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負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療下肢露骨感染創(chuàng)面

張?zhí)僦x新敏①布金鵬①李來(lái)峰①劉曉萌①

目的：探討負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療下肢露骨感染創(chuàng)面的療效。方法：2009年4月-2011年8月本院治療32例下肢露骨感染創(chuàng)面患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為VSD技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療組（A組）和VSD技術(shù)治療組（B組），從治療時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果：32例患者經(jīng)治療后獲12～24個(gè)月（平均18.2個(gè)月）隨訪，所有患者深部感染無(wú)復(fù)發(fā)。A組5～18 d（平均9.6 d）后關(guān)閉創(chuàng)面，B組10～21 d（平均15.6 d）后關(guān)閉創(chuàng)面（P＜0.05）。結(jié)論：VSD技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療下肢露骨感染創(chuàng)面能夠充分發(fā)揮深部沖洗及VSD技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有利于感染控制，早期閉合創(chuàng)面。

感染； 創(chuàng)面； 引流術(shù)； 沖洗

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，交通事故和工傷事故的不斷增多，絞砸傷所致的軟組織缺損合并骨外露的病例日益增多?？刂苿?chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)是創(chuàng)傷外科的重要課題之一[1]。下肢露骨感染創(chuàng)面臨床比較多見(jiàn)，創(chuàng)口清創(chuàng)之后，徹底傷口沖洗可減少病原體數(shù)量，并能保護(hù)宿主的免疫防御機(jī)制和抗生素的有效性[2]。而負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage， VSD）技術(shù)能在較短的時(shí)間內(nèi)徹底引流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為封閉創(chuàng)面、控制感染奠定基礎(chǔ)[3-4]。2009年4月-2011年8月，本院采用VSD技術(shù)結(jié)合深部沖洗與VSD技術(shù)治療32例下肢露骨感染創(chuàng)面患者，療效確切，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例；年齡6～62歲，平均30.1歲。導(dǎo)致創(chuàng)面原因：交通傷17例，壓砸傷12例，醫(yī)源性壞死感染3例。露骨創(chuàng)面部位：脛骨露骨感染創(chuàng)面13例，踝足部露骨感染創(chuàng)面19例。32例下肢露骨感染創(chuàng)面患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為VSD技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療組（A組）和VSD技術(shù)治療組（B組）。

1.2 材料組成和負(fù)壓裝置 所用材料包括VSD敷料為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）、多側(cè)孔引流管（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）、透性粘貼薄膜（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）、18號(hào)外科引流管。負(fù)壓裝置：采用病房床頭中心負(fù)壓源或負(fù)壓引流瓶。負(fù)壓調(diào)節(jié)在0.3～0.5 MPa范圍，負(fù)壓有效標(biāo)志為填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無(wú)液體積聚。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 VSD技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療組（A組） 手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，先行徹底清創(chuàng)。清除異物及失活組織，保留有血液供應(yīng)的軟組織及骨膜。若創(chuàng)面內(nèi)有內(nèi)固定物，如骨折已愈合，則取出內(nèi)固定物。如骨折未愈合，內(nèi)固定物能夠提供穩(wěn)定固定則保留內(nèi)固定物；若內(nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)，則取出內(nèi)固定物，改用外固定，提供骨及軟組織愈合所必需的穩(wěn)定性，筆者均采用外固定支架固定。大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口。然后將18號(hào)外科引流管放置于創(chuàng)面深層，皮膚戳孔后無(wú)側(cè)孔一端置于皮外，固定；有側(cè)孔一端側(cè)孔段完全放置于創(chuàng)面深層。按照創(chuàng)面大小和形狀裁剪VSD敷料，完全覆蓋創(chuàng)面，使之與整個(gè)創(chuàng)面組織床緊密接觸，勿使其與外科引流管側(cè)孔直接接觸。將其邊緣與周圍正常皮膚縫合固定，使用酒精紗布擦洗創(chuàng)口周圍皮膚油脂，然后用透性粘貼薄膜將VSD敷料及多側(cè)孔引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋密封。接上負(fù)壓吸引管，檢查是否密封、有無(wú)漏氣。自18號(hào)外科引流管接沖洗液。術(shù)中沖洗檢查沖洗及VSD引流是否通暢。沖洗至引流液較清，以防沖洗管及VSD堵塞。暫時(shí)去除外接負(fù)壓引流管，紗布包扎好吸引管口，夾閉沖洗液管。

1.3.2 VSD技術(shù)治療組（B組） 術(shù)前準(zhǔn)備及VSD放置同前，不同處為不必放置18號(hào)外科引流管。術(shù)中沖洗檢查VSD引流是否通暢。以防VSD堵塞。暫時(shí)去除外接負(fù)壓引流管，紗布包扎好吸引管口。

1.3.3 術(shù)后處理 引流管連接床頭負(fù)壓吸引管，負(fù)壓吸引壓力為0.3～0.5 MPa。VSD技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療組每天4次沖洗，前48小時(shí)每天約5000 mL，后每天約2000 mL。VSD技術(shù)治療組僅根據(jù)需要經(jīng)多側(cè)孔引流管沖洗以防醫(yī)用泡沫及多側(cè)孔引流管堵塞。7～10 d拆除VSD材料，根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否再次清創(chuàng)。如創(chuàng)面潔凈、肉芽生長(zhǎng)新鮮、多部位組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，采用皮瓣技術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

32例患者經(jīng)1～2次負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面滲血新鮮、肉芽無(wú)水腫，無(wú)殘留感染腔。經(jīng)1～3次負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后達(dá)到相同效果。A組11例患者經(jīng)1次負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療（7～10 d）后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)；5例經(jīng)2次負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療（10～18 d）后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)。B組2例患者經(jīng)1次負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療10 d后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)；8例患者經(jīng)1次負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療10～16 d后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)；6例患者經(jīng)3次負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療16～21 d后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)。32例患者術(shù)后獲12～24個(gè)月（平均18.2個(gè)月）隨訪，僅1例負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療患者術(shù)后淺表軟組織感染1例（6.25％），無(wú)深部感染復(fù)發(fā)。兩組治療時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療時(shí)間、并發(fā)癥的比較

3 討論

隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展以及手術(shù)治療各種骨折的普及，下肢露骨感染日益增加。清創(chuàng)后沖洗引流與VSD技術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的兩種控制感染的方法。

3.1 創(chuàng)口沖洗引流的優(yōu)點(diǎn)與不足 創(chuàng)口清創(chuàng)之后，徹底傷口沖洗可減少病原體數(shù)量，并能保護(hù)宿主的免疫防御機(jī)制和抗生素的有效性[2]。持續(xù)沖洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落[5]。然而傳統(tǒng)的沖洗引流不適用于創(chuàng)面較大，無(wú)法閉合的露骨創(chuàng)面。而且單純的局部引流或灌洗常壓引流，存在管道易堵塞、引流不徹底等弊端，影響療效[6]。

3.2 負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與不足 大量的臨床研究表明，VSD技術(shù)在保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及降低感染率方面療效確切[7-10]。VSD技術(shù)高負(fù)壓有效的持續(xù)引流可將創(chuàng)面內(nèi)滲出液、壞死組織和細(xì)菌等充分排出，使創(chuàng)面局部被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面很快成清潔環(huán)境，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收，有效預(yù)防毒素重吸收對(duì)人體的”二次打擊”及有效防止污染和交叉感染[11]。VSD技術(shù)的機(jī)械作用能使創(chuàng)面血管擴(kuò)張，血流速度加快，導(dǎo)致創(chuàng)面循環(huán)血液的增加，使創(chuàng)面組織細(xì)胞獲得充分灌注，從而有利于各種修復(fù)細(xì)胞增殖及功能發(fā)揮，還可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能和活性[12-14]，使創(chuàng)面毛細(xì)血管顯著增生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。臨床研究證明VSD技術(shù)可以明顯地促進(jìn)創(chuàng)面的肉芽組織生長(zhǎng)，使創(chuàng)面的愈合速度加快，縮短病程，同時(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[15]。然而筆者臨床中發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)在創(chuàng)腔深在而且較狹小時(shí)無(wú)法充分引流。再者，如壞死組織較多，導(dǎo)致引流液黏稠，也容易導(dǎo)致醫(yī)用泡沫或多側(cè)孔引流管堵塞，影響引流。而經(jīng)多側(cè)孔引流管沖洗僅能沖洗醫(yī)用泡沫及多側(cè)孔引流管，而無(wú)法起到?jīng)_洗深部創(chuàng)面的作用。

3.3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗的優(yōu)點(diǎn) 負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗能夠充分發(fā)揮深部沖洗及VSD技術(shù)優(yōu)勢(shì)。沖洗管置于深在狹小創(chuàng)腔中，可以有效地將膿液稀釋，不至于使VSD醫(yī)用泡沫或多側(cè)孔引流管堵塞。同時(shí)使壞死組織脫落[5]。并能保護(hù)宿主的免疫防御機(jī)制和抗生素的有效性[2]。而如有創(chuàng)面，可通過(guò)VSD進(jìn)行傷口封閉、負(fù)壓引流[16]。通過(guò)負(fù)壓封閉引流技術(shù)可使創(chuàng)面內(nèi)滲出液、壞死組織和細(xì)菌等充分排出，使傷口保持潔凈，抑制細(xì)菌繁殖，形成無(wú)菌環(huán)境，利于肉芽生長(zhǎng)。

采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療組，術(shù)中注意將沖洗管有側(cè)孔一端側(cè)孔段完全放置于創(chuàng)面深層，勿使VSD敷料與沖洗管側(cè)孔直接接觸。以有效發(fā)揮持續(xù)深部沖洗作用，防止沖洗液未沖洗組織而直接經(jīng)VSD引出。本組11例患者經(jīng)1次負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療（7～10 d）后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)。5例經(jīng)2次負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療（10～18 d）后創(chuàng)面清潔，皮瓣修復(fù)。

經(jīng)臨床應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療下肢露骨感染創(chuàng)面能夠充分發(fā)揮深部沖洗及VSD技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有利于感染控制，早期閉合創(chuàng)面。療效確切。

本研究尚存不足之處：一是病例數(shù)較少，二是沒(méi)有對(duì)露骨感染創(chuàng)面進(jìn)行分型及嚴(yán)重程度評(píng)估。相信隨著病例數(shù)的積累與對(duì)露骨感染創(chuàng)面進(jìn)行分型及嚴(yán)重程度評(píng)估的進(jìn)一步研究將會(huì)對(duì)此方法做出更客觀的評(píng)價(jià)。

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Treatment of Lower Limbs’ Infectious Wounds with Bone Exposed by Vacuum Sealing Drainage and Deep Irrigation Technique/

ZHANG Tai-yuan， XIE Xin-min， BU J in-peng， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：071-073

Objective： To report clinical efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） and deep irrigation technique in the treatment of lower limbs’ infectious wounds with bone exposed. Method： From April 2009 to August 2011， 32 cases of lower limbs’ infectious wound with bone exposed were treated in our department. They were randomly divided into vacuum sealing drainage and deep irrigation technique treated group （A group） and VSD technique treated group（B group）. From the treatment time and postoperative complications to comparative analyze. Result： The 32 cases were followed up from 12 to 24 months， with an average of 18.2 months. No deep infection recurrence. The wounds were closed after VSD and deep irrigation technique for 5 to 18 days， with an average 9.6 days， and the wounds were closed after VSD technique for 10 to 21 days， with an average 15.6 days （P＜0.05）. Conclusion： VSD combined with deep irrigation technique can give full play to VSD and deep irrigation technique’s advantage， be helpful for infection control and early closed wounds.

Infection； Wound； Drainage； Irrigation technique

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.024

2014-11-18） （本文編輯：王宇）

①濟(jì)南市第三人民醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250132

謝新敏

First-author’s address： The Third People’s Hospital of J i’nan， J i’nan 250132， China