靜脈同時(shí)阻塞的混合型為研究對(duì)象。

1.2 影像學(xué)檢查方法

所有病例均于術(shù)前行MRI 檢查，采用GE 1.5 T HDx MR 儀，8通道體部線圈。常規(guī)MRI掃描序列：橫軸面掃描采用快速擾相梯度回波序列T1WI，F(xiàn)SE T2WI掃描，F(xiàn)IESTA序列掃描冠狀位和矢狀位，以矢狀面下腔靜脈走行方向定位斜冠狀面；以斜冠狀面下腔靜脈走行方向定位斜矢狀面。常規(guī)掃描結(jié)束后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA，行LAVA增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：T1WI序列，TR175 ms，TE 2.2 ms(最短)，視野 38 cm×29 cm，矩陣 288×192，層厚6.0 mm，間隔1.0 mm；T2WI序列，TR1000 ms，TE89 ms，視野38 cm×29 cm，矩陣288×224，層厚8 mm，間隔2 mm；冠狀位FIESTA序列，TR3.8 ms，TE1.6 ms，視野38 cm×38 cm，矩陣224×256，層厚4.0 mm，間隔1.0 mm；LAVA序列，TR3.6 ms，TE1.7 ms，層厚2.2 mm，視野38 cm×38 cm，矩陣224×256，間隔1.0 mm。DSA檢查采用GE Advance LCV+血管造影機(jī)，穿刺右側(cè)股靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈 行下腔靜脈造影，或者下腔靜脈會(huì)師造影，并記錄下腔靜脈造影圖像。

1.3 圖像處理及分析

將所有圖像傳至ADW4.6圖像工作站，圖像后處理包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)重建。所有原始圖像及重建圖像由兩名影像科主治醫(yī)師分別在FIESTA、T1WI、T2WI及LAVA等序列上對(duì)病變進(jìn)行觀察，以FISTA序列為主，下腔靜脈的觀察范圍：從下腔靜脈下端至下腔靜脈入右心房段，如顯示為下腔靜脈的漸進(jìn)性狹窄，肝后段狹窄呈裂隙樣，診斷為下腔靜脈狹窄；下腔靜脈肝后段突然截?cái)嗷虺蕷埜鶢羁稍\斷為下腔靜脈閉塞。對(duì)下腔靜脈血管形態(tài)、血管通暢情況、靜脈血栓、靜脈閉塞段的長度等進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)評(píng)估診斷不一致時(shí)，經(jīng)兩者商定、綜合分析后得出診斷結(jié)果。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：圖像偽影重，靜脈邊界模糊不清，為差；圖像輕度偽影，血管邊界較清晰，為良；圖像無偽影，血管邊緣銳利，為優(yōu)。圖像質(zhì)量達(dá)到良以上為可評(píng)價(jià)病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)于MRI和DSA在判斷血管病變的一致性分析方面，采用Kappa分析，當(dāng)Kappa值≥0.75時(shí)兩者一致性好，0.4＜Kappa值＜0.75時(shí)兩者一致性較好，Kappa值≤0.4時(shí)兩者一致性差。

2 結(jié)果

在冠狀位或矢狀位上可以清晰顯示下腔靜脈阻塞病變，于FIESTA序列上，病變表現(xiàn)為低信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，邊界較清晰，其中阻塞段表現(xiàn)為水平細(xì)線狀5條，天幕狀7條，縱行窄帶狀33條(圖1～3)；在LAVA增強(qiáng)掃描上，血管內(nèi)對(duì)比劑呈高信號(hào)，而病變區(qū)無對(duì)比劑充盈呈低信號(hào)，則可清晰顯示阻塞段的長度。42例BCS中下腔靜脈阻塞段長度最短者約2 mm，最長者約64 mm，梗阻以下靜脈均有不同程度的擴(kuò)張。將MRI診斷結(jié)果與DSA造影結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)誤診3例，該3例患者于FIESTA序列上，下腔靜脈呈細(xì)線樣低信號(hào)，診斷為下腔靜脈閉塞型BCS，進(jìn)行DSA造影后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈通暢(圖5～6)。

51例患者M(jìn)R檢查共發(fā)現(xiàn)下腔靜脈病變45條；DSA檢查共發(fā)現(xiàn)下腔靜脈病變42條(表1)。χ2=0.8，P＞0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明MRI和DSA在診斷BCS方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以DSA的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢測(cè)血管病變的靈敏度為97.61%(41/42)、特異度為55.56%(5/9)、陽性預(yù)測(cè)值為91.11%(41/45)、陰性預(yù)測(cè)值為83.33%(5/6)、準(zhǔn)確度為90.20%(46/51)。Kappa值為0.71，位于0.4＜Kappa值＜0.75，表明二者在評(píng)價(jià)血管病變上具有較好的一致性。

在FIESTA序列上共發(fā)現(xiàn)血栓8例，表現(xiàn)為下腔靜脈內(nèi)柱狀、團(tuán)塊狀附壁充盈缺損，呈均勻低信號(hào)(圖1)，DSA上病變表現(xiàn)為低密度的充盈缺損(圖2)，經(jīng)介入治療證實(shí)8例患者均為膜性閉塞。然而，在T1WI、T2WI序列上不同時(shí)期的血栓則有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，本組病例其中2例在T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為稍高信號(hào)、6例在T1WI及T2WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)。在LAVA增強(qiáng)序列上，8例下腔靜脈血栓均未見強(qiáng)化，表現(xiàn)為低信號(hào)的充盈缺損。8例下腔靜脈血栓中有4例患者出現(xiàn)下腔靜脈瘤樣擴(kuò)張，表現(xiàn)為腎靜脈下方腔靜脈局限性囊袋狀或球狀擴(kuò)張，邊緣光滑，F(xiàn)IESTA序列可見其內(nèi)高信號(hào)血液充填，其中最大者約4 cm×5 cm(圖4)。

圖1 FIESTA矢狀位箭頭顯示下腔靜脈膜性狹窄，燕尾箭示下腔靜脈血栓呈低信號(hào) 圖2 DSA下腔靜脈造影，箭頭顯示下腔靜脈閉塞，燕尾箭示下腔靜脈血栓低密度充盈缺損 圖3 冠狀位FIESTA示下腔靜脈節(jié)段性完全閉塞，呈鼠尾樣改變 圖4 FIESTA 冠狀位示下腔靜脈瘤樣擴(kuò)張 圖5 冠狀位FIESTA示下腔靜脈節(jié)段性完全閉塞，呈鼠尾樣改變 圖6 DSA下腔靜脈通暢Fig.1 FIESTA sig arrow shows membranous stenosis inferior vena cava ,dovetail arrow shows low signal in inferior vena cava thrombus.Fig.2 DSA inferior vena vein angiography,the arrow shows inferior venacaval obstruction,the dovetail arrow shows low density filling defect in inferior vena cava thrombus.Fig.3 Coronary position FIESTA shows inferior vena cava segmental occlusion.Fig.4 FIESTA coronary position shows aneurysmal dilatation in inferior vena cava.Fig.5 Coronary position FIESTA shows inferior vena cava segmental occlusion.Fig.6 DSA shows that inferior vena cava is unblocked.

表1 MRI：DSA對(duì)下腔靜脈阻塞的評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.1 MRI：DSA The results of the inferior vena cava obstruction

3 討論

3.1 FIESTA序列成像的特點(diǎn)

MRI血管成像可分為非增強(qiáng)血管成像和增強(qiáng)血管成像兩大類。前者又分為亮血成像和黑血成像兩種，其中亮血成像技術(shù)因血管顯示清晰、可信度較高而被臨床廣泛采用。亮血技術(shù)主要有時(shí)間飛躍梯度回波(time-of-flight gradient recalled-echo，TOFGRE)、擾相梯度回波(spoiled gradient recalled，SPGR)、穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(steady state free precession sequences，SSFP)等成像序列。GE公司的balance-SSFP序列又名FIESTA，在該序列中組織信號(hào)的高低主要取決于T2/T1的比值，其比值越高，組織的信號(hào)越強(qiáng)。在1.5T磁場(chǎng)下，血液T1值為1000～1200 ms、T2值為250～300 ms，其T2/T1值約為0.25，而一般的軟組織T2/T1值為0.1左右，所以在FIESTA序列上血液呈高信號(hào)，而周圍的軟組織則呈等信號(hào)[1-3]。該序列采用很短的TR(通常小于5 ms)、很短的TE(一般為TR的一半)，其成像時(shí)間短、對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)干擾小。下腔靜脈內(nèi)的血液在FIESTA序列上表現(xiàn)為高信號(hào)，而下腔靜脈病變處往往為纖維結(jié)締組織呈低信號(hào)，這樣就很容易發(fā)現(xiàn)病變。綜上所述，F(xiàn)IESTA序列在診斷BCS中具有成像時(shí)間短、對(duì)比度好、信噪比高及無對(duì)比劑所致的腎功能損害等優(yōu)點(diǎn)。但是，F(xiàn)IESTA序列也存在以下缺點(diǎn)：(1)在該序列成像時(shí)，其層厚一般為4 mm，這使得三維重建在一定程度上受到限制；(2)由于亞急性血栓的T1值與血液T1值相近，所以該方法對(duì)亞急性血栓的檢出率將降低。為克服上述不足，筆者采用LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)[4-5]檢查，通過對(duì)肝臟經(jīng)行多期三維薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分別獲得動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期、肝靜脈期及延遲期等多期圖像，結(jié)合CPR、MPR及MIP等血管成像的后處理技術(shù)可以多角度、多體位觀察下腔靜脈病變，從而更加準(zhǔn)確地對(duì)BCS作出診斷。為能夠清晰地顯示下腔靜脈MRI技術(shù)人員必須熟悉下腔靜脈的解剖及走形，這樣才能在二維的斷面上清楚地顯示血管。下腔靜脈位于脊椎右前方，解剖位置恒定，但下腔靜脈膈段血管較迂曲，其在冠狀面上走形角度大約為140～155°，在矢狀面其角度約為130～140°，在相當(dāng)于第 8、9 胸椎稍上方水平匯入右心房[6]。 所以筆者采用4 mm層厚進(jìn)行掃描就可以清晰地顯示下腔靜脈的走行，了解下腔靜脈通暢情況。

3.2 FIESTA序列對(duì)下腔靜脈阻塞的診斷能力

本研究結(jié)果顯示，51例懷疑為BCS患者中，42例經(jīng)DSA確診為BCS，而MRI卻診斷了45例，誤診3例，靈敏度為97.61%(41/42)、準(zhǔn)確度為90.20%(46/51)，具有較高的診斷準(zhǔn)確性。筆者將MRI血管成像檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的DSA造影結(jié)果相比較后發(fā)現(xiàn)，3例均誤診為下腔靜脈節(jié)段性狹窄，分析后被誤診原因可能是：(1)筆者采用4 mm層厚進(jìn)行掃描，掃描方向順著下腔靜脈的走行，而受壓的下腔靜脈內(nèi)徑小于4 mm，這樣導(dǎo)致掃描漏診；(2)肝硬化患者由于大量的腹水造成較大的腹壓，部分腹水深入下腔靜脈周圍，導(dǎo)致下腔靜脈外壓性狹窄，其中兩例患者經(jīng)腹水引流后行超聲檢查下腔靜脈內(nèi)徑分別為0.8 cm、1.2 cm，如從另外一個(gè)角度考慮，這兩例患者雖有較重的肝硬化及大量腹水，但是仔細(xì)觀察其奇靜脈、副奇靜脈、椎后靜脈叢均無明顯擴(kuò)張，這與平時(shí)所見BCS下腔靜脈阻塞后的側(cè)枝循環(huán)表現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)，這一點(diǎn)也可以排除其為BCS。所以，懷疑BCS的患者，在診斷下腔靜脈阻塞時(shí)，DSA的敏感性和特異性仍然是最高的，對(duì)于下腔靜脈膜性閉塞，MRI可以取代DSA而達(dá)到確診的目的，而對(duì)于下腔靜脈節(jié)段性狹窄，則DSA下腔靜脈造影仍然是最好的診斷方法。

3.3 BCS下腔靜脈血栓的MRI診斷

BCS的病因不清，尤其是BCS下腔靜脈阻塞后合并血栓形成的機(jī)理更為復(fù)雜，可能有以下形成因素：下腔靜脈肝段膜性或節(jié)段性阻塞，導(dǎo)致下腔靜脈血流緩慢，形成渦流、逆流甚至血流停滯等血液流態(tài)改變，加之血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、血管內(nèi)膜損傷，肝功能損害所致血液的高凝、高粘滯狀態(tài)均易導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成。本組病例中8例BCS合并血栓的患者均經(jīng)過介入手術(shù)證實(shí)，且均為下腔靜脈膜性閉塞，其血栓新舊不一，筆者認(rèn)為，本組病人先有下腔靜脈膜性閉塞，后有血栓形成。DSA檢查在區(qū)分血栓的新舊方面存在不足，而MRI能夠較好的區(qū)分血栓的性質(zhì)，這將有利于下一步進(jìn)行介入治療。靜脈內(nèi)血栓可分為急性期、亞急性期、慢性期等3期。在常規(guī)的MRI檢查序列上，BCS合并下腔靜脈血栓的特點(diǎn)為急性期血栓T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)；亞急性期T1WI和T2WI均呈高信號(hào)；慢性血栓外周部分T1WI呈低信號(hào)和T2WI高信號(hào)，血栓中央?yún)^(qū)T1WI和T2WI均呈低信號(hào)[7-10]。本組下腔靜脈血栓多為慢性血栓，符合上述影像學(xué)表現(xiàn)。在FIESTA序列上，急性血栓和慢性血栓均表現(xiàn)為低信號(hào)的充盈缺損，但是亞急性血栓在FIESTA上呈高信號(hào)，這就會(huì)導(dǎo)致漏診發(fā)生。另外，在FIESTA序列上下腔靜脈內(nèi)存在著血液流動(dòng)偽影，其呈縱行小條狀略低信號(hào)，無確切的邊界，對(duì)于診斷經(jīng)驗(yàn)不足者，易誤診為血栓，但仔細(xì)分析，偽影信號(hào)較血栓信號(hào)稍高，位于血管中央?yún)^(qū)，與血管壁之間存在間隙，故可以鑒別。此時(shí)應(yīng)用LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)就顯得非常有必要，血栓不會(huì)被強(qiáng)化而表現(xiàn)為低信號(hào)。

本組4例下腔靜脈瘤均在MRI檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，本組病例梗阻部位遠(yuǎn)端的下腔靜脈壓力高于正常值，這就可能使本來發(fā)育較差或管壁薄弱處下腔靜脈膨出而造成下腔靜脈瘤樣擴(kuò)張。具體原因尚需收集更多的病例以便進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

FIESTA序列在顯示BCS的下腔靜脈中具有直觀、無需對(duì)比劑、準(zhǔn)確率較高的優(yōu)點(diǎn)，該序列可以作為診斷BCS下腔靜脈病變的有價(jià)值的序列，如果聯(lián)合LAVA序列可以提高M(jìn)RI對(duì)BCS下腔靜脈病變的診斷符合率。

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