李艷華，許 敏，包滿珍

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，安徽合肥 230601)

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等，后三者為惡性，合稱滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其惡性轉(zhuǎn)移性極高，易發(fā)生血管侵蝕及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。我國是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病高發(fā)國家之一，嚴(yán)重威脅育齡婦女的健康［2］。隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展，GTD一般僅用化療即可根治，大劑量、恒速靜脈注射5-氟尿嘧啶(5-Fu)治療GTD的治愈率可達(dá)90%左右［3］。由于現(xiàn)在的化療藥物的特異性不高，除了殺傷患者的腫瘤細(xì)胞，也會殺傷正常的細(xì)胞，且其化療毒性與細(xì)胞增殖速度密切相關(guān)，增殖快的細(xì)胞更易受損，所以骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)是化療較常見和較早出現(xiàn)的副作用［4］，在對患者進(jìn)行化療時(shí)除了要求醫(yī)生準(zhǔn)確計(jì)算出藥物劑量，避免加重藥物的毒副反應(yīng)外，護(hù)士做好化療期間的護(hù)理特別是預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理毒副反應(yīng)尤為重要，現(xiàn)將我科使用5-Fu治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的毒副反應(yīng)的護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月—2014年10月我科14例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者:葡萄胎2例，侵蝕性葡萄胎9例，絨毛膜癌3例;患者年齡18～46歲，平均(29.5±8.43)歲;接受了5-Fu化療方案治療，其中單藥化療8例，4～5個(gè)療程;雙藥化療6例，5～8個(gè)療程。

1.2 治療方案

1.2.1 5-Fu單藥化療用法 28 ～30 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，連續(xù)8～10 d，療程間隔2～3周。

1.2.2 5-Fu聯(lián)合更生霉素(KSM)雙藥化療用法 5-Fu，26～28 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注 8 d;KSM，6 μg·kg-1·d-1，靜脈滴注8 d，療程間隔2～3周。

2 結(jié)果

本組患者大部分發(fā)生毒副反應(yīng)較輕，均為常見的惡心、嘔吐及肝臟損害，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn);僅有1例嘔吐嚴(yán)重，經(jīng)補(bǔ)液和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)后緩解;2例出現(xiàn)腹痛、腹瀉，經(jīng)口服調(diào)整腸道菌群藥物，癥狀逐漸減輕好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)白細(xì)胞過低致中途停用化療藥，經(jīng)治療和護(hù)理后白細(xì)胞上升，3 d后繼續(xù)化療;3例出現(xiàn)口腔潰瘍，治療后愈合。所有患者均完成化療療程。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 本組中除了2例葡萄胎其余均為惡性腫瘤，其中有12例患者為育齡婦女，均有生育要求，且有9例患者無子女;由于化療時(shí)間長，大部分時(shí)間在半年以上，且毒副作用大，聯(lián)合用藥毒副作用亦增加，患者心理負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、擔(dān)心等，故用藥前做好患者的心理評估，給予針對性的心理護(hù)理十分重要［5］。針對患者需多次住院化療這一情況，我們采取同一患者每次住院時(shí)均安排固定的醫(yī)生、護(hù)士分管，由經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力強(qiáng)的護(hù)士負(fù)責(zé)，減輕患者對住院的恐懼焦慮心理。同時(shí)做好患者家屬的心理護(hù)理，以便取得家庭的支持和幫助。本組有1例患者對化療可能出現(xiàn)的情況及效果異常擔(dān)心，心理壓力大，通過責(zé)任護(hù)士多次溝通疏導(dǎo)，該患者最終放下思想包袱，積極配合。

3.2 化療前準(zhǔn)備 因化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對正常細(xì)胞、組織和器官也有不同程度的損害，尤其是肝、腎及骨髓?；熐靶栊醒Ｒ?guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血HCG、胸片及心電圖等檢查，必要時(shí)行CT或核磁共振檢查，了解有無化療禁忌及是否具備化療條件，早晨空腹稱體重，準(zhǔn)確計(jì)算化療藥物劑量，化療期間每2～3 d重復(fù)稱體重，以便及時(shí)修改化療藥物劑量。同時(shí)評估患者的靜脈，選擇合適的穿刺靜脈及輸液工具。

3.3 用藥護(hù)理 根據(jù)患者體重準(zhǔn)確計(jì)算和調(diào)整藥量，最大藥量不超過1 750 mg。正確溶解和稀釋藥物，用0.9%氯化鈉作為溶媒，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，用藥前嚴(yán)格三查七對，使用避光袋和避光輸液器，5-Fu用藥前先輸入止吐藥物，確認(rèn)針頭在靜脈中再輸注化療藥物。輸注時(shí)用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，確保藥物勻速輸注，加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察病情及有無不良反應(yīng)，并做好患者的健康宣教。

3.4 毒副反應(yīng)的護(hù)理

3.4.1 胃腸道反應(yīng) 惡心嘔吐是最常見的胃腸道反應(yīng)［6］，多發(fā)生在用藥后2～3 d，以后漸加重，停藥后慢慢減輕［7］。因此，我們在化療前預(yù)防性應(yīng)用0.9%氯化鈉100 mL+阿扎司瓊10 mg靜脈滴注每天一次進(jìn)行預(yù)防，反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)在5-Fu輸注后重復(fù)使用一次。本組14例均發(fā)生了不同程度的惡心、嘔吐癥狀，癥狀輕的患者經(jīng)過對癥處理后緩解;1例嘔吐嚴(yán)重，在補(bǔ)充足夠液體的同時(shí)防止電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，并與食堂營養(yǎng)師溝通聯(lián)系為該患者定制了營養(yǎng)豐富、清淡易消化的軟食;2例患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，通知醫(yī)生予口服藥物培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，嚴(yán)密觀察大便次數(shù)，每天超過4～5次需通知醫(yī)生及時(shí)處理，必要時(shí)停藥。本組未發(fā)生因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而導(dǎo)致停藥。

3.4.2 骨髓抑制 造血功能障礙是化療最常見、最嚴(yán)重的毒副作用，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板和血紅蛋白同時(shí)降低［8］，一般在停藥2～3 d開始下降，至停藥8～9 d下降至最低值，在低水平維持2～3 d即開始回升，至停藥20 d左右恢復(fù)正常。本組14例患者化療間歇期均有骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞低于正常，經(jīng)對癥處理后白細(xì)胞上升至正常;有1例患者在化療期間因白細(xì)胞下降至2.88×109·L-1致中途停藥，用重組人粒細(xì)胞刺激因子150μg皮下注射qd，2 d后白細(xì)胞上升至 25.36 ×109·L-1，3 d 后繼續(xù)化療。患者白細(xì)胞下降時(shí)我們采取保護(hù)性隔離，為患者安排單間或兩人間，對病室進(jìn)行紫外線消毒、通風(fēng)，減少家屬探視，對患者的各種診療和護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并且盡量固定醫(yī)生和護(hù)士，集中操作，免費(fèi)為患者佩戴口罩，讓患者盡量不外出，多臥床休息，密切觀察患者體溫等生命體征變化，同時(shí)尚需注意有無血小板減少而引起顱內(nèi)出血［9］。本組未發(fā)生嚴(yán)重血小板減少情況。

3.4.3 口腔潰瘍 指導(dǎo)患者在化療期間，每日在晨起、睡前、飯前、飯后用復(fù)方氯己定漱口液漱口;鼓勵(lì)患者多飲溫開水，減少細(xì)菌在口腔中生長繁殖的機(jī)會;使用軟毛牙刷刷牙或者用棉簽刷牙;囑咐患者忌用太熱、酸性太強(qiáng)或粗糙生硬刺激食物，尤其避免魚刺或骨頭，同時(shí)補(bǔ)充B族維生素;每次化療前鼓勵(lì)患者多飲酸奶，多吃水果或飲果汁可預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生。本組有3例發(fā)生口腔潰瘍，予口腔護(hù)理，錫類散外用以促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，經(jīng)上述處理后，3例患者1周后口腔潰瘍好轉(zhuǎn)。

3.4.4 肝臟損害 由于多種化療藥物均在肝臟內(nèi)代謝，均需經(jīng)過肝臟的代謝、消化或滅活，因此會造成化療性肝損傷［10］，其主要表現(xiàn)是谷丙轉(zhuǎn)氨酶值增高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸。因此，化療后每3～5 d復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)肝功能異常及時(shí)處理。本組1例化療后肝功能異常，遵醫(yī)囑給予護(hù)肝治療，10 d后肝功能恢復(fù)正常。

3.4.5 靜脈炎 由于5-Fu溶液的pH值為8.4～9.2，為強(qiáng)堿性，刺激性極大，且每位患者的用量大，療程時(shí)間長，外周靜脈輸注均會發(fā)生化學(xué)性靜脈炎，嚴(yán)重的會造成局部壞死。本組有2例患者經(jīng)充分告知及知情同意后采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)輸注，9例患者采用中心靜脈導(dǎo)管(CVC)輸注，均順利完成全部療程;3例患者因經(jīng)濟(jì)原因、維護(hù)不便及文化程度較低，堅(jiān)持使用外周靜脈輸注，我們采取每天更換靜脈留置針、選擇粗大的靜脈、在留置針上方使用水膠體敷貼等措施預(yù)防靜脈炎，1例患者在第2次化療療程前出現(xiàn)2級靜脈炎，2例患者在第3次化療療程前出現(xiàn)2級靜脈炎，出現(xiàn)時(shí)均予50%硫酸鎂濕敷，每天3～4次，配合七葉皂苷鈉外涂交替使用，3例靜脈炎在化療療程結(jié)束后好轉(zhuǎn)，其中2例在好轉(zhuǎn)后沿血管走形留有不同程度的色素沉著。

3.4.6 皮膚色素沉著、脫發(fā) 化療前告知患者用藥后可能出現(xiàn)皮膚色素沉著，脫發(fā)等屬正常現(xiàn)象，一般會在療程結(jié)束后癥狀會逐漸好轉(zhuǎn)，直至色素基本消退，頭發(fā)也會重新長出，疾病治愈后不會影響自身形象，囑患者做好心理準(zhǔn)備，無需緊張，在化療過程中，建議患者選用假發(fā)、帽子、圍巾等裝飾物，維護(hù)患者自尊，增加患者自信。本組有13例患者脫發(fā)，11例患者皮膚色素沉著，未作特殊處理，療程結(jié)束后這些癥狀逐漸消退。

4 討論

5-Fu為一種抗代謝藥，是婦科惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療的主要藥物，由于其抗瘤譜廣，療效顯著，臨床上被廣泛應(yīng)用［11］。但由于5-Fu的用量大、療程長、療程間隔時(shí)間短、療程次數(shù)多、發(fā)生毒副反應(yīng)機(jī)率大且較嚴(yán)重，甚至可危及生命等缺點(diǎn)，加之往往同時(shí)發(fā)生多個(gè)毒副反應(yīng)，這樣增加了患者在治療過程中的痛苦，患者的治療依從性降低，影響了化療全程的順利完成和醫(yī)療費(fèi)用的增加，因此預(yù)防藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生及化療前、中、后的護(hù)理尤為重要，為此我們制定了完善的護(hù)理計(jì)劃，包括化療前詳細(xì)的宣教、心理護(hù)理及化療前的準(zhǔn)備;化療期間的預(yù)防毒副反應(yīng)的措施，用藥過程中密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)的先兆，及時(shí)處理防止進(jìn)一步惡化以及化療后的觀察宣教等，以上護(hù)理計(jì)劃通過護(hù)士認(rèn)真逐項(xiàng)落實(shí)后，14例患者大部分發(fā)生毒副反應(yīng)較輕，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，無1例發(fā)生嚴(yán)重的毒副作用，所有患者順利完成治療計(jì)劃。由此，5-Fu治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病輔以完善的護(hù)理措施，減輕患者的焦慮、恐懼心理，達(dá)成醫(yī)護(hù)患配合，預(yù)防藥物毒副作用的發(fā)生，從而保證治療順利進(jìn)行，療效滿意。

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