杜佳輝 閆曉丹 袁五營 張光照

1）河南省胸科醫(yī)院 鄭州 450008 2）河南永城市人民醫(yī)院 永城 476600

原發(fā)局灶性多汗癥是由于交感神經(jīng)過度亢進(jìn)引起的多汗癥［1］，胸腔鏡交感神經(jīng)鏈離斷術(shù)（ETS）對原發(fā)局灶性多汗癥（primary focal hyperhidrosis，PFH）和顏面潮紅（facial blushing，F(xiàn)B）有確切的療效［2］。ETS在改善PFH 和FB 患者癥狀的同時，還存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險。我們回顧了ETS術(shù)后癥狀緩解度、患者的滿意度，手術(shù)的不良反應(yīng)，尤其是代償性多汗（CS）等情況。試圖通過亞組分型發(fā)現(xiàn)ETS術(shù)后獲得更好療效的患者特征。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組191例，平均年齡28歲（11～77歲），80%的患者（n＝151）年齡＜40歲。手掌多汗93例，腋下多汗38例，面部潮紅癥31例，頭面部多汗27例，雷諾氏現(xiàn)象1例和缺血性靜息痛1例。所有患者采取調(diào)查問卷形式隨訪。

1．2 手術(shù)方法 所有患者采取沙灘位，全麻雙腔氣管插管，分別在雙側(cè)腋中線和腋前線間第3 或4 肋間切1～1．5cm切口，同側(cè)肺通氣暫停，胸腔鏡和電凝鉤均從此口進(jìn)入。在脊柱旁溝內(nèi)，肋骨小頭前方找到L2～4交感神經(jīng)干，用電凝鉤依次切斷。在每個過程中，查看第二肋間有無副神經(jīng)，一旦確定切斷術(shù)畢，拔除胸腔鏡，于切口處放入大號吸痰管，遠(yuǎn)端放入一個水碗內(nèi)，形成一個簡易水下密閉裝置。囑麻醉醫(yī)師膨肺，排氣滿意后，拔除吸痰管，快速關(guān)閉切口。一側(cè)術(shù)畢，體位不變進(jìn)行另一側(cè)手術(shù)，方法同上。

1．3 數(shù)據(jù)分析 關(guān)系列聯(lián)表用Fisher精確檢驗(yàn)來評估，數(shù)據(jù)分析用在線數(shù)據(jù)計(jì)算站R-Project處理。

2 結(jié)果

所有患者圍手術(shù)期無重大并發(fā)癥。168例（88%）在術(shù)后48h內(nèi)出院，23 例（12%）由于胸部不適延遲出院。86%的患者癥狀完全或接近完全緩解。手掌多汗和頭面部多汗比腋下多汗和顏面潮紅（FB）的患者癥狀緩解明顯（P＜0．001）（見表1）。162例（75%）患者出現(xiàn)代償性多汗（CS），大部分患者術(shù)后較輕CS，很小或不影響生活（見表2）。Fisher精確檢驗(yàn)顯示嚴(yán)重代償性多汗（CS）的發(fā)生率差異顯著（P＝0．000 3），在手掌多汗和腋下多汗患者代償性多汗發(fā)生的程度有差異（P＝0．005），在手掌和頭面部多汗的差異顯著（P＜0．001）。代償性多汗的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度隨年齡而有顯著性差異（P＝0．000 6）。在年輕患者中出現(xiàn)代償性多汗的幾率最低，隨年齡的增加而增加。＜18歲患者發(fā)生代償性多汗的＜50%，而＞18歲患者發(fā)生率則達(dá)80%以上。在年輕人中出現(xiàn)嚴(yán)重性多汗的幾率最低，隨著年齡的增加而增大，接近50歲時最高，然后隨年齡的增大而降低（見表3）。

表1 依據(jù)患者術(shù)前癥狀分型來評價癥狀緩解度 ［n（%）］

表2 依據(jù)患者的術(shù)前癥狀分型觀察術(shù)后CS的程度 ［n（%）］

表3 依據(jù)患者年齡判定術(shù)后CS的程度 ［n（%）］

表4 依據(jù)患者術(shù)前癥狀分型判定患者的滿意度 ［n（%）］

表5 根據(jù)年齡判定患者的滿意度 ［n（%）］

3 討論

PFH 是一種機(jī)制不明，因身體部位汗腺過度分泌所致的疾病，常見于手掌部、頭面部、腋下、足掌等部位［3］。目前認(rèn)為原發(fā)性多汗癥是因交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的一類疾病，具有一定遺傳因素［4］。ETS是通過離斷交感神經(jīng)鏈到汗腺的神經(jīng)從動而起作用的。ETS最嚴(yán)重并發(fā)癥是CS。一些研究表明CS的發(fā)生和交感干切除的水平和程度有關(guān)［5］，但目前仍未形成定論。鑒別嚴(yán)重CS的發(fā)生率具有更多的臨床相關(guān)性，本研究中我們發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重CS發(fā)生率為12%。CS發(fā)生的程度與交感神經(jīng)鏈離斷的水平相關(guān)，T2水平明顯大于T4水平。在本研究中，因頭面部多汗而接受ETS的患者較于手掌多汗的患者CS的發(fā)生率顯著增高、滿意度下降。幾乎所有手掌多汗患者術(shù)后療效很好。而腋下多汗的患者術(shù)后療效則相對較差，因?yàn)橐赶碌暮瓜俪Ｊ躎4水平以下的神經(jīng)節(jié)支配。由于有切斷支配心臟的交感神經(jīng)的風(fēng)險，我們很少實(shí)施T4水平以下的神經(jīng)鏈離斷術(shù)。手掌多汗癥術(shù)后癥狀緩解明顯，CS等并發(fā)癥發(fā)生率低，因而術(shù)后滿意度最高。頭面部多汗癥術(shù)后癥狀緩解度和手掌多汗癥相似，但術(shù)后CS發(fā)生率卻偏高，從而導(dǎo)致部分患者術(shù)后滿意度降低。另外由于年輕患者多是手掌多汗癥，而年齡較大者多是頭面部多汗癥或腋下多汗癥患者，所以滿意度年輕患者大于年齡大的患者。

總之，ETS治療多汗癥療效可靠，術(shù)后CS 發(fā)生與交感神經(jīng)鏈離斷水平相關(guān)，在每一個亞組中，手掌多汗癥、頭皮／面部多汗癥緩解率高于腋下多汗癥和面部潮紅癥。嚴(yán)重代償性多汗（CS）在手掌多汗癥的患者中出現(xiàn)率最低，在腋下多汗癥和頭皮／面部多汗癥的出現(xiàn)率最高。代償性多汗（CS）最常出現(xiàn)在年輕患者中，其發(fā)生率隨著年齡增長而下降。手術(shù)滿意度亦隨患者年齡增長而下降。手掌多汗癥的患者手術(shù)滿意度最高，頭皮／面部多汗癥患者的手術(shù)滿意度最低（見表4、5）。患者的不滿意主要由手術(shù)失敗或未達(dá)預(yù)期效果或出現(xiàn)代償性多汗（CS）所致。

［1］Cerfolio RJ，De Campos JRM，Bryant AS，et al．The Society of Thoracic Surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis［J］．Ann Thorac Surg，2011，91（5）：1 642-1 648．

［2］Walles T，Somuncuoglu G，Steger V，et al．Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympathicotomy：survey 10years after surgery［J］．Interact Cardiol Vasc Thorac Surg，2009，8（1）：54-57．

［3］王俊，劉彥國，劉軍，等．頭面多汗癥的電視胸腔鏡手術(shù)治療［J］．中華外科雜志，2005，43（10）：631-634．

［4］李旭，涂遠(yuǎn)榮，劉合，等．手汗癥家系的遺傳方式研究［J］．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，43（2）：156-158．

［5］Yoon DH，Ha Y，Park YG，et al．Thoracoscopic limited T-3 sympathicotomy for primary hyperhidrosis：prevention for Compensatory Hyperhidrosis［J］．Neurosurg，2003，99（Suppl）：39-43．