陳峰孔祥峰 楊波*錢(qián)軍張保中翁習(xí)生邱貴興

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科研究所，北京100144）

應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的療效評(píng)價(jià)

陳峰1孔祥峰2△楊波1*錢(qián)軍1張保中1翁習(xí)生1邱貴興1

（1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科研究所，北京100144）

背景：臨床上痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者并不少見(jiàn)，僅靠?jī)?nèi)科治療效果可能欠佳。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域日益廣泛，但其在痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎治療中的療效有待評(píng)估。

目的：評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效及優(yōu)勢(shì)。

方法：回顧性統(tǒng)計(jì)2000年1月至2012年12月北京協(xié)和醫(yī)院確診為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎并接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月的血尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平，并進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

結(jié)果：19例（26膝）納入本研究。所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢及病理明確痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的診斷。與術(shù)前相比，術(shù)后1周的VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分顯著改善（P＜0.01）。所有病例無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月，血尿酸水平、炎性指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等）均顯著下降，且VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分仍保持顯著好轉(zhuǎn)。僅2例因飲食控制欠佳暫時(shí)復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后緩解。

結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡在緩解痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面短期療效良好，可以輔助痛風(fēng)的綜合治療。

痛風(fēng)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡

Background:ound:Patients w ith gouty arthritis are common in practice and may be not controlled well only with drugs.Arthroscopic treatmentmay behelpful in those cases,while theeffectivenessshould beevaluated.

Objective:tive:To evaluate the effectivenessof the arthroscopic treatmentin gouty arthritis.

Methods:hods:The gouty arthritis patientswho underwentarthroscopic surgery in Peking Union Medical College Hospital from January 2000 to December 2012were retrospectively reviewed.Blood uric acid level,erythrocyte sedimentation rate(ESR), C reactive protein(CRP)were collected at the time of pre-operation,1 w eek and 6months of post-operation.The visualanalogue scale(VAS)and Lysholm's function scoringwerealso evaluated.

Results:ults:A total of 19 patients(26 knees)were confirmed with the diagnosis of gouty arthritis under arthroscopy.Statistic analysis showed that the VASand Lysholm function scoreswere significantbetter at1 week after the operation than those of pre-operation(P＜0.01).No complication occurred.A fter6months follow-up,the levelof blood uric acid and inflammatory factors(ESR and CRP)were significantly decreased,and the VASand Lysholm scores remained improved aswell.Only 2 caseshad recurrentsymptom due to poor dietcontroland relieved by drugs.

Conclusions:ions:Knee arthroscopic debridment can help to relieve the pain in gouty arthritis patients.Ithas short-term effectivenessaswell.

痛風(fēng)是一種高嘌呤代謝性疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率正逐年增加[1-3]。四肢關(guān)節(jié)，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，而膝關(guān)節(jié)受累也并不罕見(jiàn)，但由于患者癥狀不典型，常與其他疾病如骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相互混淆，容易漏診、誤診[4,5]。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)于各個(gè)年齡段的患者，而且隨著高尿酸血癥和痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)病變程度可能會(huì)逐漸加重，對(duì)患者

的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量造成顯著影響，嚴(yán)重者可致殘[6]。以往此類(lèi)病患首選保守治療[7,8]，臨床發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)明顯受累者，單純的內(nèi)科治療效果并不理想，且患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量均有待提高。隨著膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用，甚至對(duì)于第一跖趾關(guān)節(jié)這樣的小關(guān)節(jié)也已開(kāi)始開(kāi)展相關(guān)治療[9]，痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的診斷率及治療效果不斷提高，但對(duì)于其有效性和安全性的評(píng)價(jià)尚待確定。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性統(tǒng)計(jì)2000年1月至2012年12月北京協(xié)和醫(yī)院確診膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者24例，其中有完整病歷資料并獲得隨訪者19例。男14例，女5例；年齡24～77歲，平均49.6歲，共26膝（單側(cè)12例，雙側(cè)7例）。膝關(guān)節(jié)病程10 d至4年，平均47.8個(gè)月。癥狀包括疼痛（19例），腫脹（15例），活動(dòng)受限（19例），皮溫升高或局部發(fā)紅（3例），合并其他關(guān)節(jié)受累（8例），反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作病史者（12例），平素?zé)o癥狀僅因外傷就診（7例）。術(shù)前采取正規(guī)保守治療者11例。以上患者均經(jīng)內(nèi)科評(píng)估、術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢及病理檢查最終明確診斷為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎。

1.2 術(shù)中處理

全身麻醉成功后，患者仰臥位，驅(qū)血后上氣囊止血帶（壓力維持在250～280mmHg）。取常規(guī)膝前內(nèi)外側(cè)入口，必要時(shí)加做后內(nèi)及后外側(cè)入口。抽取關(guān)節(jié)液行實(shí)驗(yàn)室檢查。探查關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶及半月板表面，如若有結(jié)晶狀物沉積，則取部分晶狀體送病理及組織學(xué)檢查，其余予盡量清理，檢查前后交叉韌帶和半月板有無(wú)撕裂，可同時(shí)處理。當(dāng)交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)髕骨支持帶被嚴(yán)重侵蝕時(shí)，要注意保留這些結(jié)構(gòu)。探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否存在游離體或痛風(fēng)石，予以清理。若軟骨面大量痛風(fēng)結(jié)晶沉積，需小心刮除，盡量避免損傷軟骨。術(shù)畢以大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)，1%羅哌卡因10m l行傷口周?chē)瓣P(guān)節(jié)內(nèi)注射，適當(dāng)加壓包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理

①患肢適當(dāng)加壓，加強(qiáng)傷口護(hù)理；②患肢抬高，術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行踝泵鍛煉；次日開(kāi)始進(jìn)行肌力及活動(dòng)度鍛煉等，以促進(jìn)消腫、降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后控制飲食，正規(guī)降尿酸治療，并規(guī)律內(nèi)科隨診。

1.4 隨訪與評(píng)估

術(shù)后定期復(fù)查，評(píng)估關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前、術(shù)后1周及6個(gè)月隨訪時(shí)血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分等指標(biāo)變化，圍手術(shù)期并發(fā)癥以及痛風(fēng)復(fù)發(fā)情況。應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)前血尿酸水平為282～779μmol/L，平均523.44μmol/L；ESR為2～73 mm/h，平均33 mm/h；CRP為0.5～60.1mg/L，平均18.9mg/L。術(shù)前VAS評(píng)分均值為（5.4±1.3）分，Lysholm評(píng)分為（70.1±6.5）分，大多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）不同程度受限，1例男性患者的左側(cè)單膝伸-屈ROM僅30°～90°。關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、水腫，滑膜、關(guān)節(jié)軟骨及半月板和交叉韌帶表面附著散在至彌漫的白色結(jié)晶（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)

表1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前、術(shù)后11周及66個(gè)月隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)

術(shù)中均進(jìn)行滑膜切除，關(guān)節(jié)內(nèi)清理，軟骨表面結(jié)晶小心刮除避免損傷，大量生理鹽水沖洗。術(shù)后病理及偏光鏡檢證實(shí)均為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后所有患者均順利恢復(fù)，無(wú)明顯切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，無(wú)下肢靜脈血栓形成。術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯改善。術(shù)后1周、6個(gè)月隨訪結(jié)果見(jiàn)表1，雖然血尿酸水平及炎性指標(biāo)（ESR、CRP）在術(shù)后1周時(shí)尚未明顯下降，但VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪6個(gè)月時(shí)，血尿酸水平、炎性指標(biāo)均有顯著下降，且VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分仍保持顯著好轉(zhuǎn)。隨訪中僅2例患者因飲食控制欠佳癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后緩解。

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織等，可能出現(xiàn)急性紅、腫、熱、痛，逐漸產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙，同時(shí)可以合并腎炎、泌尿系結(jié)石和心血管疾病。痛風(fēng)關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)位于第一跖趾關(guān)節(jié)，呂厚山等[10]在文獻(xiàn)中描述，60%～70%的患者首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，主要為小關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、血尿酸增高。其他大關(guān)節(jié)如肘、膝關(guān)節(jié)亦可受累。

3.1 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的診斷

痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的主要病理生理變化是由于大量的尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨表面，引起關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)久后引起滑膜增生肥厚、軟骨消失、骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至纖維強(qiáng)直致殘。當(dāng)然并不是所有的痛風(fēng)都可以經(jīng)典型癥狀診斷出來(lái)，也不是所有的痛風(fēng)都會(huì)出現(xiàn)高尿酸血癥。本組19例患者中4例術(shù)前尿酸水平在正常范圍上限，但亦有明顯的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)表現(xiàn)。當(dāng)臨床表現(xiàn)為血尿酸值不高或未發(fā)生第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，而是以踝、膝等大關(guān)節(jié)首發(fā)時(shí)，很難準(zhǔn)確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。本組中7例患者平時(shí)并無(wú)癥狀或未診斷出高尿酸血癥，僅因關(guān)節(jié)外傷后疼痛入院，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)才明確為痛風(fēng)，故痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎由于可能無(wú)明顯癥狀而具有一定的隱匿性，而該現(xiàn)象亦曾有學(xué)者報(bào)道過(guò)[11]。同時(shí)可以看到，關(guān)節(jié)鏡檢對(duì)于此類(lèi)患者有著非常重要的診斷價(jià)值，當(dāng)看到典型關(guān)節(jié)內(nèi)沉積大量白色結(jié)晶時(shí)，可以取病理及鏡檢，同時(shí)可以排除如結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等疾病[12]，對(duì)假性痛風(fēng)也有鑒別意義。

3.2 痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎具有較多優(yōu)勢(shì)：①提供良好視野，鏡下直接觀察痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽于關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)處的白色結(jié)晶沉積，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)受累情況；②使用刨削刀、射頻汽化等多種工具可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽受累結(jié)構(gòu)進(jìn)行清理，有效去除尿酸鹽沉積，緩解局部癥狀；③同時(shí)處理并存的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，對(duì)骨與軟骨存在的損傷進(jìn)行最大程度地修整或者清理，行病變滑膜的切除等；④術(shù)中沖洗更充分；⑤手術(shù)時(shí)程短，局部切口小，手術(shù)總體創(chuàng)傷小，麻醉時(shí)間短，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率小，感染可能性極低（本組中26膝無(wú)一例出現(xiàn)感染，平均住院日僅6天；⑥術(shù)后恢復(fù)速度快，患者局部癥狀及生存質(zhì)量得到有效改善及提高。結(jié)果顯示，患者術(shù)后即刻及6個(gè)月的主觀感受及功能評(píng)價(jià)均滿(mǎn)意。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的主要適應(yīng)證是膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限等癥狀明顯，正規(guī)保守治療（包括藥物及功能鍛煉等）3個(gè)月以上無(wú)效的患者。

3.3 術(shù)后康復(fù)治療

術(shù)后即可開(kāi)始非負(fù)重的踝泵鍛煉。次日可以少量負(fù)重，進(jìn)行非負(fù)重的股四頭肌肌力及活動(dòng)度鍛煉?；顒?dòng)度的鍛煉以循序漸進(jìn)為原則，尤其是術(shù)前即有屈曲畸形的患者，更應(yīng)該加強(qiáng)伸直功能鍛煉，以使其恢復(fù)正常的全范圍活動(dòng)，糾正不良步態(tài)。

3.4 術(shù)后內(nèi)科治療

諸多學(xué)者[13-16]認(rèn)為無(wú)論是急性期、慢性持續(xù)期或者晚期痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查，清除炎性滑膜、刮除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶以及痛風(fēng)石，可以減輕尿酸鹽結(jié)晶物對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的破壞、很快緩解疼痛癥狀、明顯減緩病程的發(fā)展、獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果。但需要認(rèn)識(shí)到，對(duì)于高尿酸血癥這種代謝性疾病來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅僅是一種局部治療方法，并不能徹底改善嘌呤代謝的異常以及根治痛風(fēng)，故不能代替或忽略飲食和藥物治療[17,18]，本組患者術(shù)后均進(jìn)行了正規(guī)的飲食及內(nèi)科藥物治療，因此其良好的臨床療效一部分要?dú)w功于這些方面。

3..5 本研究的不足之處

①一部分外地患者，隨訪丟失，未列入研究，故本研究的病例數(shù)有限。②患者術(shù)后癥狀明顯緩解后，進(jìn)一步隨訪的依從性下降，故隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期臨床效果尚未可知，需要進(jìn)一步增大樣本量和長(zhǎng)期隨訪，以期獲得更有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。

總之，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有助于提高痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)的診斷率并有著良好的治療效果，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療在該類(lèi)疾病治療中的優(yōu)勢(shì)。

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Evaluation on theeffectivenessof arthroscopic surgery in kneegouty arthritis

CHEN Feng1,KONG Xiangfeng2△,YANG Bo1*,QIAN Jun1,ZHANG Baozhong1, WENG Xisheng1,QIU Guixing1
(1.Departmentof Orthopaedics,Peking Union MedicalCollege Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730; 2.Plastic Surgery Institute,CAMS&PUMC,Beijing 100144,China)

ords:Gout;Gouty arthritis;Arthroscopy

2095-9958（2015）04-0 116-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-005

△共同第一作者

*通信作者：楊波，E-mail：ybsurg@sina.com