趙正蘭方 琴 王炎森武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430040 2）武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 武漢 43007

重型顱腦損傷患者52例急診手術(shù)麻醉臨床分析

趙正蘭1）方 琴1王炎森2）△
1）武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430040 2）武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430071

目的 探討重型顱腦損傷患者急診手術(shù)的最佳麻醉方式。方法 以2011-06-2013-05我院收治的52例重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，分別使用異氟烷、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，比較2組患者插管前及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、病死率、致死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者插管前及術(shù)后HR、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組26例，死亡1例（3.85％），致殘1例（3.85％），呼吸衰竭1例（3.85％）；對(duì)照組26例，死亡2例（7.69％），致殘4例（15.38％），腦疝1例（3.85％），呼吸衰竭2例（7.69％），上消化道出血1例（3.85％）。2組病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 使用異氟烷進(jìn)行麻醉維持能夠有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率，其中術(shù)前準(zhǔn)確判斷病情、保持患者呼吸道通暢是實(shí)現(xiàn)麻醉效果最佳化的重要環(huán)節(jié)。

重型顱腦損傷；異氟烷；丙泊酚；血流動(dòng)力學(xué)；麻醉維持

顱腦損傷指暴力作用于頭部引起的腦組織損傷，傷后昏迷6h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷［1］。重型顱腦損傷患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭暈、惡心、失語、偏盲等［2］，病情緊急，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命。顱腦損傷以搶救、糾正休克、抗感染為主要治療原則，麻醉作為手術(shù)準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)在很大程度上影響治療效果及患者預(yù)后。本研究通過比較異氟烷和丙泊酚的麻醉效果、死亡、致殘及并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在明確重型顱腦損傷患者急診手術(shù)的最佳麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-06-2013-05我院收治的重型顱腦損傷患者52例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組26例，男18例，女8例；年齡18～73歲，平均（43.8± 6.4）歲；高處墜落7例，重物砸傷4例，車禍致傷15例；其中顱骨骨折11例，顱內(nèi)血腫3例，腦干損傷5例，腦挫裂傷7例。對(duì)照組26例，男16例，女10例；年齡20～75歲，平均（45.1±5.8）歲；高處墜落8例，重物砸傷5例，車禍致傷13例；其中顱骨骨折13例，顱內(nèi)血腫2例，腦干損傷6例，腦挫裂傷5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后昏迷時(shí)間＞6h，伴明顯的頭暈、惡心、昏迷等癥狀；（2）入院時(shí)GCS評(píng)分＜8分。病例排除：（1）近期接受過手術(shù)治療者；（2）患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；（3）視力、聽力嚴(yán)重障礙；（4）認(rèn)知功能障礙；（5）精神病患者。

1.2 方法 麻醉誘導(dǎo)：所有患者行氣管插管全麻，保持呼吸道通暢。給予5～10min的常規(guī)吸氧，使患者血氧濃度恢復(fù)至正常水平。給予5～10μg/kg芬太尼+0.1～0.2mg/kg地西泮+4～8mg/kg硫噴妥鈉+2mg/kg司克林進(jìn)行氣管內(nèi)誘導(dǎo)插管。

麻醉維持：觀察組給予1.0～1.5MAC異氟烷（最小肺泡濃度），對(duì)照組通過微量泵給予8～10mg/（kg·h）丙泊酚。使用琥珀酰明膠注射液、血液、晶體液進(jìn)行血容量擴(kuò)增，術(shù)中掀開骨瓣進(jìn)行減壓時(shí)應(yīng)密切觀察循環(huán)變化。進(jìn)行插管及拔管時(shí)可靜脈輸注1mg/kg利多卡因，維持90s左右，以減輕氣管導(dǎo)管的刺激程度。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理，包括吸氧、吸痰、抗感染處理等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者插管前及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。統(tǒng)計(jì)2組死亡、致殘、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組插管前及術(shù)后HR、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）插管前 術(shù)后 插管前 術(shù)后 插管前 術(shù)后觀察組 74.02±16.09 103.24±12.43 13.01±2.57 12.03±3.74 8.72±2.03 6.21±1.98對(duì)照組 74.97±17.23 105.83±13.04 12.92±2.48 12.12±3.86 8.81±2.35 6.13±2.04 t值1.713 1.397 1.542 1.872 1.613 0.982 P值0.085 0.169 0.137 0.064 0.112 0.256

2.2 2組病死率、致殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2

表2 2組病死率、致殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（％）］

3 討論

重型顱腦損傷易引發(fā)腦疝［3］，手術(shù)治療需承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前麻醉要求極其嚴(yán)格。合理的麻醉方式可維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效避免由腦缺血引起的繼發(fā)性腦損傷。丙泊酚是一種臨床上廣泛應(yīng)用的短效麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜效果好的優(yōu)點(diǎn)，但長期的使用經(jīng)驗(yàn)表明，丙泊酚在降低患者病死率、致殘率方面作用不大。因此，尋找一種能夠替代丙泊酚的麻醉藥物已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的重要課題之一。本研究將異氟烷作為麻醉維持藥物用于重型顱腦損傷急診手術(shù)中，取得良好成效。

研究結(jié)果顯示，2組患者插管前及術(shù)后HR、SBP、DBP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差別不大，表明異氟烷能夠取得與丙泊酚一致的麻醉效果。丙泊酚主要通過激活GABA受體-Cl-復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，起效快，麻醉效價(jià)高。使用丙泊酚進(jìn)行麻醉維持時(shí)血藥濃度逐漸接近給藥速率，呈線性藥物動(dòng)力學(xué)［4］，其發(fā)揮作用時(shí)可降低血壓，減少心肌血液灌注及耗氧量，維持患者心率穩(wěn)定［5］。異氟烷是一種吸入性麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快、復(fù)蘇時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。異氟烷具有輕微刺激性，在一定程度上限制了誘導(dǎo)速度。為了全面評(píng)估兩種麻醉藥物的效果，我們對(duì)2組患者的病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，觀察組病死率、致殘率分別為3.85％、3.85％，明顯低于對(duì)照組的7.69％、15.38％，提示重型顱腦損傷的手術(shù)治療具有一定的危險(xiǎn)性，使用異氟烷能夠在一定程度上降低患者病死率和致殘率。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組僅出現(xiàn)1例呼吸衰竭，而對(duì)照組出現(xiàn)1例腦疝，2例呼吸衰竭，1例上消化道出血。我們認(rèn)為這種差異可能由兩種藥物的使用方式引起，丙泊酚以靜滴方式進(jìn)行給藥，可抑制CO2通氣反應(yīng)，使患者呼吸頻率增加，靜脈注射常引發(fā)呼吸暫停，產(chǎn)生不自主肌肉顫抖、抽搐［6］。而異氟烷采用吸入的方式，能夠有效避免患者吸入過量的麻醉藥物，引發(fā)一系列的不良反應(yīng)，這與余梓浦等［7］研究結(jié)果一致。異氟烷需由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，麻醉過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，及時(shí)進(jìn)行降顱內(nèi)壓、保持呼吸道通暢等處理［8］，避免手術(shù)操作失誤引起顱腦再次損傷。由于本研究樣本容量較小，數(shù)據(jù)結(jié)果難免產(chǎn)生誤差，關(guān)于異氟烷及丙泊酚用于重型顱腦損傷患者急診手術(shù)麻醉的臨床效果仍需進(jìn)行深入的實(shí)驗(yàn)研究，以期得到更完整的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

本研究證實(shí)，使用異氟烷進(jìn)行麻醉維持能夠有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率，其中術(shù)前準(zhǔn)確判斷病情、保持患者呼吸道通暢是實(shí)現(xiàn)麻醉效果最佳化的重要環(huán)節(jié)。勒智運(yùn)［9］等研究結(jié)果顯示，異氟烷還具有縮短氣管拔管時(shí)間、提高患者康復(fù)能力的優(yōu)點(diǎn)，在重型顱腦損傷患者急診手術(shù)中具有重要意義。

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（收稿2015-01-12）

R651.1+5

A

1673-5110（2015）21-0045-02

△通訊作者：王炎林，教授，博導(dǎo)，武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科