張家良

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 信陽 464000

急性大面積腦梗死是指由于主要供血的腦動脈閉塞所致，CT 檢查提示大面積低密度陰影，多為閉塞動脈供血范圍的腦葉或跨腦葉分布區(qū)域，腦組織損害范圍較大，患者發(fā)病后病情危重，病殘率、病死率高。亞低溫（28～35 ℃）治療已廣泛應用于臨床，現(xiàn)將我科2006—2011年收治的64例急性大面積腦梗死患者為研究對象，觀察局部亞低溫治療的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 64例急性大面積腦梗死患者，隨機分為治療組32例和對照組32例，臨床診斷符合中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 證實，梗死灶最大直徑＞5cm，并同時累及2個或2個以上腦葉。排除標準：（1）年齡≥70歲。（2）心、肺、肝、腎功能不全，糖尿病患者。（3）發(fā)病前4周有潛感染癥狀者。（4）發(fā)病前3個月內(nèi)有外科手術、自身免疫性疾病者。（5）近3個月內(nèi)有心肌梗死、血管閉塞性疾病者。（6）服用炎癥抑制藥物或免疫抑制劑者。（7）近期內(nèi)溶栓并使用抗凝藥物者。（8）24h內(nèi)轉(zhuǎn)外科手術患者。

將64例患者隨機分為2組。觀察組32例，男18例，女14例，平均年齡（61．13±4．26）歲，病情持續(xù)時間（14．37±5．23）h，入院體溫（36．87±1．45）℃，腦梗死面積（14．37±1．67）cm2。對 照 組32 例，男17 例，女15 例，平均年齡（62．43±6．74）歲，病情持續(xù)時間（13．57±5．79）h，入院體溫（36．23℃±2．35）℃，腦梗死面積（13．54±1．34）cm2。2組年齡、性別、梗死面積等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對照組采用急性大面積腦梗死患者的常規(guī)基礎治療，按病情酌情給予脫水降顱內(nèi)壓、抗凝、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)、抗應激性潰瘍等藥物，嚴密控制血壓、血糖水平、糾正電解質(zhì)紊亂等處理。觀察組在常規(guī)治療基礎上加用密貼式冰帽，設置的制冷器溫度為15℃，體溫設定參數(shù)為32～35 ℃，亞低溫時間為72h。停用亞低溫后，緩慢自然復溫，24h內(nèi)將鼻咽部溫度逐漸恢復至36 ℃左右，平均每6h升高約1 ℃，以預防顱內(nèi)壓升高，復溫困難者給予遠紅外輻射。腦內(nèi)溫度的測量應用紅外線耳式體溫計，以梗死發(fā)生側(cè)的鼓膜溫度代替腦溫，以腦溫＝鼓膜溫±0．5 ℃為標準，維持鼓膜溫度（33～35）±0．5℃。每2h測量1次。2組治療時持續(xù)予以脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、血氧等指標監(jiān)護。

2 觀察指標及療效評定

2．1 神經(jīng)功能缺損程度評分 根據(jù)全國第4屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準，對每1例入選病人在入院第1天及入院第10天，30d情況進行評分。2．2 療效評定 （1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；（2）顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%；（3）進步：功能缺損評分減少l8%～45%；（4）無變化：功能缺損評分減少或增加在17%；（5）惡化：功能缺損評分增加＞18%；（6）死亡。

2．3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 10．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

觀察組治療第15天和第30天神經(jīng)功能缺損評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。2組總有效率比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表1 2組神經(jīng)功能缺損評分比較 ［n（%）］

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

4 討論

急性大面積腦梗死的致死率、致殘率較高，影響其預后的因素很多，但起決定性因素的是腦組織繼發(fā)性損傷程度，因側(cè)支循環(huán)代償能力差，大量腦細胞短時間內(nèi)變性、壞死；腦細胞死亡導致興奮性氨基酸釋放、神經(jīng)細胞鈣內(nèi)流、產(chǎn)生大量氧自由基等一系列連鎖反應，從而出現(xiàn)腦功能障礙。急性大面積腦梗死后腦組織缺血缺氧，導致細胞水腫，引起顱內(nèi)壓增高，嚴重的腦水腫是急性大面積腦梗死患者早期死亡的主要原因，如何有效降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫是改善患者預后的關鍵。目前大量基礎和臨床研究表明，亞低溫是減輕腦損傷比較有效的方法之一。Kurokawa等［1］對7例嚴重腦梗死患者進行亞低溫治療，并在6h內(nèi)達到低溫穩(wěn)定狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)亞低溫可顯著減輕腦水腫。

急性缺血性腦損傷的亞低溫治療效果同缺血時間、缺血部位及程度密切相關［2-3］，且與應用亞低溫治療的時機及時間長短不同有一定關系，亞低溫對神經(jīng)元有保護作用，其機制目前尚不清楚，可能包括以下幾方面：（1）降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；（2）保護血腦屏障，減輕腦水腫；（3）抑制興奮性氨基酸、乙酰膽堿、兒茶酚胺及等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦組織的損害作用；（4）減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用；（5）腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞較少，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復；（6）減輕彌漫性軸索損傷［4］。

總之，我們應用局部亞低溫治療急性大面積腦梗死，其神經(jīng)功能缺損評分明顯低于對照組，說明結(jié)合局部亞低溫治療急性大面積腦梗死具有明顯優(yōu)勢。

［1］Kurokawa Y，Kano H，Yonemasu Y，et a1．Brain hypothermia relieves severe brain swelling following acute major cerebral artery occlusion［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2001，41（2）：53．

［2］易聲禹，只達石．顱腦損傷診治［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：273-282．

［3］只達石．亞低溫腦保護研究的發(fā)展與現(xiàn)狀［J］．現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，2（3）：133．

［4］江基堯，朱誠，羅其中．顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］．上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2007：115．