吳 文，范魯雁

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽合肥 230061)

為提高城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生人員專業(yè)知識技術(shù)水平和整體素質(zhì)，按照“中央財(cái)政支持中西部地區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)能力建設(shè)培訓(xùn)項(xiàng)目”要求［1］，合肥市衛(wèi)生局制定了《合肥市2013—2014年度社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)能力建設(shè)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案》(合衛(wèi)婦社［2014］7號)，遴選合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部承擔(dān)合肥市社區(qū)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱學(xué)員)理論培訓(xùn)授課和實(shí)踐培訓(xùn)任務(wù)，根據(jù)要求，我院積極做好相關(guān)培訓(xùn)工作，并就培訓(xùn)方式等進(jìn)行了有益探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 參加培訓(xùn)的學(xué)員情況

1.1 基本情況 參加實(shí)踐培訓(xùn)的學(xué)員共65例，從年齡結(jié)構(gòu)上看趨于合理［2］，小于30歲的17例、30～40歲的32例、40～50歲的12例，大于50歲的4例;從專業(yè)結(jié)構(gòu)來看，學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)的60例，護(hù)理2例、醫(yī)療2例，其他1例。

1.2 學(xué)歷和職稱情況 65例學(xué)員有中專學(xué)歷21例、大專學(xué)歷26例、本科學(xué)歷16例、研究生學(xué)歷2例;職稱以初(47例其中1例護(hù)師取得藥師職稱)、中級(14例)為主，非藥學(xué)專業(yè)職稱4例，沒有高級職稱。

1.3 日常工作情況 日常工作主要是藥品調(diào)劑，制定購藥計(jì)劃、網(wǎng)上集中采購藥品、藥品字典維護(hù)等藥品管理工作，兼顧公共衛(wèi)生檔案、慢性病管理，有時(shí)還兼做掛號、收費(fèi)、上門幫助社區(qū)老年人體檢等社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的其他工作?；緵]有開展藥物咨詢、用藥教育以及ADR/ADE收集上報(bào)、處方點(diǎn)評等工作。至今未參加過系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)崗位技能培訓(xùn)和繼續(xù)學(xué)習(xí)［3］。

2 崗位技能培訓(xùn)的內(nèi)容

第一階段為理論集中學(xué)習(xí)，涵蓋國家基本藥物制度、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)、優(yōu)良藥品調(diào)劑規(guī)范、藥學(xué)信息服務(wù)、社區(qū)藥事管理、臨床藥理學(xué)、社區(qū)藥劑學(xué)知識、社區(qū)常見病藥物治療學(xué)相關(guān)知識如:高血壓、糖尿病、血脂異常、缺血性腦血管病、帕金森病的藥物治療，呼吸、消化系統(tǒng)常見疾病的藥物治療;治療呼吸、消化、心腦血管系統(tǒng)疾病常用中成藥介紹，以及藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病、特殊人群合理用藥、抗菌藥物臨床應(yīng)用和分級管理等課程，來自市屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院計(jì)69個(gè)單位的70余人參加了兩期11 d共112學(xué)時(shí)的集中學(xué)習(xí)。

在完成理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合當(dāng)前社區(qū)藥學(xué)人員崗位從業(yè)現(xiàn)狀、工作現(xiàn)狀和實(shí)際工作需要、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對藥學(xué)專業(yè)人員崗位技能的客觀要求，制定并實(shí)施社區(qū)藥學(xué)服務(wù)具體實(shí)踐培訓(xùn)方案［4-7］，較圓滿地完成第二階段的崗位技能實(shí)踐培訓(xùn)工作。

根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施方案和衛(wèi)生局的要求藥學(xué)部成立實(shí)踐帶教組，各部門由組長和一名責(zé)任帶教老師具體負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行考勤制度，實(shí)事求是的進(jìn)行考評;要求學(xué)員在實(shí)踐期間要遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守作息時(shí)間，做到有事請假，不能無故曠工，不能獨(dú)立調(diào)配處方等。

在每批學(xué)員到院培訓(xùn)的第1天(含雙休日)上午7:50分，安排專人(帶教組長)負(fù)責(zé)迎接并送至各部門。由各部門組長向?qū)W員作20 min左右部門人員配備、崗位設(shè)置、工作性質(zhì)和工作流程的情況簡介，有針對性、有重點(diǎn)的確定各部門詳細(xì)實(shí)踐培訓(xùn)計(jì)劃和具體內(nèi)容;如急診藥房要求熟悉急診特殊管理藥品的管理細(xì)則，夜班期間住院病人臨時(shí)醫(yī)囑的調(diào)配流程等，重點(diǎn)介紹高危藥品的定義和適用范圍、分級管理策略及推薦目錄、急診藥房現(xiàn)有的高危藥品分級管理目錄等。庫房側(cè)重點(diǎn)為藥品采購、供應(yīng)的流程，藥品的入庫驗(yàn)收、出庫發(fā)放，儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)，盤點(diǎn)與結(jié)算，以及藥品退藥、報(bào)損、缺藥的處理等。西藥房側(cè)重于藥品定位存放、請領(lǐng)、歸類整理工作，藥品效期管理，易混淆藥品應(yīng)有明顯標(biāo)識如“聽似”、“看似”、“一品多規(guī)’等，同時(shí)，培訓(xùn)ADR/ADE報(bào)表的填寫上報(bào)。中藥房側(cè)重于介紹在院品種(中藥)使用情況，規(guī)范化藥品調(diào)劑流程，本院處方管理制度等。中心藥房側(cè)重麻精藥品的使用管理、處方點(diǎn)評、出院帶藥、病區(qū)小處方、長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑發(fā)放的具體流程、規(guī)范和注意事項(xiàng)，電腦系統(tǒng)操作方法等［8］。

3 集中培訓(xùn)的內(nèi)容和方法

帶教組將ADR/ADE填報(bào)和處方點(diǎn)評培訓(xùn)，安排半天時(shí)間統(tǒng)一集中學(xué)習(xí)。65名學(xué)員分九批每批6～7人參加了10天/批的實(shí)踐培訓(xùn)學(xué)習(xí)［9］。

3.1 ADR/ADE填報(bào) (1)理論學(xué)習(xí)。精選國家ADR監(jiān)測中心培訓(xùn)課件，結(jié)合我院多年填報(bào)經(jīng)驗(yàn)制作PPT，每位學(xué)員發(fā)一張國家ADR中心制作的紙質(zhì)ADR/ADE報(bào)告表，按照報(bào)表順序逐條將每個(gè)項(xiàng)目應(yīng)填寫的內(nèi)容、具體要求、注意事項(xiàng)、常見的錯(cuò)誤等方面作詳細(xì)講解。強(qiáng)調(diào)報(bào)表填寫的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。帶教老師邊講課邊提問邊討論與學(xué)員互動(dòng)，使學(xué)員都能真正掌握培訓(xùn)內(nèi)容。(2)模擬填寫紙質(zhì)報(bào)表。給學(xué)員提供不同懷疑藥品及ADR/ADE病例相關(guān)信息，如典型或發(fā)生率較高的鈣離子拮抗劑導(dǎo)致的牙齦增生(尼群地平)、失眠心悸(苯磺酸左氨氯地平片);非甾體抗炎藥導(dǎo)致的胃腸道損害(布洛芬緩釋膠囊);降糖藥導(dǎo)致的低血糖(二甲雙胍);β-內(nèi)酰胺類導(dǎo)致的過敏樣反應(yīng)(頭孢孟多酯鈉)等，部分病例還配有并用藥品，以增強(qiáng)學(xué)員對發(fā)生ADR藥品的分析能力;讓學(xué)員現(xiàn)場填寫紙質(zhì)報(bào)表，老師點(diǎn)評并指出錯(cuò)誤與不妥之處;重點(diǎn)查看“不良反應(yīng)/事件過程描述及處理情況”;對關(guān)聯(lián)性評價(jià)項(xiàng)目，要求學(xué)員講出自己評價(jià)的理由，對評價(jià)有誤的學(xué)員，再復(fù)習(xí)評價(jià)原則，對自己填寫的報(bào)告表作正確評價(jià)。(3)現(xiàn)場虛擬網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。我院為省ADR監(jiān)測中心一級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測單位。利用我院上報(bào)網(wǎng)絡(luò)為每個(gè)學(xué)員提供實(shí)際操作機(jī)會(huì)，將各自填寫的紙質(zhì)報(bào)表通過網(wǎng)絡(luò)填報(bào)暫存但不予提交。學(xué)員們真切感受到紙質(zhì)報(bào)表填寫完整與正確的重要性。(4)經(jīng)驗(yàn)交流。針對學(xué)員提出的如何在幾種同時(shí)或先后使用的藥品中確定懷疑藥品問題、如何開通網(wǎng)絡(luò)上報(bào)、擔(dān)憂醫(yī)、護(hù)、患者不支持、不理解，有ADR/ADE病例卻苦于無處上報(bào)與不敢上報(bào)等問題，分別解釋清楚，提出處理意見［10］。

3.2 處方點(diǎn)評 對處方書寫的規(guī)范性、藥物臨床使用的適宜性，門診、急診抗菌藥物處方使用合理性進(jìn)行評價(jià)。(1)隨機(jī)抽取上月任意一天(節(jié)假日除外)門、急診處方各100張，抗菌藥物處方急診抽取上月任意一周內(nèi)100張、門診是抽取上月任意一天所有抗菌藥物處方;(2)首先讓學(xué)員抽取10張不同處方自己點(diǎn)評并說明，再由我們點(diǎn)評小組老師進(jìn)行初步指導(dǎo)，結(jié)合制作PPT對點(diǎn)評處方進(jìn)行集體討論。帶教老師詳細(xì)介紹了點(diǎn)評處方的抽樣方法、點(diǎn)評依據(jù)、點(diǎn)評結(jié)果的分類和點(diǎn)評資料匯總方法及點(diǎn)評總結(jié)的書寫。(3)為每一位學(xué)員提供紙質(zhì)(電子)表格及相關(guān)資料，指導(dǎo)他們根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評價(jià)，重點(diǎn)介紹了抗菌藥物使用合理性的點(diǎn)評。(4)結(jié)合實(shí)際工作展開討論，如:社區(qū)老年病人不合理用藥情況多見，如高血壓患者處方酚酞片(酚酞片說明書:高血壓患者禁用);感冒藥多為復(fù)方制劑同時(shí)服用，存在相同成分的重復(fù)用藥;抗菌藥物無指征聯(lián)合使用情況較多(如臨床診斷為皮膚感染，處方注射用頭孢他啶和左氧氟沙星氯化鈉注射液;臨床診斷為泌尿道梗阻，處方左氧氟沙星片和頭孢克洛分散片;臨床診斷非感染性腹瀉處方蒙脫石散和鹽酸左氧氟沙星等);糖皮質(zhì)激素的不合理使用(如上呼吸道感染發(fā)熱，常規(guī)使用地塞米松用作解熱);處方書寫不規(guī)范如臨床診斷模糊涂改等。就目前基層醫(yī)院普遍存在藥師不審方、不點(diǎn)評，抗菌藥物隨意使用的現(xiàn)象;大家集思廣益探討基層醫(yī)院如何開展處方點(diǎn)評工作模式。

3.3 臨床藥學(xué)組集中教學(xué) 我院為衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地，根據(jù)學(xué)員的意見反饋和建議，帶教組讓學(xué)員和臨床藥師學(xué)員一起學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)組的住院醫(yī)囑審核、住院病例分析、文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)的集中教學(xué)。參加培訓(xùn)的學(xué)員對臨床藥師工作產(chǎn)生濃厚的興趣，為今后社區(qū)開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作明確了思路。

4 討論

4.1 實(shí)踐培訓(xùn)成果 多數(shù)藥學(xué)人員較好地掌握了規(guī)范化藥品調(diào)劑、處方點(diǎn)評和ADR/ADE報(bào)表填寫上報(bào)的基本技能，了解臨床藥師的住院醫(yī)囑審核、住院病例分析、查閱文獻(xiàn)的方法，能夠進(jìn)行常用藥物咨詢、宣教工作;目前已有鐵四局、義城等社區(qū)中心在省ADR監(jiān)測中心申請單位注冊號，可以直接向國家ADR中心上報(bào)ADR;可以開展簡單的處方點(diǎn)評尤其是基層抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評。為了與學(xué)員保持長期溝通交流和隨時(shí)聯(lián)系，我們還建立了基層藥學(xué)QQ群。

4.2 學(xué)員意見反饋 為及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，更加合理的安排實(shí)踐技能培訓(xùn)，我們還設(shè)計(jì)了學(xué)員意見反饋表，從而不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量，增加的臨床藥學(xué)組集中教學(xué)就是第一批學(xué)員建議的。反饋表統(tǒng)計(jì)顯示92%以上的學(xué)員認(rèn)為參加崗位技能培訓(xùn)對實(shí)際工作很有幫助，95%以上的學(xué)員認(rèn)為很有必要繼續(xù)深入的學(xué)習(xí)集中培訓(xùn)的內(nèi)容，回去后可以結(jié)合自身特點(diǎn)，取長補(bǔ)短落實(shí)到具體工作中。

4.3 培訓(xùn)體會(huì) 本次培訓(xùn)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性、實(shí)用性和可操作性，學(xué)員們開闊了視野、拓寬了思路;隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局將逐步形成，社區(qū)藥學(xué)工作將由傳統(tǒng)的藥品采購、供應(yīng)、發(fā)放逐漸向?yàn)樯鐓^(qū)居民、公眾提供更加專業(yè)化、人性化和全程化的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變［11］;我院作為“三甲”醫(yī)院在主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)有作用，主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，不斷探索開展社區(qū)藥學(xué)人員崗位技能培訓(xùn)方法;并以此次培訓(xùn)為契機(jī)，利用我院藥學(xué)部教學(xué)、科研、人才優(yōu)勢、衛(wèi)計(jì)委臨床藥師基地、合肥市衛(wèi)生局藥事管理質(zhì)控中心等優(yōu)勢，增強(qiáng)輻射帶動(dòng)能力，有步驟、有重點(diǎn)地對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)和帶教，提高他們的知識水平和藥學(xué)服務(wù)能力，以滿足社區(qū)居民、公眾多層次、日益提高的藥學(xué)服務(wù)需求。

［1］衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施指導(dǎo)方案》的通知［Z］.衛(wèi)婦社社衛(wèi)便函［2012］11號.

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