姚 琪遠(yuǎn) 花榮 丁銳 許博

近些年隨著生活習(xí)慣的逐漸西方化及病態(tài)肥胖患者的不斷 增多，胃 食管 反 流 病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)的發(fā)病率不斷升高［1-2］。同時(shí)伴有糖尿病、高血脂等 代 謝性 疾病 的 GERD 患 者也 不在 少 數(shù)。對(duì)于這類患者，如有意愿要求同時(shí)手術(shù)治療肥胖及伴隨的代謝性疾病，我們采用腹腔鏡胃底聯(lián)合大彎折疊手術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2012 年 1 月至 2013 年 1 月，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的 6 例伴有肥胖及相關(guān)代謝性疾病的 GERD 患者的臨床資料。所有患者均有明顯的胃食管反流典型癥狀，GERD Q 評(píng)分 ＞ 9 分;術(shù)前行胃鏡檢查均有或有過 B 級(jí)以上食管炎或食管潰瘍，術(shù)前食管測(cè)壓除外胃底折疊手術(shù)禁忌。6 例患者體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)≥27.5 kg /m2，伴有 1 種或 1 種以上的肥胖相關(guān)代謝性疾病。其中男 1 例，女 5 例;平均年齡為 43.6(26 ～ 65 )歲;體重 85.5 (72.5 ～ 107.0 )kg;平均BMI 為 32.28 (29.0 ～ 39.3 )kg /m2;腰 圍 107.9 (90.5 ～117.5)cm。所有患者及家屬均知情同意。

二、方法

1．治療方法:(1)術(shù)前 30 min 予抗生素預(yù)防感染，患者全身麻醉后取“大”字臥位，頭高腳低 30°，共置放 5個(gè)穿刺套管(圖 1)，術(shù)者站在患者左側(cè)或兩腿之間，助手位于患者右側(cè)。(2)從胃大彎側(cè)疏血管區(qū)胃網(wǎng)膜血管弓上開始切開胃結(jié)腸韌帶，向上游離胃大彎及胃底至 His 角，游離顯露左膈肌腳，松解胃后壁的黏連;再向下游離胃大彎側(cè)至距離幽門約2 cm，便于后繼的胃大彎折疊。接著切開肝胃韌帶，游離顯露右側(cè)膈肌，注意保護(hù)迷 走 神 經(jīng)，打 開 膈 食 管 韌 帶，游 離 腹 段 食 管 約3 cm。完全顯露食管裂孔。(3)如食管裂孔明顯增大，以 3-0 不可吸收線予以間斷縫合。由于本組患者食管裂孔均 ＜ 5 cm，且膈肌腳縫合張力不大，均未使用補(bǔ)片修補(bǔ)，接著行 360°Nissen 胃底折疊術(shù)式，共間斷縫合 3針，近端第 1 針穿過食管肌層(圖 2)。(4)距離小彎側(cè)標(biāo)記2 cm寬的折疊標(biāo)記線，在胃底折疊袢下方對(duì)應(yīng)的大彎側(cè)開始行內(nèi)翻折疊(圖 3)，沿著胃大彎向下，最后至距幽門 3 cm 處。采用 3-0 不可吸收線雙層漿肌層連續(xù)縫合內(nèi)翻折疊，針距 ＜ 2 cm，折疊時(shí)控制折疊后的胃壁距離胃小彎約 2 cm(圖 4)。(5)折疊完成后，鉗夾胃竇部，向胃內(nèi)無張力注入混有美藍(lán)的生理鹽水，檢測(cè)折疊后胃內(nèi)的容積及觀察有無瘺的發(fā)生。術(shù)中于大彎折疊處留置負(fù)壓引流管。(6)術(shù)后 1 d 上消化道水劑造影，如無異常則進(jìn)流質(zhì)飲食;進(jìn)食流質(zhì)無不適后出院。術(shù)后 2 周 流質(zhì) 飲 食，后半 流質(zhì) 飲食 4 周，然后 過渡 到普食。

2．術(shù)后隨訪:術(shù)后 2 周及 1、3、6、12、18、24 個(gè)月門診隨訪，再次做 GERD Q 評(píng)分，術(shù)后 6、12 及 24 個(gè)月復(fù)查 GI 及胃鏡。常規(guī)測(cè)體重、腰圍及實(shí)驗(yàn)室檢查，合并糖尿病及高血脂的患者檢查血糖、血脂。如術(shù)后停藥且檢查結(jié)果在正常范圍則為完全緩解，術(shù)后藥物減量且檢查結(jié)果在正常范圍為部分緩解。每 3 個(gè)月檢測(cè)維生素、微量元素。

結(jié) 果

圖 1 套管放置位置 圖 2 腹腔鏡下胃底折疊 圖 3 腹腔鏡下開始大彎側(cè)折疊 圖 4 腹腔鏡下胃底加大彎側(cè)折疊

表 1 肥胖伴胃食管反流患者手術(shù)前后各生化指標(biāo)變化情況

所有患者均順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。5 例患者獲得隨訪，1 例患者失訪。該例患者術(shù)后2 d 出現(xiàn)劇烈腹痛，CT 檢查發(fā)現(xiàn)腹腔包裹性積液，當(dāng)時(shí)行造影未發(fā)現(xiàn)異常，穿刺置管為淡血性液體，予保守治療。但病情反復(fù)，后再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)胃底折疊與大彎側(cè)折疊交界處，胃壁有 1 個(gè)小裂口，局部包裹形成膿腫，經(jīng)縫合修補(bǔ)后痊愈出院，但術(shù)后失訪 未納 入統(tǒng) 計(jì)。其余 5 例患者平均手術(shù)時(shí)間為 144.8 (118 ～ 170 )min，術(shù)后平均住院時(shí)間為 3.8 (3 ～ 5)d。5 例患者術(shù)后胃食管反流癥狀明顯緩解，均停用抑酸藥物，僅 1 例患者偶有輕微反酸癥狀，其他 4 例癥狀消失，術(shù)后復(fù)查胃鏡食管炎表現(xiàn)均消失。5 例患者隨訪 24 個(gè)月，術(shù)后 1、3、6、12、18、24 個(gè) 月多 余體 重 減少 百 分 比(EWL% )分 別 為 26.8% 、49.1% 、64.3% 、64% 、61% 、61% 術(shù) 后 24 個(gè) 月 平 均 BMI 為 26.2 (23.4 ～28.2)kg /m2。5 例患者均伴有糖尿病，術(shù)后空腹血糖及糖化血紅蛋白均控制良好，3 例完全緩解，2 例部分緩解;高脂血癥和高尿酸血癥患者術(shù)后均完全緩解。所有患者術(shù)后 45 d 均正常過渡到正常飲食，未出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食困難的患者。1 例患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，癥狀反復(fù)發(fā)作，于術(shù)后 7個(gè)月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其他輕微及暫時(shí)性的術(shù)后并發(fā)癥，如傷口周圍皮膚瘀斑、惡心嘔吐等，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解。2 例患者發(fā)生暫時(shí)性脫發(fā)。患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的貧血、維生素及微量元素明顯缺乏。

討 論

作為治療 GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，腹腔鏡胃底折疊術(shù)的效果已得到大家的公認(rèn)。雖然具體的術(shù)式選擇(Nissen 還是 Toupet，標(biāo)準(zhǔn) Nissen 還是短松型Nissen)還有爭(zhēng)議，但在一些有經(jīng)驗(yàn)的 GERD 疾病治療中心，抗反流手術(shù)的有效率都在 80% ～ 90% 甚至更高［3-5］，我院也不例外。對(duì)于本組病例，在患者的選擇上我們比較慎重，由于受到檢測(cè)條件的限制，本組患者接受手術(shù)時(shí)我院還無法開展食管 24 h PH及阻抗 PH 監(jiān)測(cè)，因此我們沒有選擇那些懷疑食管外反流或食管炎表現(xiàn)陰性的 GERD 患者，而是選擇有反流引起較嚴(yán)重的食管炎或食管潰瘍證據(jù)的患者，因此術(shù)后治療的效果滿意，所有的患者均停用了抑酸藥物。對(duì)于這些患者的代謝性疾病我們之所以選擇在胃底折疊的基礎(chǔ)上加做大彎側(cè)折疊，主要有以下幾點(diǎn)考慮:(1)由于傳統(tǒng)觀念的影響，這部分患者不愿意接受需切割胃腸的胃繞道手術(shù)(Rouxen-Y gastric bypass，RYGB)。(2)現(xiàn)在較 常用的減重及代謝手術(shù)如:袖狀胃切除術(shù)、胃大彎側(cè)折疊術(shù)等術(shù)后均有加重胃食管反流的報(bào)道，故不推薦合并胃食管反流患者采用此類術(shù)式［6-8］;而控制反流效果較好的 RYGB 術(shù)后貧血、低蛋白血癥、維生素及微量元素缺乏、吻合口潰瘍及傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥較多［9-12］。(3)折疊手術(shù)費(fèi)用較低。(4 )該術(shù)式可逆。(5)在總結(jié)既往的食管裂孔疝及胃食管反流手術(shù)治療效果時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者同時(shí)伴有的糖尿病、高血脂、高血壓等疾病均有不同程度的緩解，且術(shù)后隨訪行上消化道造影時(shí)胃底不顯影［13］。因此，本組患者考慮行胃底聯(lián)合大彎側(cè)折疊，既能控制胃容量達(dá)到限容的目的，也能使食物不接觸胃底而起到廢用胃底的作用。(6)我們?cè)?2010 年開始進(jìn)行了關(guān)于胃底聯(lián)合大彎側(cè)折疊的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其減重效果及改善代謝性疾病效果優(yōu)于單純胃底折疊及單純胃大彎側(cè)折疊?；谝陨蠋c(diǎn)，我們根據(jù)專家共識(shí)［14］選擇 BMI≥27.5 kg/m2的伴有 代 謝 性 疾 病 的 GERD 患 者 作 為 本 組 治 療 對(duì) 象 。術(shù)后肥胖及相關(guān)代謝性疾病的緩解也相當(dāng)明顯，5例患者術(shù)后血糖及糖化血紅蛋白均控制良好，3 例患者完全停用降糖藥，2 例患者藥物減量，所有的高脂血 癥 和 高 尿 酸 血 癥 患 者 術(shù) 后 檢 查 指 標(biāo) 均 恢 復(fù)正常。

在手術(shù)技術(shù)方面，單獨(dú)的胃底折疊和大彎側(cè)折疊均為較成熟的術(shù)式，有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都可以較為容易地完成此二種手術(shù)。但將此二種術(shù)式結(jié)合起來的難點(diǎn)在于在胃底折疊下方什么位置開始大彎側(cè)折疊。開始大彎側(cè)折疊的位置太低，限容效果不佳，而且局部容易形成胃壁膨出，導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)嘔吐;而位置太高，縫合就會(huì)有張力。過度地想要縮小胃腔，較大張力地縫合、打結(jié)，將導(dǎo)致胃壁水腫、切割，從而可能引起漏的發(fā)生。本文前述發(fā)生術(shù)后腹膜炎的患者考慮可能就是縫合張力過大最終導(dǎo)致漏的發(fā)生，而漏的部位正是位于大彎折疊起始處。因此，在隨后的手術(shù)中，我們選擇在胃底折疊最下方縫合點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的大彎側(cè)開始折疊，而且縫合打結(jié)不應(yīng)有張力，并以此作為本術(shù)式最重要的技術(shù)要點(diǎn)。

入組的 5 例患者在術(shù)后隨訪的過程中沒有出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。原擔(dān)心在較長(zhǎng)的胃底折疊袢基礎(chǔ)上加做大彎側(cè)折疊可能出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食困難的情況，在 隨 訪 中 并 沒 有 出 現(xiàn)。 僅 偶 有 暫 時(shí) 的 惡心、嘔吐，通過對(duì)癥治療后均可緩解。我們考慮可能與術(shù)后需經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的飲食過渡，患者有足夠的適應(yīng)時(shí)間有關(guān)。與其他減重術(shù)式相同，患者體重下降較快時(shí)，部分患者出現(xiàn)暫時(shí)性脫發(fā)，可能與營(yíng)養(yǎng)素的缺乏有關(guān)，當(dāng)體重穩(wěn)定后這一癥狀均消失。

從早期的隨訪結(jié)果來看，腹腔鏡胃底加大彎折疊術(shù)并不會(huì)加重胃底折疊術(shù)后梗阻，對(duì) GERD 癥狀的緩解較為明顯，對(duì)肥胖及伴隨代謝性疾病治療效果滿意。當(dāng)然，其長(zhǎng)期治療效果還需要更多病例和更長(zhǎng)時(shí)間隨訪來檢驗(yàn)。

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