鄭 冬 費(fèi) 軍 劉文鵬

解放軍306醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 北京 100101

超早期腦梗死是指發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)的腦梗死，患者臨床癥狀及體征明顯，但急診CT 常無異常改變，部分患者可于磁共振DWI序列顯示病灶，但少數(shù)患者常規(guī)磁共振檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。本文通過分析30例超早期腦梗死患者臨床及影像學(xué)資料，分析CT 灌注成像（PWI）及動脈成像（CTA）對超早期腦梗死的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013-05—2014-06我院急診科及神經(jīng)內(nèi)科診治的超早期腦梗死患者30例為研究對象，男16例，女14例，年齡35～71歲，平均（58．3±8．5）歲。發(fā)病至入院時(shí)間20min～6h，平均（2．5±1．2）h。臨床表現(xiàn)為偏身感覺、運(yùn)動障礙12例，言語不清6例，頭暈5例，視覺功能異常4例，意識障礙3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診，符合超早期腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；初次發(fā)病，入院時(shí)間≤6 h；無CT 造影劑過敏史；無幽閉恐懼癥；無嚴(yán)重肝、腎功能不全。排除其他類型顱內(nèi)病變，先天畸形及惡性腫瘤，臨床資料不完整及不能配合者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，并均簽署知情同意書。

1．2 檢查設(shè)備及檢查方法 CT 設(shè)備選擇西門子二代雙源CT 掃描 儀（Somatom Definition FLASH）?；颊哐雠P位，頭先進(jìn)，去除掃描范圍內(nèi)金屬異物、義齒等。CT 灌注成像：首先行CT 平掃，而后選擇感興趣區(qū)進(jìn)行灌注成像，碘造影劑選擇歐乃派克（370mgI／mL），劑量80mL，應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)外周靜脈以4ml／L速度注射。灌注掃描自注射造影劑同時(shí)進(jìn)行。掃描參數(shù)：球管電壓80kV，電流150mA，層厚5．0mm，矩陣512×512，掃描時(shí)間間隔4s，曝光次數(shù)13次。CTA 成像：患者體位同上，掃描范圍自主動脈弓水平至顱頂，經(jīng)外周靜脈以4mL／L速度注射歐乃派克（370mgI／mL）80mL，應(yīng)用對比劑跟蹤技術(shù)，觸發(fā)閾值為100 Hu，延時(shí)5s行容積掃描。參數(shù)如下：球管電壓120kV，電流280mAs，層厚1mm，螺距0．625mm，矩陣512×512。將CT 數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，采用CT 灌注后處理軟件分析CT 灌注數(shù)據(jù)，選擇腦梗死區(qū)、邊緣區(qū)及健側(cè)對照區(qū)，測量3次，取均值。灌注指標(biāo)包括腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）。CTA 數(shù)據(jù)采用容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）及最大密度投影法（MIP）進(jìn)行分析，依次觀察頸動脈、椎動脈、基底動脈及大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈，觀察并記錄動脈狹窄的部位、數(shù)量及程度。

1．3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 動脈狹窄程度評價(jià)［2］：0～25%為輕度狹窄；25～75%為中度狹窄；＞75%為重度狹窄。CTA 圖像評分標(biāo)準(zhǔn)：共1～5分，1分血管顯影淺淡，分支顯示不清，無法用于診斷；2分，腦動脈主干顯示清晰，但3級及以下分支顯示不清；3分，腦動脈主干顯示清晰，但4級及以下分支顯示不清；4分，腦動脈主干及大分支顯示清晰，但4級及以下細(xì)小分支顯示不清；5分，腦動脈主干及各級分支顯示清晰。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 圖像質(zhì)量分析 30例患者頭頸部CTA 圖像中，評分5分24例，4分3例，3分3例，圖像質(zhì)量均達(dá)到診斷要求。平均輻射劑量（30．32±3．78）mGy?；颊唢B腦灌注成像均成功獲得。

2．2 腦梗死區(qū)、邊緣區(qū)及健側(cè)對照區(qū)灌注指標(biāo)比較 30例患者顱腦灌注成像均顯示異常灌區(qū)區(qū)域。與健側(cè)對照區(qū)比較，腦梗死區(qū)、邊緣區(qū)MTT 更高，CBF 更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與邊緣區(qū)比較，腦梗死區(qū)CBV、CBF 更低，MTT 更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 腦梗死區(qū)、邊緣區(qū)及健側(cè)對照區(qū)灌注指標(biāo)比較 （±s）

表1 腦梗死區(qū)、邊緣區(qū)及健側(cè)對照區(qū)灌注指標(biāo)比較 （±s）

注：與健側(cè)對照區(qū)相比，aP＜0．05；與邊緣區(qū)相比，b P＜0．05

灌注指標(biāo) 腦梗死區(qū) 邊緣區(qū) 健側(cè)對照區(qū)CBV（mL／100g） 2．41±1．12b 3．13±1．06 2．76±1．21 CBF［mL／（100g·min）］11．37±6．23ab 25．43±9．32a 63．54±23．53 MTT（s） 17．48±4．84ab 11．42±3．41a 4．74±2．78

2．3 早期腦梗死患者頭頸部CTA 檢查結(jié)果 30 例患者中，5例頭頸部CTA 未見異常，4例顯示輕度狹窄，9例顯示中度狹窄，12例為中度狹窄。其中15 例為多發(fā)狹窄，10 例為單發(fā)狹窄，共顯示動脈狹窄100處。以大腦中動脈狹窄最多見，占33%。狹窄程度以重度狹窄多見，占48%。

2．4 顱腦灌注成像與頭頸部CTA 關(guān)系 30例患者中，灌注異常區(qū)域與狹窄腦動脈供血區(qū)符合24例，不符合6例，符合率為80%，具有良好的一致性。

3 討論

腦梗死發(fā)病率高，是中老年人致死和致殘的常見原因。頸部及腦血管血栓形成、栓子栓塞導(dǎo)致腦供血、供氧減少，腦組織發(fā)生不可逆性死亡是其病理基礎(chǔ)。在病變早期進(jìn)行溶栓或介入治療，可以使病變腦動脈再通，使腦組織恢復(fù)血流灌注，從而最大程度挽救神經(jīng)細(xì)胞，改善患者臨床癥狀及預(yù)后，提高生活質(zhì)量。因此，對超早期腦梗死進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和鑒別，判斷腦組織血流灌注情況是指導(dǎo)臨床治療的關(guān)鍵。雖然磁共振成像可以顯示大部分超急性期腦梗死，但掃描時(shí)間長、運(yùn)動偽影多等制約了其應(yīng)用。雙源CT 是近年來應(yīng)用于臨床的CT 設(shè)備，配置了兩個(gè)球管及相應(yīng)的探測器，使其具有更高的時(shí)間分辨率，最快可以達(dá)到83ms［3］。除時(shí)間分辨率提高外，低劑量掃描及雙能量成像也是其優(yōu)勢。雙源CT 大大提高了CT 灌注成像的效果及圖像質(zhì)量，其后處理功能更加強(qiáng)大，方法更具有多樣性［4］。雙源CT 灌注成像可以反映腦組織血流灌注情況，經(jīng)后處理可以得到微觀狀態(tài)下腦組織血流灌注量、灌注速度及血流平均通過時(shí)間，從而反映腦組織血供情況［5］。研究認(rèn)為［6］，CT 灌注成像可以在30 min內(nèi)顯示腦組織異常灌注，從而提示臨床進(jìn)行及時(shí)DE 干預(yù)措施。雙源CT 血管成像在冠狀動脈成像方面優(yōu)勢最為明顯，在頭頸部血管成像中其應(yīng)用更加成熟，圖像更加細(xì)膩［7］。本研究中，患者圖像質(zhì)量均達(dá)到診斷要求，且為腦內(nèi)異常灌注區(qū)域的存在提供了血管病變基礎(chǔ)，結(jié)果顯示灌注異常區(qū)域與狹窄腦動脈供血區(qū)符合率為80%，說明CT 灌注成像及血管造影間存在良好的一致性。

綜上所述，在超早期腦梗死的診斷中，雙源CT 灌注成像（PWI）及動脈成像（CTA）能夠提供有價(jià)值的信息，對指導(dǎo)臨床治療具有十分重要的意義。

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