梁秀生龔建平黃志明李 恒

Narcotrend在腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術(shù)術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療的麻醉管理體會

梁秀生①龔建平①黃志明①李 恒①

目的：探討Narcotrend在腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術(shù)術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療的麻醉管理。方法：篩選2013年3月-2014年11月本院收治的行胃腸癌根治術(shù)并術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療患者40例作為研究對象。采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組20例，對照組根據(jù)麻醉醫(yī)生臨床經(jīng)驗判斷實施麻醉，觀察組患者采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)實施麻醉，比較兩組患者各時期患者血流動力學(xué)指標(biāo)及麻醉效果。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間、麻醉時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但麻醉藥物劑量、蘇醒時間等明顯優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組T2、T3、T4、T5較T0時刻SBP、DBP及HR升高（P＜0.05）。兩組患者T0及T1期SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組T2、T3、T4、T5時刻SBP、DBP、HR指標(biāo)高于觀察組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：對胃腸癌根治術(shù)術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療患者采用Narcotren麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)實施麻醉，可以更好的維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用較少的麻醉藥物達到更好的麻醉效果，有利于患者的蘇醒，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

腹腔鏡； 胃腸癌根治術(shù)； 術(shù)中腹腔熱灌注化療； Narcotrend

胃腸癌根治術(shù)是臨床上常用的治療胃癌主要的手術(shù)方式之一，通過胃部周圍淋巴結(jié)清掃可基本杜絕癌細胞的淋巴道轉(zhuǎn)移方式，但對于中晚期胃腸癌患者行胃癌根治術(shù)治療效果仍不為理想，具有較高的死亡率，生存期延長有限[1]。近年來隨著腫瘤化療研究的不斷深入，基于常規(guī)化療藥物應(yīng)用通過物理能量加熱通過腹腔鏡或?qū)Ч苤苯庸嘧⒅聊[瘤部位，使腫瘤組織及周圍血道、淋巴道溫度提高至化療藥物作用最佳溫度并持續(xù)一定時間，即熱灌注化療法，能夠提高化療藥物對正常組織及腫瘤細胞的鑒別誘導(dǎo)凋亡效果，降低化療藥物對機體正常組織的損傷[2]。而胃腸癌根治術(shù)術(shù)中聯(lián)合持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療具有較好的癌細胞清掃、誘導(dǎo)凋亡效果，尤其是對于易發(fā)生擴散、根治術(shù)清掃不完全的患者，采用聯(lián)合法可極大程度降低病灶癌細胞殘留，提高患者手術(shù)治療效果并延長患者生存期[3]。腹腔熱灌注化療過程中，可導(dǎo)致高血流動力學(xué)狀態(tài)、體溫升高、凝血功能下降、腹膜血管通透性增加，化療藥致心律失常和腎臟毒性，肌松藥時效縮短等一系列病理生理改變，導(dǎo)致患者麻醉深度變淺，圍麻醉期間管理難度加大，本組實驗為加強麻醉管理采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)實施麻醉。現(xiàn)將實驗結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2013年3月-2014年11月本院收治的行胃腸癌根治術(shù)并術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療患者40例，作為研究對象。采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組20例，其中觀察組男12例，女8例，年齡（62.3±5.7）歲，體重（55.2±4.2）kg；對照組男11例，女9例，年齡（65.5±7.1）歲，體重（54.3±5.3）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者對本組實驗完全知情同意，均行胃腸癌根治術(shù)并術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療，無精神疾病病史，凝血機制正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移者，嚴(yán)重心腦血管疾病或ASAⅢ級以上，麻醉藥物過敏史，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實驗方法 術(shù)前禁飲禁食8 h，禁水2 h以上；魯米那0.1 g、東莨菪堿0.3 mg，手術(shù)前30 min肌注。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，待患者意識消失后給予順-阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg誘導(dǎo)行氣管插管，氣管插管后行機械通氣，呼吸頻率為10～13次/min，吸呼比1：2，潮氣量為8～10 mL/kg，氧流量為2 L/min，維持PetCO235～45 mm Hg。麻醉維持：術(shù)中采用微量泵泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）。首次腹腔熱灌注化療在手術(shù)室內(nèi)全麻下進行，將5-氟脲嘧啶1500 mg/次根據(jù)患者的腹腔容積加入3500～5000 mL生理鹽水中，持續(xù)循環(huán)灌注450～60 mL/min，溫度控制在（43±0.2）℃，恒溫循環(huán)灌注90 min。以后腹腔熱灌注化療在ICU或病房內(nèi)進行，治療前10 min肌肉注射鹽酸哌替啶75 mg，鹽酸異丙嗪25 mg，溫度及循環(huán)灌注時間同前，最后一次治療胃灌注液內(nèi)加5-氟尿嘧啶1500 mg及絲裂霉素10 mg?；颊咝g(shù)后均行6個周期的化療方案FOLFOX4的全身化療。對照組依據(jù)手術(shù)刺激強度及血流動力學(xué)改變按醫(yī)師臨床經(jīng)驗調(diào)整麻醉藥物劑量；觀察組采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)實施麻醉，首先常規(guī)連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)給予麻醉藥，控制麻醉深度目標(biāo)范圍：D1-E2。

1.3 觀察指標(biāo) 采集兩組患者入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插管后5 min（T2）、熱灌注開始時（T3）、熱灌注結(jié)束（T4）、拔管時（T5）時患者血流動力學(xué)指標(biāo)，主要觀察收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；記錄手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間；記錄麻醉用藥總劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間的比較 觀察組患者手術(shù)時間、麻醉時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但蘇醒時間等明顯優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間比較（±s）

組別手術(shù)用時（h）麻醉時間（h）蘇醒時間（min）對照組（n=20）4.1±0.44.6±0.518.4±3.5觀察組（n=20）3.9±0.34.5±0.611.3±2.8

2.2 兩組患者各時期血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況 對照組T2、T3、T4、T5較T0時刻SBP、DBP及HR升高（P＜0.05）；兩組患者T0及T1期SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組T2、T3、T4、T5時刻SBP、DBP、HR指標(biāo)高于觀察組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組麻醉藥總量比較 觀察組咪達唑侖用量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞50.05）；觀察組芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨劑量明顯小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

近年來隨著人們生活習(xí)慣及飲食方式的不斷改變，胃腸癌的發(fā)病率也逐年上升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[4-5]。腹腔鏡輔助下胃腸癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療是目前治療胃腸癌最為有效的方式之一，術(shù)中熱灌注化療可清掃根治術(shù)不能清掃的癌細胞，較單純行胃腸癌根治術(shù)具有更靠的抑制癌轉(zhuǎn)移效果[6-7]。胃腸癌根治術(shù)是一種高醫(yī)源性創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)中的切割及淋巴結(jié)清掃操作可能導(dǎo)致患者血流動力學(xué)指標(biāo)波動，而聯(lián)合術(shù)中熱灌注化療進一步提高了術(shù)中患者無意識應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，降低麻醉效果，并提高術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。

表2 兩組患者各時期血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

表2 兩組患者各時期血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況（±s）

組別SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次/min）對照組（n=20）T0128.33±4.1574.45±2.65 80±5 T1105.09±5.6860.19±1.51 63±3 T2140.13±5.1580.49±4.42 98±5 T3144.52±6.8885.73±5.01105±4 T4145.32±9.5484.82±5.11 99±2 T5149.22±10.0589.96±4.99 96±1觀察組（n=20）T0128.42±4.5573.43±2.98 81±2 T1105.17±4.5160.26±4.84 62±2 T2109.31±4.0565.50±4.35 76±1 T3119.80±4.2865.17±4.31 75±6 T4118.66±4.2564.25±2.47 70±4 T5120.12±6.3267.32±3.29 72±3

表3 兩組麻醉藥總量比較（±s） mg

表3 兩組麻醉藥總量比較（±s） mg

組別咪達唑侖丙泊酚芬太尼瑞芬太尼順式阿曲庫銨對照組（n=20）3.4±0.31358±1270.35±0.083.47±0.4132.4±2.1觀察組（n=20）3.2±0.41124±1070.23±0.052.69±0.3725.8±2.3

本組實驗結(jié)果顯示，圍麻醉期管理采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀能夠有效穩(wěn)定患者圍術(shù)期麻醉深度，其鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而通過資料整理及實驗回顧可知，腹腔鏡輔助胃腸癌根治術(shù)及熱灌注化療術(shù)中患者出現(xiàn)反射性血流動力學(xué)指標(biāo)異常主要集中在氣管插管、病灶切除、淋巴結(jié)清掃及熱灌注化療過程中，患者可出現(xiàn)不同程度的血壓升高、體溫升高及心跳加速，術(shù)中的熱灌注操作使麻醉深度變淺，導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)異常變化發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而通過Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀可根據(jù)患者各時期的監(jiān)護數(shù)據(jù)表現(xiàn)給予充分的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，并隨著手術(shù)的進程調(diào)控麻醉用藥及劑量，保持良好的麻醉深度[10-12]，降低患者的應(yīng)激反射與體動，完善術(shù)中的肌松效果并隨時調(diào)控患者生命體征參數(shù)的穩(wěn)定，有提高術(shù)中麻醉效果，并且麻醉藥物應(yīng)用具有合理性與準(zhǔn)確性，可有效降低術(shù)后心腦血管疾病并發(fā)癥[13-15]。作者認(rèn)為腹腔鏡輔助腹腔熱灌注化療對藥物代謝動力學(xué)研究證明了腹腔鏡輔助腹腔熱灌注化療安全性及臨床療效的可靠性，增加了人們對腹膜藥物吸收知識的了解[16-17]；腹腔鏡輔助腹腔熱灌注化療組腹腔內(nèi)奧沙利鉑藥物吸收明顯快于開腹手術(shù)腹腔熱灌注化療組，臨床療效應(yīng)該更好[18]。

綜上所述，對胃腸癌根治術(shù)術(shù)中持續(xù)循環(huán)腹腔熱灌注化療患者采用Narcotren麻醉深度監(jiān)測儀指導(dǎo)實施麻醉，可以更好的維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用較少的麻醉藥物達到更好的麻醉效果，有利于患者的蘇醒，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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Experience of Anesthesia Management of Continuous Cyclic Peritoneal Perfusion Chemotherapy in Gastric Cancer Radical Resection of Narcotrend Assisted L aparoscopic/

L IANG X iu-sheng，GONG J ian-ping，HUANG Zhi-ming，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：074-077

Objective： To investigate the anesthesia management of continuous cyclic peritoneal perfusion chemotherapy in gastric cancer radical resection of Narcotrend assisted laparoscopic. Method： 40 continuous cyclic peritoneal perfusion chemotherapy with gastric cancer radical resection patients from 2013 March to 2014 November in our hospital were selected as the research objects. They were randomly divided into observation group and control group， with 20 cases in each group， the control group achieved anesthesia according to the experience of anesthesia doctor’s clinical experience， the observation group was treated by Narcotrend anesthesia depth monitoring to guide the implementation，compared two groups’ each stage hemodynamic indexes and anesthesia effect. Result： The observation group’s operation time， anesthesia time had no significant differences compared with the control group， and its dosage of drugs， wake time was significantly better than the that of the control group （P＜0.05）， with statistical significance. The control group’s SBP，DBP and HR in T2， T3， T4， T5 had increased compared with T0 time （P＜0.05）， there was no significant difference between the two groups’ SBP， DBP， HR in T0 and T1 stage， but the control group’s SBP， DBP， HR in T2， T3， T4， T5 were higher than the observation group （P＜0.05）， with statistical significance. Conclusion： Using Narcotren anesthesia depth monitoring to guide the implementation of anesthesia in gastric cancer radical surgery can better maintain the hemodynamics of patients， it uses less anesthesia drug to achieve better anesthesia effect and is beneficial to the patients’recovery， so it has clinical value of application and popularization.

Laparoscopy； Radical resection of gastric cancer； Intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy in operation； Narcotrend

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.025

2015-01-07） （本文編輯：王宇）

①廣東省清遠市人民醫(yī)院 廣東 清遠 511518

梁秀生

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital of Guangdong Province， Qingyuan 511518， China