許 強

河南新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453000

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院106 例患者為研究對象，男61例，女45例，年齡54～79歲，平均（63．30±5．20）歲，52例有長期飲酒史，18例有長期飲酒史，其中合并高血壓58例，冠心病14例，糖尿病19例，BMI（22．61±1．64）kg／m2，NIHSS（6．03±3．05）分，將上述患者抽簽隨機分為觀察組與對照組，每組各53例，且性別、年齡等基線資料對差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。經(jīng)院倫理委員會審核合格。

1．2 排除標準 （1）年齡＜35歲或＞80歲者；（2）嚴重肝腎功能障礙；（3）明確房顫及心臟瓣膜病變患者；（4）明確腦卒中病因為血管畸形導致；（5）嚴重癡呆等精神異?；颊撸唬?）長期大量飲酒患者，每日酒精攝入量60g以上。

1．3 納入標準 （1）病程均低于1周；（2）患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書；（3）經(jīng)CT 及MRI診斷確診為腦梗死；（4）NIHSS評分低于22 分；（5）空腹血漿tHcy≥15 μmol／L。

1．4 方法 觀察組患在常規(guī)二級預防基礎(chǔ)上另外給予B族維生素，每日給予2．5mg葉酸，維生素B62 mg，維生素B12500μg。對照組行常規(guī)治療，2組患者治療后均定期隨訪對治療效果進行觀察，于治療后3、12、24個月對空腹血漿tHcy水平進行測定，記錄患者2a內(nèi)腦梗死復發(fā)和頭顱CT、MRI檢查情況。

1．5 血漿tHcy檢測 于清晨空腹抽取靜脈血2mL，對5%EDTA 進行抗凝處理，并立即冰浴，1h內(nèi)離心10min，離心參數(shù)3 000r／min，半徑10cm，后抽取血漿標本保存至-70°C保存待測，血漿tHcy水平通過高效液相熒光檢測法測定。

1．6 統(tǒng)計學方法 SPSS 19．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 治療不同時間段2組tHcy水平比較 治療前2組水平無顯著差異（P＞0．05），治療后3、12、24月比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），觀察組3月后tHcy水平較治療前約降低2．91μmol／L，降幅14．62%，24 月時降低3．81μmol／L，下降幅度18．76%。見表1。

表1 治療不同時間段2組tHcy水平改變比較 （±s）

表1 治療不同時間段2組tHcy水平改變比較 （±s）

組別 治療前 治療3月 治療12月 治療24月觀察組 19．60±5．60 16．71±4．23 16．03±3．34 15．94±3．79對照組 19．55±5．49 20．03±4．21 19．08±4．11 18．34±4．42 t 值0．046 4．050 4．193 3．001 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 2 組腦梗死后期復發(fā)情況比較 觀察組總復發(fā)率22．64%與對照組的24．53%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 2組腦梗死后期復發(fā)率比較 ［n（%）］

3 討論

血漿tHcy可能導致動脈粥樣硬化性血管病變的觀點最早由McCully［1］提出，后經(jīng)大量臨床研究顯示，血漿tHcy水平改變可作為心腦血管獨立危險因素，目前國內(nèi)尚未有通過改變tHcy改變來降低缺血性腦梗死的相關(guān)研究。給予患者維生素B6、B12及葉酸可顯著改善tHcy［2-3］，本次研究可證實對腦梗死患者采取短時期多種B族維生素治療可以顯著降低血漿tHcy，長期內(nèi)可維持穩(wěn)定，降低tHcy水平可減少腦血管事件發(fā)生率。有研究顯示，當tHcy水平降低3μmol／L后，缺血性心臟病風險可降低16%，腦卒中風險可降低24%。但也有學者研究認為tHcy水平降低對腦卒中發(fā)病率無顯著影響［4］，因此認為葉酸在一級預防中價值更高，對于二級預防還需大樣本、長隨訪周期的進一步驗證。

VISP研究通過大規(guī)模干預研究發(fā)現(xiàn)，B 族維生素可減少非致殘性缺血性卒中患者血漿水平，無法預防心血管事件、再發(fā)卒中，但研究涉及患者均為輕度升高患者，且tHcy水平改變較低，隨訪時間較本次研究的2a較短，因此其結(jié)論有待商榷［5］。研究顯示給予腦卒中患者B 族維生素治療對2．5a內(nèi)主要血管終點事件的發(fā)生率無明顯影響，亞組分析表示其在改善小血管腔隙性梗死患者心肌梗死、卒中的發(fā)生率方面有一定療效。本次研究中通過2a隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組腦梗死復發(fā)率與對照組比較無顯著差異，考慮與隨訪時間短和樣本量小有關(guān)。

HOPE-2將腦血管病、冠心病、周圍血管病患者納入研究，結(jié)果顯示B族維生素對總體缺血性事件、全因死亡無明顯影響，但可以降低卒中發(fā)生率約為25%，絕對風險降低1．3%，但上述結(jié)果以36月隨訪時間為基本前提，治療組與對照組差異隨時間延長而不斷加大，tHcy水平較高患者臨床改善效果更為顯著［6］。上述觀點在VISP 中得到證實，低劑量組與高劑量組tHcy水平同下降3μmol／L 對不良事件的影響不同，高劑量組卒中復發(fā)率、心血管事件及病死率分別可降低2%、7%、7%，低于低劑量組的10%、26%、16%，盡管上述結(jié)果統(tǒng)計學可信度不高，但結(jié)果仍具較高的參考價值，還需擴大研究深度提高研究整體準確性［6］。本次研究因研究樣本較少，未能闡述tHcy水平改變和卒中不良事件的關(guān)系，隨訪時間也應(yīng)進一步延長，B 族維生素治療聯(lián)合二級預防對腦血管疾病的影響在取得初步效果的同時仍有待深入。

［1］McCully KS．Vascular pathology of homocysteinemia：implications for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］．Am J Pathol，1969，56（1）：111-128．

［2］高娟，郭力．B族維生素、葉酸對青年缺血性腦血管病高同型半胱氨酸血癥的干預［J］．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（9）：537-539．

［3］葉芳，羊潔，張欣，等．葉酸、維生素B6、甲鈷胺聯(lián)合干預腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的隨機對照研究［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2014，8（5）：36-38；39．

［4］Wang X，Qin X．Demirtas H，et al．Efficacy of folie acid supplementation in stroke prevention：a meta-analysis［J］．Lancet，2007，369（9576）：1 876-1 882．

［5］Toole JF，Malinow MR，Chambless LE，et al．Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke，myocardial infarction．a(chǎn)nd death：the Vitamin Intervention for Stroke Prevention（VISP）randomized controlled trial［J］．JAMA，2004，291（5）：565-575．

［6］Saposnik G，Ray JG，Sheridan P，et al．Homocysteine—lowering therapy and stroke risk，severity，and disability：additional findings from the HOPE 2trial［J］．Stroke，2009，40（4）：1 365-1 372．