冷 雪崔志民余紹金

脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折行不同微創(chuàng)內(nèi)固定方式治療的臨床療效分析

冷 雪①崔志民①余紹金①

目的：分析脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折行不同微創(chuàng)內(nèi)固定方式治療的臨床療效。方法：隨機選擇2013年4月-2014年4月本院診治的脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患者110例，按照不同治療方式分為兩組，每組各55例患者。對照組患者予交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合彈性髓內(nèi)釘治療，研究組患者經(jīng)皮鎖定加壓鋼板結(jié)合彈性髓治療，觀察并比較兩組患者臨床療效及安全性。結(jié)果：研究組骨折愈合時間比對照組短，功能及患足力線評分均比對照組高，兩組比較差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.27％顯著少于對照組27.27％，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合彈性髓內(nèi)釘及經(jīng)皮鎖定加壓鋼板結(jié)合彈性髓治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折均具一定優(yōu)勢，但經(jīng)皮鎖定加壓鋼板結(jié)合彈性髓治療的臨床效果更佳且并發(fā)癥少，更具臨床實際應(yīng)用價值。

脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折； 微創(chuàng)內(nèi)固定； 療效

脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折是臨床常見骨折類型，而腓骨下段骨折會破壞踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，容易造成軟組織損傷，該骨折屬治療較棘手的骨折類型[1]。微創(chuàng)內(nèi)固定治療是脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折臨床常用治療方式，但是不同的手術(shù)方式臨床效果及預(yù)后也不盡相同，因此臨床選擇科學(xué)有效的微創(chuàng)內(nèi)固定治療尤為重要。本研究將對本院確診的110例脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患者分別給予不同治療方式，根據(jù)臨床療效及安全性情況進行綜合分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料隨機選擇2013年4月-2014年4月本院診治的脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患者110例，病情均CT、MRI檢查并確診，按照不同治療方式分為對照組和研究組，每組各55例；對照組男女比例30：25，年齡20～60歲，平均（39.56±2.10）歲；研究組男女比例33：22，年齡20～65歲，平均（40.25±2.67）歲；AO分型：AⅠ47例，AⅡ43例，AⅢ20例；骨折原因：交通事故42例，高空墜落27例，摔傷15例，重物擊傷26例。兩組患者性別、年齡、AO分型及骨折原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法 對照組行交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合彈性髓內(nèi)釘治療（N+E）：患者取平臥位。（1）腓骨固定：在患者外踝尖近端處行約1 cm縱形切口，待開口器開口后，根據(jù)患者腓骨髓腔實際大小置入相應(yīng)直徑AO髓內(nèi)釘，關(guān)閉切口[2]。（2）脛骨固定：于患者膝前正中行4～5 cm切口，在脛骨平臺下方約1 cm采用開口器開口，置入長度合適的AO髓內(nèi)釘，C臂機輔助在閉合復(fù)位骨折端，并確認(rèn)骨折對線良好，依次鎖定患者骨折遠(yuǎn)近兩端各1枚鎖定釘，根據(jù)患者情況，必要時增加鎖釘，經(jīng)C臂機再次透視確認(rèn)后縫合切口。

研究組行經(jīng)皮鎖定加壓鋼板結(jié)合彈性髓治療（P+E）：患者取平臥位。（1）腓骨固定：操作方法同對照組一致。（2）脛骨固定：根據(jù)術(shù)前X線片閉合復(fù)位后，講AO脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板置于皮外，在內(nèi)踝處行3 cm左右弧形切口，采用骨膜離子構(gòu)建潛行隧道，經(jīng)過隧道獎鋼板置入脛骨前內(nèi)側(cè)，牽引復(fù)位后，經(jīng)感官近遠(yuǎn)兩端孔打入克氏釘以固定。在C臂機透視輔助下確定骨折端和鋼板位置滿意后，于其近遠(yuǎn)兩端各置入3～4枚鎖定螺釘，經(jīng)C臂機再次透視確認(rèn)位置良好后縫合切口[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 療效性指標(biāo)：手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間參照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛（50分，分值與疼痛成正比），功能（60分，分值與功能改善成正比）及患足力線（15分，分值與療效成正比）三方面進行評估；并發(fā)癥發(fā)生情況[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效性指標(biāo)情況比較 兩組手術(shù)時間及出血量均相當(dāng)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組骨折愈合時間比對照組短，兩組比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.2163，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效性指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組患者療效性指標(biāo)情況比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05

?

2.2 兩組患者疼痛、功能及患足力線評分情況 兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但研究組功能及患足力線評分均比對照組高，兩組比較差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組少，兩組比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=7.6981，P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者疼痛、功能及患足力線評分比較（±s） 分

表2 兩組患者疼痛、功能及患足力線評分比較（±s） 分

組別疼痛評分功能評分患足力線對照組（n=55）33.95±2.6540.20±2.026.25±2.99研究組（n=55）33.30±2.4545.26±1.859.12±2.52 t值-13.69995.4432 P值＞0.05＜0.01＜0.05

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 例（％）

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折通常是由高能量損傷引起的，因為該部位軟組織覆蓋較少，較難提供良好血運常導(dǎo)致軟組織損傷嚴(yán)重，且伴有腓骨下端骨折，更容易影響患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，所以該骨折類型臨床治療較為棘手[6-7]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性較大，易引發(fā)術(shù)口感染、切口愈合不良、骨折愈合延遲等不良后果；而外固定支架治療雖然屬微創(chuàng)技術(shù)，但是容易并發(fā)釘?shù)浪蓜?、關(guān)節(jié)僵硬、畸形等缺陷[8]。由此可見：臨床選擇科學(xué)合理的治療方案很有必要，為此本研究將針對本院確診脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患者分別給予不同治療方式后的療效進行綜合分析，旨在為該骨折類型患者臨床治療提供循證參考。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者在手術(shù)時間、出血量以及疼痛評分方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)固定方式治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折均具一定優(yōu)勢。交鎖髓內(nèi)釘治療是四肢骨干骨折臨床常用治療方案，其具備微創(chuàng)、髓內(nèi)固定血運破壞少及防控旋轉(zhuǎn)等應(yīng)用優(yōu)勢[9-10]。同時聯(lián)合彈性髓內(nèi)釘會使脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折時得到微創(chuàng)治療目的，進而完美詮釋微創(chuàng)內(nèi)固定的治療理念。而經(jīng)皮鎖定加壓鋼板結(jié)合彈性髓治療技術(shù)主要強調(diào)閉合復(fù)位，不暴露骨折端以保護骨折周圍細(xì)胞軟組織及血運，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，從而利于骨折快速良好愈合[11-12]。分析不同微創(chuàng)內(nèi)固定方式治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折的理論優(yōu)勢再結(jié)合本研究實驗結(jié)果，得以充分驗證微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折的積極性。

雖然上述不同微創(chuàng)內(nèi)固定治療方式均具一定積極應(yīng)用意義，但是應(yīng)用P+E治療的研究組骨折愈合時間、功能及患足力線評分均優(yōu)于應(yīng)用N+E治療的對照組，另外術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率7.27％顯著少于對照組27.27％，與王振昊臨床試驗結(jié)果類似，進而驗證P+E治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折較N+E療效更佳，不僅可使患者骨折位置快速愈合，而且安全性較高即未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，更易被患者接受和使用，可行性較高[12-13]。分析原因與P+E治療方案中板釘間特有的穩(wěn)定性相關(guān)，即P+E在干骺端的固定強度與穩(wěn)定性均優(yōu)于N+E，從而加速骨折愈合時間，進而減少并發(fā)癥[14-15]。關(guān)于不同微創(chuàng)內(nèi)固定方式治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折患者生活質(zhì)量改善情況，還有待進一步臨床試驗探索予以驗證。

綜上所述，P+E與N+E治療脛腓骨遠(yuǎn)端雙骨折均具一定應(yīng)用優(yōu)勢，但P+E治療技術(shù)臨床療效更佳，且安全性較高即并發(fā)癥少可積極改善預(yù)后，更具臨床推廣及應(yīng)用價值。

[1]趙奀琴.脛骨平臺骨折37例手術(shù)治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（33）：60.

[2]東靖明.前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（2）：659-660.

[3]馮傳漢.臨床骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1172.

[4]Fan C Y，Chiang C C，Chuang T Y.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia[J].Injury British Journal of Accident Surgery，2005，21（14）：669-674.

[5]戴尅戎.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：461.

[6]羅先正.髓內(nèi)釘固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：2-5.

[7]劉梅梅.髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究，2013，21（48）：31-32.

[8]王磊.擴髓與非擴髓髓內(nèi)釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究，2012，21（17）：3130-3133.

[9]李乾明.髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，14（4）：317-320.

[10]王振昊.鎖定髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，21（30）：90-91.

[11]李建剛，王磊，董喆，等.髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究，2013，25（48）：321-322.

[12]黃文祺，林松慶，廖肇山，等.VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（24）：305.

[13]陳根火，林志宏.有限切開雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺復(fù)雜骨折[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：120-121.

[14]姜福愷，李靜，宋振華.急癥微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（13）：351-352.

[15]蘇煦東.脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定與單臂外固定架治療骨折分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：122-123.

Analysis on the Clinical Curative Effect of Different Minimally Invasive Fixations for Fractures of Distal Tibia and Fibula/

LENG Xue，CUI Zhi-min，Y U Shao-jin.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：041-043

Objective：To analyze the clinical efficacy of minimally invasive internal fixation for the treatment of fracture of distal tibia and fibula.Method：110 patients were randomly selected in the hospital for treatment of fractures of distal tibia and fibula from April 2013 to April 2014，and the patients were divided into two groups according to the different treatment methods，55 cases in each group. Patients in the control group were treated with interlocking intramedullary nail together with flexible intramedullary nail， patients in the study group were treated with percutaneous locking compression plate combined with the flexible intramedullary nail.The clinical efficacy and safety of two groups were observed and compared. Result： The fracture healing time of the study group was shorter than the control group，and scores of plantar force were higher than the control group， the differences were statistically significant（P＜0.05）. The total incidence of complications of the study group was 7.27％， significantly less than that of the control group which was 27.27％， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： The interlocking intramedullary nail combined with flexible intramedullary nail and the percutaneous locking compression plate combined with flexible intramedullary nails are both of certain advantages for treating fracture of distal tibial and fibular， but the percutaneous locking compression plate combined with flexible intramedullary nails is better curative effects and with fewer complications， which enjoys more practical value in clinical application.

Fractures of distal tibia and fibula； Minimally invasive internal fixation； Curative effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.014

2014-12-11） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院 廣東 惠州 516000

冷雪

First-author’s address：Citic Huizhou Hospital，Huizhou 516000，China