楊靜謨，徐維平，周芮伊，商玉萍

(1.安徽省腫瘤醫(yī)院，安徽合肥 230031;2.安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001;3.安徽中醫(yī)藥大學，安徽合肥 230012)

手術部位感染(SSI)是最常見的手術后并發(fā)癥，相關數(shù)據(jù)表明SSI約占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%［1］，而術前預防性使用抗菌藥物可使術后切口感染率顯著降低［2］。因此，圍手術期預防性使用抗菌藥物對預防患者術后感染，降低患者醫(yī)療費用等具有重要意義，然而抗菌藥物在圍手術期的不合理應用，可導致二重感染，并可誘發(fā)細菌耐藥［3－4］?？咕幬镌趪中g期的不合理應用，甚至濫用現(xiàn)象日趨嚴重，主要表現(xiàn)在手術預防給藥時機不合理，預防使用抗菌藥檔次過高，藥物選擇錯誤，預防使用時間過長等，這些不合理現(xiàn)象可引起患者體內(nèi)菌群失調(diào)，并導致細菌耐藥性增強，加大患者院內(nèi)感染風險，延遲手術患者住院時間等危害［5－6］。為了解本院清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物情況，本文根據(jù)現(xiàn)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及衛(wèi)生部《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》等文件要求，對本院2014年7—12月外科系統(tǒng)I 類切口清潔手術圍手術期預防抗菌用藥的情況進行相關數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計、分析，以期為進一步促進我院臨床清潔手術的合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在我院I類切口清潔手術出院病歷中剔除手術前存在感染病歷后，隨機從2014年7—12月等距抽取有效病歷共計300份，其中年齡分布范圍4～89歲，平均年齡為(45.82±16.04)歲，住院天數(shù) 2～29 d，平均天數(shù)為(11.16 ±5.26)d。

1.2 調(diào)查表設計與填寫 設計清潔手術病例預防使用抗菌藥物情況抽查表，并記錄以下主要內(nèi)容，包括:(1)基本信息:住院號、患者年齡、住院天數(shù)、手術名稱、手術時長等;(2)用藥情況:藥品名稱、劑型、給藥途徑、使用療程、手術時間、麻醉時間及聯(lián)合用藥、更換抗菌藥物情況等結果，在復核無誤后，錄入電子文檔以便進一步歸納分析評價。

1.3 評價標準 依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《常見手術預防用抗菌藥物表》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》和《抗菌藥物防治外科感染指導意見》并結合醫(yī)院臨床實際情況制定清潔手術抗菌藥物預防性評價標準，見表1。參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)提供的世界衛(wèi)生組織(WHO)抗菌藥限定日劑量(DDD值)，并以WHO推薦的DDD值分析方法進行分析。以藥物利用指數(shù)(DUI)來判斷用藥合理性，DUI≤1 為合理［7］。

1.4 統(tǒng)計學指標及計算方法 研究數(shù)據(jù)均為計量資料，文中對抗菌藥物使用率、DDD值、DUI值、抗菌藥物聯(lián)用比率、抗菌藥物應用時機等指標加以比較，其中用藥頻度(DDDs)=藥物的總用量/該藥的 DDD值，DUI=DDDs/實際用藥時間。

表1 圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準

2 結果

2.1 清潔手術病歷一般情況 抽取的300份有效病歷中，其中年齡分布范圍4～89歲，平均年齡為(45.82±16.04)歲，住院天數(shù)2 ～29 d，總平均住院天數(shù)為(11.16 ±5.26)d，總平均手術時長(83.14±44.39)min，預防使用抗生素藥物共計48例，抗菌藥物清潔手術預防使用率為16.00%，結果詳見表2。

表2 手術一般情況及抗菌藥物使用率

2.2 清潔手術抗菌藥使用情況 在48例應用抗菌藥物病歷中，主要涉及4類8種藥物，其中抗菌藥物單用44例次，占91.67%;二聯(lián)用藥4例次，占8.33%，無三聯(lián)用藥?？咕幬锸褂妙l次及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計結果詳見表3，抗菌藥物聯(lián)用情況詳見表4。

表3 抗菌藥物使用頻次及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計

表4 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計

2.3 圍手術期用藥時機及療程 根據(jù)所抽取清潔手術中所記錄的手術時間、抗菌藥物醫(yī)囑時間及實際使用時間記錄，將將用藥實際分為術前、術后用藥。在所涉及的48例應用抗菌藥物病歷中，術前用藥共計43例，占89.58%;術后＞2 d用藥共計14例，占29.17%。結果詳見表5。

表5 48例圍手術期抗菌藥物應用時機及術后時間

2.4 不合理預防用藥情況 根據(jù)評判標準對300份有效病歷中48例預防使用藥物情況進行合理性評價，結果顯示，我院抗菌藥物聯(lián)合用藥指征、用藥適應證、給藥時機、預防給藥品種的選擇和預防用藥時間的不合理率分別為:4.17%、10.42%、14.58%、18.75%和 27.08%，結果詳見表 6。

表6 清潔手術圍手術期抗菌藥物不合理情況統(tǒng)計表

3 分析與討論

抗菌藥物的不合理現(xiàn)象在我國普遍存在，與世界上其他國家相比，我國的抗菌藥物消耗量高，病原菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴重［8－9］。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》和《細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)》數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機構普遍存在抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象，集中表現(xiàn)在圍手術期預防用抗菌藥物方面，如抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時機不當，療程過長以及不合理聯(lián)合用藥等。我院I類切口清潔手術圍手術期預防用抗菌藥物基本符合國家要求，這可能與我院制定的3種I類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則及采取的綜合干預管理措施有關［10］。

3.1 抗菌藥物使用率 圍手術期合理的使用抗菌藥物是預防和降低術后切口感染的有效方法之一，但是對于清潔手術而言，嚴格的無菌操作和術者手術技巧更為重要［11］。本次調(diào)查的300份出院病歷中，我院清潔手術抗菌藥物使用率為16.0%，其中單用抗生素比例約為91.67%，二聯(lián)用藥占8.33%，基本符合本院內(nèi)相關文件的要求。

3.2 抗菌藥物的DUI 絕大多數(shù)抗菌藥物的DUI≤1，表明用藥基本合理，而頭孢呋辛、氟氯西林和去甲萬古霉素的＞1，說明用藥不合理。DUI＞1說明用藥劑量超過了推薦的限定日劑量，該指標只能在用藥劑量有一定的提示，而不能完全反映藥物的選擇是否合理。同時，細菌耐藥也對藥物劑量的增加有很大的影響。

3.3 給藥時機與療程 圍手術期預防性使用抗菌藥物的給藥時機極為關鍵。術前0.5～2 h給藥更符合藥代動力學特征［12］，切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當?shù)陀谟行舛葧r難以達到預防感染的目的，且易造成細菌耐藥［13］。本次調(diào)查中，48例圍手術期抗菌藥物預防使用的病例中，有41例預防給藥時機合理，占85.42%。本次調(diào)查中，29.1%患者術后24 h內(nèi)未停藥，抗菌藥物預防使用時間過長不僅會增加患者的經(jīng)濟負擔，并且易導致細菌耐藥。因此，圍手術期預防性使用抗菌藥物給藥時機和療程尚需加強監(jiān)管。

3.4 藥物的選擇 按照圍手術期用藥基本原則，應根據(jù)手術后感染病原菌的可能性來選擇抗菌藥物。對于清潔手術而言，首選一代、二代頭孢菌素，并避免使用超廣譜抗菌藥物。本次用藥品種統(tǒng)計結果顯示，我院大部分手術選擇藥物品種是合理的。

4 結論

本院大部分清潔手術能規(guī)范使用抗菌藥物預防手術部位感染，預防性使用抗菌藥物在用藥適應證、聯(lián)合用藥指征和給藥時機控制較好。在預防給藥品種的選擇和預防用藥時間的控制方面稍弱。對此，醫(yī)院應進一步加強對清潔手術圍手術期抗菌藥物的使用管理，規(guī)范臨床用藥行為，使抗菌藥物的應用更加安全，有效，合理。

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