趙 靜，陶興永，韓衛(wèi)星，鄭林林，曹 麗

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230022;2.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中心，安徽合肥 230032)

心率變異性(heart rate variability，HRV)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。HRV降低常常說(shuō)明自主神經(jīng)功能受損。原發(fā)性高血壓(EH)、2型糖尿病(T2DM)自神經(jīng)功能損害愈來(lái)愈受到重視，因其癥狀缺乏特異性，早期常無(wú)任何臨床表現(xiàn)。作為自主神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)定工具，自主神經(jīng)病變目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此明確其發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素以便更好的防治EH、T2DM自主神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展顯得尤為重要。本研究對(duì)EH、T2DM及患者進(jìn)行24 h HRV部分時(shí)域指標(biāo)進(jìn)行分析，研究其變化特點(diǎn)，為臨床EH、T2DM患者提供相關(guān)自主神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2010年10月—2013年12月在我院就診的原發(fā)性高血壓病例(EH組)63例，男性47例，女性16例，平均年齡(68.0±11.7)歲;均符合 2005年 WHO/ISH原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病(T2DM組)70例，其中男性50例，女性20例，平均年齡(69.3±11.4)歲;均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染、腫瘤、妊娠、外傷、結(jié)締組織病及前列腺增生等因素。健康組(N組)72例，其中男性51例，女性21例，平均年齡(65.9±10.4)歲。三組間年齡和性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上所有病例均排除Ⅱ°及Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ°竇房傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)的患者。

1.2 研究方法 所有受試者檢查前夜及當(dāng)日禁飲茶、咖啡及酒，禁止吸煙，禁用任何影響心率、血壓的藥物。采用動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件，檢測(cè)當(dāng)日早8～9點(diǎn)至次日8～9點(diǎn)24 h動(dòng)態(tài)心電圖，分析時(shí)域指標(biāo):(1)所有正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，并以≥100 ms為正常，50～99 ms之間的為中度減低，＜50 ms為明顯減低;(2)RMSSD:相鄰正常RR間期差值均方根;(3)PNN50:相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用(±s)表示，方差分析法用于多組間均數(shù)比較使用，組間兩兩比較采用LSD法。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用百分位數(shù)法表示，Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)法用于多組間比較。三組計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，率的多重比較采用P修正的方法。P＜0.05/3=0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組HRV時(shí)域指標(biāo)分析 三組間比較顯示:有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的是SDNN組間，而RMSSD和PNN50差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較SDNN顯示EH組(107.9±33.2)ms和 T2DM 組(110.2 ±37.7)ms均低于 N 組(122.3±31.9)ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)，而 T2DM 組和EH組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 不同組別HRV時(shí)域指標(biāo)的比較

2.2 各組SDNN異常率的比較 EH組SDNN中度減低24例，明顯減低2例;T2DM組SDNN中度減低27例，明顯減低3例;N組SDNN中度減低14例，明顯減低1例，三組間減低率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0167)。EH組和T2DM組減低率是N組的1倍，前兩者與N組比較顯示，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.016 7)，見(jiàn)表2。

表2 不同組別SDNN減低率的比較

3 討論

HRV分析是指通過(guò)測(cè)量連續(xù)竇性心率間期變化的變異數(shù)，從而反映心率的變化。體內(nèi)神經(jīng)、體液的調(diào)控心率瞬時(shí)波動(dòng)，適應(yīng)不同的生理及病理狀態(tài)所作出的反應(yīng)，因此HRV的檢測(cè)及分析是反映自主神經(jīng)活動(dòng)的一項(xiàng)有價(jià)值的指標(biāo)，借以了解體內(nèi)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)相互制約的關(guān)系，從而為臨床治療、疾病預(yù)后等提供重要信息。HRV分為時(shí)域分析法、頻域分析法和幾何圖解法。時(shí)域分析法主張使用動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行長(zhǎng)程檢測(cè)［1］。動(dòng)態(tài)心電圖中連續(xù)測(cè)量正常竇性心率間期之間的時(shí)間變異數(shù)可得 HRV［2］。HRV時(shí)域指標(biāo)中，SDNN總體反映的是心率變異性大小，是一個(gè)最直觀衡量整體心率變異性大小指標(biāo):即自主神經(jīng)對(duì)心律的總的調(diào)控。反映迷走神經(jīng)張力及其對(duì)心率的調(diào)控作用則是 RMSSD、PNN50 這兩個(gè)指標(biāo)［4］。

大量臨床研究顯示，自主神經(jīng)功能紊亂對(duì)于心臟和血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后等方面重要性有著難以估量的作用。高血壓患者交感神經(jīng)興奮及腎素—血管緊張素的激活［5］，反映HRV變化主要表現(xiàn)為SDNN下降。作為糖尿病的一個(gè)并發(fā)癥，自主神經(jīng)病變的特征是交感和副交感通路中的小神經(jīng)纖維的早發(fā)和廣泛的神經(jīng)元病變，臨床表現(xiàn)通常起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期患者多無(wú)明顯癥狀，但自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能已經(jīng)紊亂，迷走神經(jīng)功能降低，交感神經(jīng)活動(dòng)相對(duì)增強(qiáng)［6］。隨著病情的發(fā)展可表現(xiàn)為多種多樣的功能失常，糖尿病患者交感及迷走神經(jīng)均受損，導(dǎo)致HRV下降，且糖尿病患者心率變異性與糖尿病病程有明顯相關(guān)性，病程越長(zhǎng)，年齡越大，SDNN越小，越易發(fā)生猝死［7］。

本組研究所觀察的時(shí)域指標(biāo)中EH、T2DM組SDNN指標(biāo)均比對(duì)健康對(duì)照組明顯減低(P＜0.05)，提示 EH和T2DM患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)均有病變。SDNN反映的是總體HRV大小，反應(yīng)出自主神經(jīng)對(duì)心律的總的調(diào)控，是預(yù)測(cè)猝死的一項(xiàng)主要指標(biāo)［8］。性別、糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死等可能是預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，SDNN也可能作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。RMSSD和PNN50三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其原因可能交感神經(jīng)張力增高、迷走神經(jīng)張力減低與多種因素相關(guān)。如年齡:低齡老人(60～70歲)RMSSD和PNN50較中年組和高齡老年組均顯著降低［10］;60～70歲年齡段在我國(guó)相當(dāng)于國(guó)外所稱的“老年前期(early elderly)”，這部分人群RMSSD和PNN50降低的原因可能多已退休，其經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位發(fā)生顯著改變，各方面落差較大，心理應(yīng)激較多、情緒變化劇烈，刺激交感神經(jīng)活性從而抑制了迷走神經(jīng)的活動(dòng)［11］。飲食:餐后低血壓者存在自主神經(jīng)功能紊亂，其心臟植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能均有下降［12］。而本次實(shí)驗(yàn)觀察組、對(duì)照組病例年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均年齡60～70歲;可能造成RMSSD和PNN50降低在觀察組和對(duì)照組差異不明顯的原因。EH、T2DM組間各項(xiàng)HRV時(shí)域指標(biāo)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，反映出EH、T2DM患者均可有自主神經(jīng)的損傷，但兩者間尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

通過(guò)本次實(shí)驗(yàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)HRV分析是一種敏感的定量方法，能夠非侵入性檢測(cè)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，及時(shí)了解交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡性，能早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者的自主神經(jīng)功能損害情況。其使用方便，易于重復(fù)。HRV指標(biāo)降低是心臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］，而SDNN作為HRV時(shí)域指標(biāo)中最直觀的指標(biāo)，其敏感性是其它指標(biāo)不具有的。應(yīng)該是臨床醫(yī)生判定EH、T2DM是否有自主神經(jīng)功能病變的重要指標(biāo)。對(duì)于EH或T2DM患者應(yīng)該及早行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)EH或T2DM伴有心率變異性異常的患者，及早進(jìn)行干預(yù)或積極的治療，從而降低或延緩自主神經(jīng)病變的發(fā)生或進(jìn)展［14］。而HRV時(shí)指標(biāo)中的RMSSD和PNN50二個(gè)指標(biāo)，所受影響因素較多:如年齡、病程、情緒、日?；顒?dòng)、體溫、藥物等，都會(huì)影響其檢測(cè)結(jié)果。今后研究中能否發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等疾病的年齡、病程等因素和心率變異性的相關(guān)性是一個(gè)值得探討的課題。

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