周劍鋒

陜西寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寶雞 721000

本研究我們采用早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡缺血性腦卒中偏癱患者進(jìn)行干預(yù)，取得較佳效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～85歲；（2）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）4～24分；（3）病程1～6個(gè)月；（4）符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能?chē)?yán)重衰竭者；（2）混合型腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血等因素引起的腦梗死；（3）合并嚴(yán)重心臟疾病者；（4）消化道出血、惡性腫瘤者。

1．2 一般資料 選取2012-05—2014-05在我院就診的80例高齡缺血性腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，年齡60～80歲，病程1～3個(gè)月。按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組與觀(guān)察組。對(duì)照組40例，男27例，女13例，年齡（72．4±5．6）歲，病程（1．6±0．8）個(gè)月，收 縮 壓（149．5±18．3）mmHg，舒 張 壓（86．7±11．3）mmHg。對(duì)照組40例，男30例，女10例，年齡（70．3±6．8）歲，病程（1．7±0．6）個(gè)月，收縮壓（149．8±19．4）mm-Hg，舒張壓（85．9±10．7）mmHg。2 組年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．3 方法 對(duì)照組給予抗自由基、降顱內(nèi)壓、頭部亞低溫治療、降血黏度、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血脂及血糖、改善腦部供血等治療。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練：（1）運(yùn)動(dòng)功能：采用Bobath 成人偏癱訓(xùn)練法和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法。在病情不穩(wěn)定或進(jìn)展期時(shí)，保持患肢功能位置，癱瘓肢體的手指關(guān)節(jié)伸展稍屈曲，手中置放海綿塊。肘關(guān)節(jié)微屈，上臂肩關(guān)節(jié)稍外展，踝關(guān)節(jié)稍背屈。進(jìn)行坐起、站立、協(xié)助行走、徒步行走及上下樓梯等訓(xùn)練。練習(xí)時(shí)可采用輔助工具，如拐杖等。指導(dǎo)患者每日做向心性肌肉按摩，按摩力度要適宜。（2）日常生活能力：指導(dǎo)患者洗臉、沐浴、刷牙、穿脫衣、如廁等。對(duì)吞咽困難的患者采取吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食指導(dǎo)。對(duì)有語(yǔ)言障礙的患者，練習(xí)噘嘴、鼓眼、眥牙、彈舌等動(dòng)作，每日練習(xí)發(fā)音，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，重復(fù)訓(xùn)練，直至基本恢復(fù)為止。（3）心理疏導(dǎo)：缺血性腦卒中病因病程長(zhǎng)、發(fā)病迅速、致殘率高，患者易出現(xiàn)憂(yōu)郁、緊張、焦慮、煩躁等負(fù)面心理，不良情緒的刺激會(huì)使患者失去治療的信心。心理疏導(dǎo)要貫穿康復(fù)訓(xùn)練的全過(guò)程，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中積極主動(dòng)與患者交流溝通，消除不良情緒，樹(shù)立早日康復(fù)的信念。（4）出院指導(dǎo)：囑咐患者出院后要堅(jiān)持訓(xùn)練，給予系統(tǒng)地出院訓(xùn)練計(jì)劃，讓患者家屬協(xié)助進(jìn)行獨(dú)立生活訓(xùn)練。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．4．1 運(yùn)動(dòng)功能：采用FMA 偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分［1］。96～99分：輕度運(yùn)動(dòng)障礙；85～95 分：中度運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分：明顯運(yùn)動(dòng)障礙；＜50分：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。分值越高表明運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1．4．2 日常生活能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)分［2］。100分：不需要照顧，可以自理；＞60分：良，雖有輕度殘疾，但生活基本自理；40～60分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活依賴(lài)明顯，需要很大幫助；＜20分：完全殘疾，生活完全依賴(lài)。

1．4．3 殘疾程度：采用改良Rankin量表評(píng)定［3］。0級(jí)：完全無(wú)癥狀；1級(jí)：盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2級(jí)：輕度殘障；不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3級(jí)：中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4級(jí)：重度殘障；離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5級(jí)：嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。

1．4．4 心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表法（SAS）評(píng)分［4］。＜50分：心理狀況正常；50～59分：輕度焦慮；60～69分：中度焦慮；＞69分：重度焦慮。分值越高表明焦慮傾向越明顯。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 運(yùn)動(dòng)功能 治療1、2、3、4周后，觀(guān)察組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組FMA 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 2組FMA 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后3周 治療后4周對(duì)照組40 50．1±20．7 55．6±21．5 68．3±14．6 72．1±15．2 7 4．3±12．7觀(guān)察組40 57．3±22．8 71．1±26．0 77．4±16．8 79．6±17．9 80．5±14．6 t 值1．479 2．906 2．586 2．020 2．026 P 值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 殘疾程度 治療2、3、4周后，觀(guān)察組Rankin評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0．01）。見(jiàn)表2。

表2 2組Rankin評(píng)分比較 （±s，分）

表2 2組Rankin評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后3周 治療后4周對(duì)照組40 4．15±0．61 3．87±0．72 3．49±0．86 3．40±0．87 3．35±0．89觀(guān)察組40 4．27±0．63 3．75±0．74 2．34±0．82 2．07±0．94 1．92±0．97 t 值0．866 0．735 6．121 6．567 6．870 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．3 神經(jīng)功能缺損程度 治療1、2、3、4周后，觀(guān)察組CSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0．01）。見(jiàn)表3。

表3 2組CSS評(píng)分比較 （±s，分）

表3 2組CSS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后3周 治療后4周對(duì)照組40 25．32±2．76 22．62±2．94 19．87±4．26 18．49±3．84 17．23±4．28觀(guān)察組40 25．48±2．73 18．35±3．04 15．05±3．57 14．27±3．44 13．78±3．35 t 值0．261 6．386 5．485 5．177 4．015 P 值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．4 日常生活能力 治療2、4、6周后，觀(guān)察組日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0．01）。見(jiàn)表4。

表4 2組日常生活能力評(píng)分比較 （±s，分）

表4 2組日常生活能力評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后6周對(duì)照組 40 24．51±9．15 35．47±8．36 48．36±7．24 52．32±6．39觀(guān)察組 40 25．36±8．77 50．73±8．25 64．80±6．56 76．70±6．84 t 值0．424 8．217 10．642 16．473 P 值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．5 心理狀態(tài) 治療2、4、6周后，觀(guān)察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0．01）。見(jiàn)表5。

表5 2組SAS評(píng)分比較 （±s，分）

表5 2組SAS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后6周對(duì)照組 40 78．38±8．33 68．42±7．53 61．56±6．38 57．30±6．42觀(guān)察組 40 76．25±8．46 60．37±7．14 52．39±6．15 48．33±6．03 t 值1．135 4．906 6．545 6．441 P 值 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

3 討論

缺血性腦卒中是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死［5］。近年來(lái)，隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，缺血性腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［6］。存活的患者中約75%均會(huì)有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，大大降低了生活質(zhì)量［7］。腦卒中偏癱患者由于部分神經(jīng)通路中斷、中樞神經(jīng)細(xì)胞受損，需借助神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能恢復(fù)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，然而肢體運(yùn)動(dòng)功能的代償通常不會(huì)自動(dòng)發(fā)展，需要依靠訓(xùn)練和學(xué)習(xí)［8-9］。研究表明［10］，腦卒中發(fā)生后12周腦功能恢復(fù)速度最快，所以應(yīng)盡早行康復(fù)訓(xùn)練。目前眾多學(xué)者認(rèn)為［11］，當(dāng)患者意識(shí)清醒、生命體征趨于平穩(wěn)且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48h、意識(shí)障礙Glasgow 昏迷表評(píng)分＞8的情況下能夠康復(fù)治療。腦卒中患者病程較長(zhǎng)，且治療效果往往不盡如人意，大多數(shù)患者往往因半身不遂而臥床不起，更不能進(jìn)行鍛煉和運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而易產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒，同時(shí)部分患者還會(huì)有語(yǔ)言障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙等情況［12］。因此，在早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練中心理疏導(dǎo)占據(jù)重要地位［13］。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者不同時(shí)期的心理狀態(tài)給予鼓勵(lì)、疏導(dǎo)，同時(shí)要告知患者家屬給予其關(guān)心，讓患者對(duì)生活充滿(mǎn)希望，保持樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，積極主動(dòng)地配合治療，最大程度讓患者身體的殘存功能得到發(fā)揮，從而提高治療效果［14］。

改善下肢運(yùn)動(dòng)功能、提高步行功能臨床治療缺血性腦卒中患者的主要康復(fù)目標(biāo)［15］。本次研究結(jié)果顯示，行早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練后，觀(guān)察組FMA 評(píng)分高于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，CSS評(píng)分低于對(duì)照組，SAS評(píng)分低于對(duì)照組，Rankin評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。提示行早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練能夠有效恢復(fù)患者的日常生活能力，改善神經(jīng)功能缺損狀況，降低致殘率。我國(guó)大多數(shù)缺血性腦卒中患者出院后得不到早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，因而會(huì)發(fā)生誤用綜合征或廢用綜合征［16］。誤用綜合征是指非科學(xué)的康復(fù)，廢用綜合征是指未得到康復(fù)治療。大部分因經(jīng)濟(jì)條件的制約，在經(jīng)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后即會(huì)選擇回家修養(yǎng)，因此無(wú)法接受系統(tǒng)性康復(fù)治療訓(xùn)練［17］?？茖W(xué)的康復(fù)治療在康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮重要作用。同時(shí)，須加強(qiáng)與病人家屬的交流溝通，讓其能夠認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，為患者的預(yù)后提供全面的保障［18］。

綜上所述，腦卒中康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，涉及面很廣，需要制訂科學(xué)性、綜合性的治療方案。行早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練能有效改善高齡缺血性腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)日常生活能力，對(duì)患者的康復(fù)及生存質(zhì)量的提高有著重要意義。

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