曾周景葉建華 譚通 劉濤

（中國(guó)人民解放軍第196醫(yī)院骨科廣州軍區(qū)創(chuàng)傷骨科中心，廣東湛江524039）

保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板在股骨干非峽部段骨不連中的應(yīng)用

曾周景*葉建華 譚通 劉濤

（中國(guó)人民解放軍第196醫(yī)院骨科廣州軍區(qū)創(chuàng)傷骨科中心，廣東湛江524039）

背景：股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不連的治療首選更換髓內(nèi)釘，但不適用于股骨干非峽部骨折等髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者。

目的：比較更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板在股骨干非峽部段骨不連中的應(yīng)用效果。

方法：選取2008年2月至2013年10月收治的50例股骨干非峽部段骨不連患者，按治療方法分為更換髓內(nèi)釘組和保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組，每組各25例。更換髓內(nèi)釘組中男15例，女10例；年齡為19～60歲，平均（38.8±10.2）歲。保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組中男14例，女11例；年齡為22～65歲，平均（40.5±10.4）歲。對(duì)兩組的平均出血量、輸懸浮紅細(xì)胞量、引流量、內(nèi)固定時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用進(jìn)行比較分析。術(shù)后定期隨訪(fǎng)，依據(jù)Tohner-W rnch標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定。

結(jié)果：全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12～18個(gè)月，平均（14.2±2.5）個(gè)月。更換髓內(nèi)釘組的平均出血量、輸懸浮紅細(xì)胞量、內(nèi)固定時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯高于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組（P＜0.05）。更換髓內(nèi)釘組患者的優(yōu)良率52%（13/25）明顯低于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組的96%（24/25）（P＜0.05）。

結(jié)論：保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板在股骨干非峽部段骨不連中較更換髓內(nèi)釘更能顯著減少患者的出血量和輸懸浮紅細(xì)胞量，極大縮短內(nèi)固定時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，并顯著提升患者治療的優(yōu)良率，應(yīng)用效果較好，值得臨床推廣。

內(nèi)固定器；股骨骨折；骨折，不愈合

目前，股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不連的治療中首選方法是更換髓內(nèi)釘，但是在股骨干非峽部骨折等髓內(nèi)釘固定后骨不連患者的治療中不太適用。相關(guān)學(xué)者稱(chēng)，股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不連患者的治療中運(yùn)用保留原髓內(nèi)釘、附加側(cè)板及聯(lián)合植骨方法具有良好的臨床效果[1]。本研究對(duì)2008年2月至2013年10月收治的50例股骨干非峽部段骨不連患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，比較更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板在股骨干非峽部段骨不連中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年2月至2013年10月收治的50例股骨干非峽部段骨不連患者，所有患者均符合骨不連的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外原始骨折為病理性骨折、感染性骨不連、近期使用免疫抑制劑、有嚴(yán)重心腦血管疾病等全身性疾病的患者。依據(jù)治療方法分為更換髓內(nèi)釘組和保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組，每組各25例。更換髓內(nèi)釘組中男15例，女10例；年齡為19～60歲，平均（38.8±10.2）歲；距離末次手術(shù)時(shí)間為1～2 h，平均（1.4± 0.1）h；髓內(nèi)釘直徑為9～13 cm，平均（11.2±2.4）cm。保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組中男14例，女11例；年齡為22～65歲，平均（40.5±10.4）歲；距離末次手術(shù)時(shí)間為1～3 h，平均（1.6±0.2）h；髓內(nèi)釘直徑為9～13 cm，平均（11.2± 2.0）cm。上述以及傷側(cè)、損傷原因、骨折類(lèi)型等兩組患者的基線(xiàn)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法

更換髓內(nèi)釘組：行椎管內(nèi)麻醉，患者取健側(cè)臥位，對(duì)患肢進(jìn)行充分內(nèi)收。從原切口將髓內(nèi)釘取出，將橄欖頭導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓時(shí)從9mm軟擴(kuò)開(kāi)始，遞增程度為5mm，對(duì)髓腔進(jìn)行充分?jǐn)U髓至12～14mm。“C”型臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下對(duì)骨不連區(qū)域進(jìn)行定位，充分?jǐn)U髓，對(duì)封閉髓腔內(nèi)的硬化骨及在骨折間隙填充的纖維軟骨進(jìn)行緩慢破壞，直到看到骨組織存在于擴(kuò)髓鉸刀凹槽內(nèi)。對(duì)探入髓腔導(dǎo)針的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，置入比原主釘直徑大1.0～2.0mm的髓內(nèi)釘，先對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行靜力鎖定，對(duì)近端到導(dǎo)向器進(jìn)行回敲，骨折端適當(dāng)加壓，將骨折間隙縮小，然后再對(duì)近端進(jìn)行鎖定。在對(duì)順行髓內(nèi)釘進(jìn)行更換時(shí)，其近端應(yīng)與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)齊平，遠(yuǎn)端位于股骨遠(yuǎn)端和髕骨上極骺板線(xiàn)之間；在對(duì)逆行髓內(nèi)釘進(jìn)行更換時(shí)，小轉(zhuǎn)子上緣到股骨髁間切跡近側(cè)1 cm之間的距離就是其長(zhǎng)度。如果患者為萎縮性骨不連、Winquist-Hansen分級(jí)為Ⅳ級(jí)等，則應(yīng)該同時(shí)給予患者自體髂骨植骨術(shù)[2]。

保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組：行椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，沿著股骨外側(cè)切口進(jìn)入，中心為骨折斷端，將骨折斷端部位骨膜及肌肉的剝離減少至最低限度，以避免對(duì)骨折斷端周?chē)\(yùn)造成過(guò)多破壞，將未愈合的骨折端暴露出來(lái)，屈膝旋轉(zhuǎn)肢體，可見(jiàn)異常旋轉(zhuǎn)活動(dòng)出現(xiàn)在骨折端。用刮匙對(duì)斷端內(nèi)軟組織進(jìn)行徹底地清理，用咬骨鉗將斷端周?chē)不琴|(zhì)咬除。選取長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)膭?dòng)力和鎖定加壓接骨板，將其在股骨干外側(cè)或前外側(cè)再次鎖定，用3.0～3.5mm克氏針鉆孔后，將3～4枚螺釘分別擰入遠(yuǎn)端和近端，用單或雙皮質(zhì)鎖定軸心位固定鎖定孔；用普通螺釘雙層皮質(zhì)固定加壓孔，可以在一定范圍內(nèi)對(duì)螺釘?shù)慕嵌冗M(jìn)行有效地調(diào)整，以有效避免對(duì)髓內(nèi)釘?shù)淖钃酰M可能緊貼主釘，以促進(jìn)有效長(zhǎng)度及把持力的增加[3]。

1.3 術(shù)后處理

兩組股骨干非峽部段骨不連患者在接受更換髓內(nèi)釘和保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板治療后，還需要培訓(xùn)并督促患者進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行足趾屈伸訓(xùn)練；術(shù)后2 d拔除引流管，開(kāi)始等長(zhǎng)收縮股四頭肌和小腿肌群等鍛煉，CPM機(jī)對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，以有效預(yù)防伸膝裝置粘連。術(shù)后活動(dòng)水平逐漸恢復(fù)的同時(shí)讓患者進(jìn)行保護(hù)性負(fù)重運(yùn)動(dòng)，以有效預(yù)防內(nèi)固定斷裂；術(shù)后8周進(jìn)行患肢負(fù)重10～15 kg扶拐行走。X線(xiàn)片示連續(xù)性骨痂較為明顯時(shí)開(kāi)始進(jìn)行完全負(fù)重行走[4]。

1.4 隨訪(fǎng)計(jì)劃及療效評(píng)定

術(shù)后3、6、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)進(jìn)行X線(xiàn)片檢查，以觀察骨痂生長(zhǎng)情況，并依據(jù)Tohner-W rnch標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定[5]：如果患者完全負(fù)重后局部及骨折間隙均無(wú)疼痛感或壓痛感，影像學(xué)檢查示連續(xù)性骨痂存在于股骨正側(cè)位3側(cè)及以上皮質(zhì)上，內(nèi)固定均有效等，則評(píng)定為骨折愈合；如果患者局部無(wú)壓痛感，且活動(dòng)正常，骨痂有機(jī)融合了皮質(zhì)骨，骨折線(xiàn)消失，能夠正常負(fù)重活動(dòng)，則評(píng)定為優(yōu)；如果患者局部無(wú)壓痛感，且活動(dòng)正常，骨痂從骨折斷端跨越，具有模糊的骨折線(xiàn)，能夠部分負(fù)重活動(dòng)，則評(píng)定為良；如果患者局部有輕度壓痛，且活動(dòng)不反常，少量骨痂從骨折斷端跨越，具有清晰的骨折線(xiàn)，無(wú)法負(fù)重活動(dòng)，則評(píng)定為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述定量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；用率描述定性資料，采用χ2或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12～18個(gè)月，平均（14.2±2.5）個(gè)月。

2.1 各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)

更換髓內(nèi)釘組的平均出血量、輸懸浮紅細(xì)胞量、內(nèi)固定時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯高于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組（P＜0.05，表2）。更換髓內(nèi)釘組的平均引流量低于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組，更換髓內(nèi)釘組的平均住院時(shí)間長(zhǎng)于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

2.2 臨床療效

更換髓內(nèi)釘組患者的優(yōu)良率52%（13/25）明顯低于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組的96%（24/25）（P＜0.05，表3）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)在臨床得到了廣泛的推廣，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，很多學(xué)者報(bào)道了股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連的現(xiàn)象，國(guó)外相關(guān)學(xué)者報(bào)道其不愈合率達(dá)到6.3%～12.5%[6]。目前，股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不連的治療有很多方法，其中首選方法是更換髓內(nèi)釘，可達(dá)到72%～100%的愈合率[7]。但對(duì)于股骨干非峽部骨折等髓內(nèi)釘固定后骨不連患者，更換髓內(nèi)釘并不能取得令人滿(mǎn)意的臨床療效。國(guó)外學(xué)者于1997年對(duì)股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后非感染性骨不連患者的治療中運(yùn)用保留原髓內(nèi)釘、附加側(cè)板及聯(lián)合植骨方法進(jìn)行了首次報(bào)道，其愈合率可達(dá)100%[8]。如果依據(jù)骨不連部位、骨缺損程度等因素選取合適的手術(shù)方法，從而取得良好的臨床療效，為減輕患者病痛、促進(jìn)患者早日康復(fù)服務(wù)已經(jīng)得到臨床上越來(lái)越廣泛的關(guān)注和重視[9-11]。本研究結(jié)果表明，更換髓內(nèi)釘組的平均出血量、輸懸浮紅細(xì)胞量、內(nèi)固定時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯高于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組（P＜0.05，表2），但兩組患者的引流量、住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。更換髓內(nèi)釘組中優(yōu)8例，良5例，差12例，優(yōu)良率為52%（13/25）；保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組中優(yōu)15例，良9例，差1例，優(yōu)良率為96%（24/25）。更換髓內(nèi)釘組的優(yōu)良率明顯低于保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板組（P＜0.05，表3）。上述結(jié)果充分說(shuō)明保留髓內(nèi)釘附加側(cè)板在股骨干非峽部段骨不連中較更換髓內(nèi)釘更能顯著減少患者的出血量和輸懸浮紅細(xì)胞量，極大縮短內(nèi)固定時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，并顯著提升患者治療的優(yōu)良率，應(yīng)用效果較好。此外，保留髓內(nèi)釘不會(huì)增加固定側(cè)板的手術(shù)難度，比更換髓內(nèi)釘具有無(wú)比的優(yōu)越性，值得臨床推廣。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料

表2 兩組患者的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)比較（x x±s s,,n=n=2525）

表3 兩組患者的臨床療效比較（n n==2525）

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2095-9958（2015）06-0 260-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-015

*通信作者：曾周景，E-mail:3262407372@163.com