溫韜雪，李 彥，劉 杰

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，黑龍江 哈爾濱 150001）

【護理教育】

簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在ICU專科護士培訓考核體系中的應(yīng)用

溫韜雪，李 彥，劉 杰

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的探討簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式應(yīng)用于ICU?？谱o士培訓綜合能力測評的可行性。方法在ICU?？谱o士培訓考核體系中應(yīng)用簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核模式，入學、結(jié)業(yè)均給予理論考試，結(jié)業(yè)前給予簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試多站式考核，結(jié)合培訓內(nèi)容設(shè)置情景，編寫考核病例，選拔及培訓標準化病人和設(shè)置客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核站點考核2012—2014年3屆共100名培訓學員并進行成績分析和問卷調(diào)查。結(jié)果受各學員學歷、資歷的影響，入學時理論考試及格率僅為44%。結(jié)業(yè)考試時，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各站點考核合格率為100%，90%的學員認為此次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試病例結(jié)構(gòu)安排合理，93%的學員認為考站及時間安排合理；86%的學員表示該考核適應(yīng)臨床實際；88%的學員認為能反映臨床護理綜合能力；89%的學員認為該考核模式公平。結(jié)論應(yīng)用簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試能檢驗學員理論知識、操作技能、溝通能力及應(yīng)變能力等，能客觀檢驗學員是否具有能夠勝任緊張而繁瑣的ICU工作的綜合能力。但該考核成績受培訓場地、培訓時間及主考老師和標準化病人的主觀影響較大，尚有待改進。

ICU；專科護士；考核體系；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 （Objeccive Structured Clinical Examination，OSCE）[1]，最早是由英國 Dundee大學Harden博士提出的一種新的考核理念，其基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗”[2]。它是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人甚至是患者來測試醫(yī)學生的臨床能力，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在醫(yī)學教育中的應(yīng)用是多方面的，除了作為教學效果的評價手段，還可用于教學和評估。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是目前世界上用于評估臨床能力的一種較為流行的客觀標準化的考核方法，但我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的發(fā)展仍處于初級階段[3]。在以往的培訓中，傳統(tǒng)采用理論與操作考核進行評定，考核往往流于形式，不能真正檢驗學員的綜合素質(zhì)及能力。隨著醫(yī)學界的迅猛發(fā)展，ICU的作用尤為凸顯，ICU的護理人員必須要具備扎實的理論基礎(chǔ)，嫻熟的操作技能，靈活的應(yīng)變能力及以患者為中心的團隊合作意識，方能緊隨醫(yī)學發(fā)展的大潮，對ICU護理人員綜合能力的評定也尤為重要。本次研究將簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試應(yīng)用于ICU專科護士培訓的考核體系中，對2012—2014年3屆100名學員進行考核，并對結(jié)果進行分析，探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核模式應(yīng)用于ICU專科護士培訓測評的可行性。

1 對象

考核對象為黑龍江省護理質(zhì)控中心培訓的危重癥?？谱o士,2012—2014年3屆共100名，男8名，女 92 名，年齡（29.22±4.75）歲，參加危重癥?？谱o士培訓前的工作年限為2~25（7.53±5.33）年。61%的學員從事過ICU及相關(guān)科室的工作。

2 方法

2.1 入學理論考核 學員入學前均參加理論摸底考試，考試后培訓單位將成績總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)部分學員基礎(chǔ)薄弱，及格率僅為44%，對試題進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)學員對ICU的基本理論知識掌握不牢固，且有39%的學員無ICU及相關(guān)科室工作經(jīng)驗，因此調(diào)整授課內(nèi)容,以基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗為主,以高難及疑難問題為輔，選拔授課教師并制定授課計劃。

2.2 結(jié)業(yè)考核方法 我院對ICU?？谱o士的培訓方案包括（1）對學員進行為期1個月的理論知識培訓，為集體授課。學習課程：ICU科室設(shè)置及管理；ICU規(guī)范制度及護士素質(zhì)培養(yǎng)；重癥護理相關(guān)法律及倫理問題；護理科研；ICU感染控制與隔離；各系統(tǒng)疾病的監(jiān)測與護理重點；ICU內(nèi)各種儀器的使用及護理；危重患者的搶救、護理及心理護理；基礎(chǔ)護理；專科護理。（2）安排學員在ICU認證的臨床教學基地進行臨床實踐，為期2個月。著重培訓ICU內(nèi)基礎(chǔ)護理操作及?？谱o理操作技能。完成所有培訓課程及畢業(yè)前理論考試及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核成績合格者，可獲得ICU專科護士培訓合格證。

2.2.1 編寫病例并制定考核標準 黑龍江省護理質(zhì)控中心組織ICU專科護士培訓負責人、護士長、護理專家、科室護理骨干、帶教秘書共同完成病例的編寫。編寫ICU典型病例共10個，病例內(nèi)容包括新患者接診、病情評估、基礎(chǔ)護理操作、?？萍夹g(shù)操作、人文關(guān)懷及健康教育，并使病例貫穿在整個考程。編寫完成后對病例的難度進行了討論及調(diào)整，使每個病例信息量適當，預(yù)測難度適中，知識面廣。

制定考核標準由參與考核的培訓基地各負責帶教護理教師及我院的護理專家全面制定評價大綱和實施方案，并進行集中討論和修改。5個站點都有統(tǒng)一的評分標準?？己巳藛T為培訓基地的教學骨干和培訓基地護理專家共同組成，每個考站配備2名考核人員，考核人員為隨機組合。

2.2.2 選拔并培訓標準化患者[4]（Standardized Patient,SP） 向培訓基地標準化患者團隊中招募具有良好表達能力，身體健康，無傳染性疾病的志愿者共12名，其中男 2 名，女 10 名，年齡 33～53（42.83±6.90）歲，由標準化患者抽簽決定其在考核中所處的就醫(yī)環(huán)境和所對應(yīng)的疾病，考核前給予標準化患者5次培訓，培訓內(nèi)容為:疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則，護理重點。指導標準化患者能夠用通俗的語言描述病情，并能模擬相關(guān)疾病癥狀和體征。

2.2.3 考站設(shè)置 Harden組織的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試共有16個站點,每個站點5 min,每個站點有不同的任務(wù)，如要求學生采集病史、體格檢查，或?qū)線片、心電圖等進行解釋等[5]。我院根據(jù)護士與醫(yī)學生臨床工作內(nèi)容的不同，且考慮人力、物力資源的充分利用，對站點任務(wù)集中化整合，將站點的設(shè)置進行了簡化但內(nèi)容完整，共分為5個站點，見表1。

表1 ICU專科護士簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考站設(shè)置

考核分為3個環(huán)節(jié)、5個站式。第1環(huán)節(jié)為評估患者，包括資料收集、護理?？撇轶w、相關(guān)輔助檢查結(jié)果，提出該患者的護理診斷和相應(yīng)護理措施，即第1站和第2站。第2環(huán)節(jié)為技能考核站，即第3站，考核的內(nèi)容是護理操作技能。考核過程中第3站設(shè)為兩個分站，即2大模塊，模塊1是基礎(chǔ)操作類:主要包括生命體征的監(jiān)測、氧氣吸人、霧化吸入、壓瘡的護理、皮內(nèi)注射、皮下注射、靜脈采血、動脈采血、靜脈留置針、密閉式靜脈輸液，輸血；模塊2是ICU專科操作，包括插管類和危重搶救類:導尿術(shù)、灌腸術(shù)、留置胃管、吸痰、徒手心肺復蘇術(shù)、輸液泵及微量泵的使用、心電監(jiān)護、電除顫。學員在第3站需抽簽完成基礎(chǔ)護理及?？谱o理各1項。第3個環(huán)節(jié)是綜合能力及人文關(guān)懷測評站，即第4站、第5站，第4站主要分兩部分內(nèi)容，2~3名為1個小組，模擬進行危重患者的搶救或術(shù)后麻醉未醒患者的接診，試題抽簽產(chǎn)生。第5站為健康教育站，即對ICU內(nèi)意識清醒的患者、經(jīng)搶救復蘇成功的患者或術(shù)后恢復意識的患者進行心理護理及健康教育。

2.2.4 實施過程 考場外設(shè)置備考室，考前學員在備考室集合，由主考官向參加考核的學員宣讀考試規(guī)則和考站路線，備考室醒目位置粘貼考核流程圖和考場需知，考場內(nèi)各站點有醒目的指示牌，以保證學員按秩序參加考核，各站點間相隔一定距離，防止相互干擾。每站各配備兩名主考教師,另安排1名工作人員維持考場秩序。學員按表l的站點順序依次進站考試，每到一站點將根據(jù)要求完成考核，每站考核完畢后由各站考官當場給予標準打分。各站考分在考核結(jié)束前不得向?qū)W員透漏，保證學員不受各考站分數(shù)影響。每位學員在考核結(jié)束時填寫1份調(diào)查問卷，了解其對此次考核的意見及想法，共發(fā)放100份，回收有效問卷97份。

2.2.5 質(zhì)量控制 各站點均有相應(yīng)項目考核時間要求，要求學員在相應(yīng)的時間內(nèi)根據(jù)要求完成，超時扣分，完成一站后迅速進入下一站考核。每站考核1個項目，均為抽簽考核。各站點標準化患者均為省衛(wèi)生廳系統(tǒng)培訓的專業(yè)標準化患者，考核教師由培訓基地的教學骨干和我院護理專家共同組成。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用平均數(shù)、標準差和百分率進行統(tǒng)計描述。

3 結(jié)果

3.1 學員在各站成績統(tǒng)計結(jié)果見表2

表2 ICU專科護士簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各站學員成績統(tǒng)計

3.2 學員對簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核模式的評價調(diào)查結(jié)果見表3

表3 學員對簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核模式的評價(n=97)

3.3 開放性問題

3.3.1 您希望在培訓中還能獲得哪方面的知識/技能培訓？在問卷中，有7名學員提出應(yīng)該再多加入一些呼吸機相關(guān)課程，如呼吸機的調(diào)試，呼吸機報警反映出的問題及應(yīng)對措施等。有12名學員提出可適當加入血液凈化技術(shù)的操作及護理，機器報警及應(yīng)對，并在臨床實踐過程中給予示范演練。

3.3.2 針對本次培訓，請您提出寶貴的意見或建議。在問卷中，有21名學生提出理論培訓時間過短，培訓內(nèi)容過于緊湊，知識吸收慢。16名學生提出“臨床實踐應(yīng)延長，能夠多學習一些臨床操作，增強動手能力?！?/p>

4 討論

4.1 ICU?？谱o士簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試各站學員成績真實地反映出ICU?？谱o士培訓中存在的問題 本次培訓學員來自于黑龍江省的各級醫(yī)院，來自三級甲等以下醫(yī)院的占31%，其中來自一級甲等醫(yī)院4名，二級甲等醫(yī)院27名。學歷分布上大專以下占38%，學員在參加危重癥?？谱o士培訓前的工作年限2~25年，但有39%的學員無ICU及相關(guān)科室的工作經(jīng)驗。因此，學員參差不齊的基礎(chǔ)水平使培訓效果不同。因此，在今后的培訓工作中可能要針對學員的基礎(chǔ)分層培訓，或?qū)碚摻虒W模式進行改革。經(jīng)過為期3個月的?？苹呐嘤?，學員對危重癥護理內(nèi)容掌握較好，及格率達到了100%。表2顯示，學員成績中可見第3站護理技術(shù)操作的成績得分率較高,基礎(chǔ)操作得分（13.41±0.78）分，得分率為89%；?？撇僮鞯梅郑?3.24±0.81）分，得分率為 88%，說明學生注重ICU內(nèi)的實踐操作且操作嫻熟準確。但第5站健康教育的成績很低，得分在（6.15±1.92）分，得分率為62%，因健康教育站為與標準化患者面對面溝通，可能造成學員緊張，交流不暢，有研究表明，學員考核成績受主考老師和標準化患者的影響較大[6]。提示在?？谱o士培訓中在進行臨床護理操作技能的培訓的同時，適當增加護患溝通方法的講解及訓練，提高學員的溝通能力和應(yīng)變能力。

4.2 簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考核具有顯著時效性和意義 經(jīng)典客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床能力評價中雖然是一個強大的工具，但其前期準備工作極其繁瑣，同樣存在考試成本高，考試時間長等問題[7]。我院根據(jù)護理專業(yè)與臨床醫(yī)學專業(yè)的不同特點，對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的內(nèi)容和程序進行了簡化，減少了站點數(shù)量，縮短了考核時間，使之適用于較大規(guī)模的考試。同時補充了護理操作技能考核和突發(fā)事件應(yīng)對能力的考核，使各站點任務(wù)能全面涵蓋學員應(yīng)掌握的?？浦R及技能。在培訓末進行簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式的考核，具有非常顯著的時效性，受到護理專家、臨床科室管理人員和學員的歡迎。通過調(diào)查參與該考核模式的學員，發(fā)現(xiàn)該模式對知識和技能的考察范圍更廣，其考核成績的客觀性、公平性、全面性也得到了學員的認可[8]，表3顯示，93%的學員認為考站設(shè)置合理，88%學員認為該考核可以反映臨床護理綜合能力，這與相關(guān)文獻報道的采用經(jīng)典客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的效果一致[9]，提示采用簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試可有效考核學員的能力，因此，95%學員認為值得推廣該考核評價方法。

5 小結(jié)

?？谱o士在患者得到專業(yè)化的高質(zhì)量醫(yī)療護理中發(fā)揮著醫(yī)生和一般的護理人員無法替代的作用[10]。因此，專科護士的培訓與考核尤為重要。本研究將簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在ICU專科護士培訓考核體系中應(yīng)用，打破了傳統(tǒng)單項技能考核，改變了不注意臨床綜合能力的培養(yǎng)和考核的傳統(tǒng)模式。采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在遵循實踐性、客觀性及保護性評估原則的前提下，保證了評分的客觀性，使評價結(jié)果比較全面、準確[11]。隨著醫(yī)學教育和評價方法的不斷改進，選用一種綜合、客觀的培養(yǎng)及評價方法，以檢驗護士能否勝任現(xiàn)代護理工作并成為21世紀需要的高層次護理專業(yè)人才顯得尤為重要，因此，利用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對ICU專科護士培訓的學員行臨床綜合能力的訓練和考核勢在必行，直接為患者提供滿意的臨床護理服務(wù)的能力是專科護士應(yīng)具備的最基礎(chǔ)、最核心能力[12]。但在考核過程中，受培訓場地、培訓時間、標準化患者及主考核教師的限制，會對學員的成績有所影響，需進一步探討。

[1]Harden R M,Stevenson M,Downie W W,et al.Assessment of Clinical Competence Using Objective Structured Examination[J].BMJ,1975（1）:447-451.

[2]Davis M H.OSCE:The Dundee Experience[J].Med Teach,2003,25(3):255-261.

[3]張 偉,王海平,袁佳英,等.我國客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的現(xiàn)況分析[J].中外醫(yī)學研究,2013,11(10):143-144.

[4]沈 婷,鄒 揚,繆 青,等．標準化病人(SP)的培訓[J]．中國高等醫(yī)學教育,2006(9):87-90．

[5]景匯泉,于曉松,孫寶志.OSCE在醫(yī)學教育中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學:醫(yī)學教育分冊,2002,23(2):29.

[6]張 娜,郭慧芳,尹安春.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在急診?？谱o士培訓中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2013,48(10):898-900.

[7]王莉英,陳智杰,鐘春玖．網(wǎng)絡(luò)化OSCE初探[J]．中國高等醫(yī)學教育,2006(4):20-21．

[8]陳 軍,蔡福滿,尹志勤,等.簡化OSCE模式在護生畢業(yè)考核中的應(yīng)用[J].護理學雜志,2007,22(10):55-56.

[9]史雯靜,劉文勵,劉建平,等.采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試進行臨床能力考核的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(16):2551-2553.

[10]許樟榮.應(yīng)該高度重視?？谱o士的培養(yǎng)和使用[J]．中華護理雜志,2007,42(5):8-9.

[11]董文菊,汪淼芹.OSCE在全科護士培訓考核體系中的應(yīng)用[J].護理學雜志,2013,28(13):30-32.

[12]徐鳳玲,查婷婷,朱 瑞.安徽省ICU?？谱o士核心能力發(fā)揮現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護理學報,2014,21(17):27-30.

Application of Simplified Objective Structured Clinical Examination in ICU Nurse Specialists Training

WEN Tao-xue,LI Yan,LIU Jie
(ICU,the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo explore the feasibility of simplified OSCE (objective structured clinical examination)in comprehensive competence assessment of ICU nurse specialists.MethodsWe introduced simplified OSCE into training and assessment system for ICU nurse specialists.There were two theory examinations and simplified OSCE after training.Based on training contents for ICU nurse specialists,we set up scenarios,composed the medical records for the scenarios,chose and trained standardized patients(SPs),and developed several OSCE stations which were sequentially entered by 100 ICU nurse specialists from 2012 to 2014 for competence assessment after receiving training. OSCE scores were analyzed and nurses were surveyed about the effect of OSCE.ResultsFor different educational background and qualification of nurses,the pass rate of the first theory exam was only 44%while that of every testing reached 100%after training. Of the total, 90%of the nurses thought case structure arrangement of OSCE reasonable and 93%of them test station and time arrangement reasonable. For 86%of the participants, OSCE was practical for clinical practice and 88%of the nurses regarded it could reflect the comprehensive ability in clinical practice meanwhile 89%of them thought it was fair for participants.ConclusionThe simplified OSCE can test students’ integrated ability and is effective for choosing a qualified nurse specialist in ICU.But the test result is influenced by training site,training time,the examiner and the SPs so it remains to be improved.

ICU;specialist nurses;inspection system;objective structured clinical examination

2014-11-03

黑龍江省教育廳2014年度科學技術(shù)研究（面上）項目（12541325）

溫韜雪（1972-），女，黑龍江哈爾濱人，碩士，副主任護師。

李 彥（1977-），女，山東煙臺人，本科學歷，主管護師。

G424.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.008

方玉桂]