郭秀君 孫敏芝 嚴(yán)鑫 杜永紅 沈銳 何麗

（1.江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210000）

結(jié)直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，在歐美國家，結(jié)直腸癌占消化道惡性腫瘤的第三位，死亡率占第二位。我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢，占惡性腫瘤的第四位，其中，直腸癌又占結(jié)直腸癌的70%。經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)即直腸癌Miles手術(shù)是低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后在腹壁做永久性的結(jié)腸造口（人工肛門）。在遭受手術(shù)、創(chuàng)傷等疊加應(yīng)激作用下，患者處于更高水平的應(yīng)激狀態(tài)，兩者協(xié)同作用于細(xì)胞免疫，引起免疫抑制，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)及預(yù)后。目前，對圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)多集中在麻醉藥物的選擇上，本研究以中醫(yī)傳統(tǒng)“耳-經(jīng)絡(luò)、臟腑”理論與現(xiàn)代“耳-迷走反射”理論為指導(dǎo)，從人的整體出發(fā)，調(diào)整腸癌Miles手術(shù)患者的陰陽平衡和應(yīng)激反應(yīng)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月-2013年8月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸中心的住院患者92例，隨機(jī)分為觀察組47例，對照組45例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、手術(shù)出血量及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

觀察組 對照組P年齡／歲 56.01±21.93 49.32±18.260.716性別／例 0.541男23±43.9 21±42.2女22±38.2 22±33.7文化程度／例0.793小學(xué) 13±23.1 11±24.9初中及以下 16±34.8 19±38.5高中及中專 10±29.49±22.7大專及以上6±11.9 4±9.8職業(yè)／例0.653農(nóng)民 16±28.8 17±33.2工人 14±21.9 15±19.4干部 6±9.84±10.3其他9±17.317±22.6婚姻／例0.729已婚 42±65.3 37±66.9離異或未婚 3±9.45±10.2手術(shù)時間／min 176.54±27.65169.62±22.080.652術(shù)中出血量／mL 56.01±21.93 49.32±18.260.593

1.2 方法 入選患者均按直腸癌Miles手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 對照組（1）放松訓(xùn)練：采用呼吸放松和想象放松方式。呼吸放松：指導(dǎo)患者坐于床邊，用鼻腔呼吸，雙肩自然下垂，慢慢閉上雙眼，然后慢慢地深深地吸氣，憋氣2s，再把吸進(jìn)去的氣緩緩地呼出，同時指導(dǎo)患者給予自己一些暗示和指導(dǎo)語：“吸……呼…… 吸……呼……”，體會“深深地吸進(jìn)來，慢慢地呼出去”的放松感覺，在手術(shù)全麻前重復(fù)10遍。想象放松方式：教會患者想象自己仰臥在海邊沙灘上，感受到陽光的溫暖，聽海浪的聲音，只有藍(lán)天和大海籠罩著我的心，呼吸變慢變淺，感覺十分自在，在手術(shù)前晚睡覺前進(jìn)行。（2）認(rèn)知干預(yù)：因人施教，根據(jù)患者不同認(rèn)知程度，采用口頭、圖片、多媒體等告知患者腸造口的必要性、術(shù)后注意事項；通過健康手冊、圖片、模型和實物向病人介紹造口部位、功能等有關(guān)知識，發(fā)放腸造口護(hù)理手冊；讓接受過腸造口手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，告知患者如何護(hù)理造口，幫助患者掌握自我護(hù)理造口的知識和技能。（3）建立社會支持：向患者和家屬講解家庭對疾病的影響、社會支持的重要性及壓力管理技術(shù)，使患者感知社會支持，建立以家庭為主的社會支持系統(tǒng)。

1.2.2 觀察組 在直腸癌圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行耳穴埋籽。取穴：零點、內(nèi)分泌、腎穴、心穴。用75%酒精消毒后，將王不留行籽置于0.5cm×0.5cm膠布上，壓于穴位上，按壓程度以患者感覺疼痛能耐受為宜。根據(jù)“耳穴動力學(xué)特征”，按壓順序為：腎穴→內(nèi)分泌→心穴→零點穴。按壓時間：（1）術(shù)前1d：上午8∶00至晚上21∶00，每隔2h按壓1次。（2）術(shù)畢即刻至術(shù)后24h內(nèi)：每隔30min按壓1次。（3）術(shù)后24～48h：每隔2h按壓1次。每次、每穴按壓10下，左右耳交替，夜間患者入睡后則停止按壓。

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。（2）檢測血清皮質(zhì)醇濃度（Cor）。

1.2.4 觀察時間（1）術(shù)后心電監(jiān)護(hù)48h，動態(tài)觀察患者的血流動力學(xué)指標(biāo)。24h內(nèi)每小時監(jiān)測記錄，24h后至48h內(nèi)每2h監(jiān)測記錄；（2）分別在患者入院時、術(shù)后1d、術(shù)后2d監(jiān)測血清皮質(zhì)醇濃度。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理，對資料進(jìn)行（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的計算，用方差分析進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓變化比較 見圖1和圖2。

圖1 收縮壓變化圖

圖2 舒張壓變化圖

結(jié)果示：兩組患者的SBP、DBP在12h、18h、24h、36h、48h的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明耳穴埋籽對患者術(shù)中的血壓有良好的穩(wěn)定、調(diào)整作用。HR、RR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明各組的心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度在各時間點雖有變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化 見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較（）

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較（）

注：與對照組相比，＊P＜0.05；1mmHg＝0.133kPa。

組別 時間／h 脈搏氧飽和度／% 心率／次·min-1 收縮／mmHg 舒張壓／mmHg 呼吸／次·min-1觀察組 0 99.06±0.65 78.15±11.08 139.98±12.90 87.09±9.04 33.3±3.23對照組 99.45±0.57 79.06±12.18 138.66±13.99 88.45±9.23 37.4±2.13觀察組 2 98.77±0.47 80.35±9.03 137.88±10.23 78.34±9.76 35.3±1.66對照組 98.14±0.66 82.27±9.10 135.54±11.41 79.99±8.31 34.2±2.64觀察組 6 98.54±0.74 80.53±10.45 128.45±15.67 76.23±10.01 26.4±2.91對照組 99.56±0.65 81.81±10.28 123.99±15.98 74.90±10.12 25.9±3.2觀察組 12 98.99±0.81 82.44±11.65 105.21±12.03＊ 67.88±8.56＊ 21.1±3.8對照組 99.55±0.51 80.18±11.09 109.87±11.09 69.22±9.03 19.3±3.6觀察組 18 97.21±0.71 79.14±7.59 97.09±16.87＊ 61.11±9.04＊ 21.7±1.54對照組 98.01±0.55 79.19±8.05 98.08±11.98 64.23±9.13 20.6±2.01觀察組 24 99.55±0.77 81.06±11.17 115.07±17.20＊ 71.45±10.05＊ 18.2±1.84對照組 99.33±0.63 80.38±12.72 119.77±13.7 77.70±11.03 19.6±1.93觀察組 48 99.19±0.66 82.89±10.82 120.23±15.09＊ 82.30±9.98＊ 19.4±1.33對照組 99.00±0.70 81.19±11.55 125.09±10.02 85.09±10.02 20.1±1.87

2.3 應(yīng)激指標(biāo)的變化 見表3。

表3 兩組患者血清皮質(zhì)醇比較（） ng／mL

表3 兩組患者血清皮質(zhì)醇比較（） ng／mL

2d觀察組組別 例數(shù) 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后47 24.7±10.65 29.13±5.10 23.94±4.75對照組 45 25.36±9.33 34.60±6.73 33.19±5.23 t -3.65 -2.62 P＜0.05 ＜0.05

結(jié)果示：兩組患者術(shù)前Cor濃度無明顯差異，術(shù)后Cor濃度均明顯升高，至術(shù)后第2天，觀察組皮質(zhì)醇濃度降至術(shù)前水平，對照組仍高于術(shù)前水平（P＜0.05）。

3 討論

3.1 應(yīng)激狀態(tài)下血流動力學(xué)的改變 人體應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，主要涉及兩個系統(tǒng)，一個是交感—腎上腺髓質(zhì)（SAM）軸，一個是下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸。SAM軸興奮致兒茶酚胺分泌增加，在應(yīng)激時腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高，在應(yīng)激反映中變化尤為顯著；血液動力學(xué)指標(biāo)是兒茶酚胺作用的外在表現(xiàn)，是反映應(yīng)激反應(yīng)的良好指標(biāo)。應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)的警覺反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺過度分泌，使小動脈收縮，外周阻力增加，小靜脈收縮，回心血量增加，直接或間接激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而導(dǎo)致患者血壓升高，呼吸、心率增快，血糖升高。而耳穴貼壓法可緩解圍術(shù)期患者的焦慮情緒，穩(wěn)定心率和血壓，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行［1］。

本研究結(jié)果顯示，兩組各時間點的血壓組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而心率、脈搏、血氧、呼吸等生命體征未有較大變化，說明耳穴刺激對患者術(shù)中的血壓有良好的穩(wěn)定、調(diào)整作用。

3.2 應(yīng)激狀態(tài)對皮質(zhì)醇激素指標(biāo)的影響 下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸反應(yīng)中涉及的應(yīng)激激素之一——皮質(zhì)醇，作為HPA軸的最后產(chǎn)物，可作為衡量應(yīng)激水平的指標(biāo)。正常的皮質(zhì)醇代謝遵循生理節(jié)奏，一般早晨（約6～8點）最高，凌晨（約0～2點）最低，24h為一個循環(huán)，皮質(zhì)醇分泌水平的增高可提示較高的腎上腺活動。正常情況下，皮質(zhì)醇能釋放葡萄糖、氨基酸及脂肪酸，以保證機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的能量供應(yīng)。如果皮質(zhì)醇分泌過多，則會出現(xiàn)一定負(fù)面效應(yīng)：血糖升高、肌肉消瘦、血液粘稠度增加、膽固醇濃度增高等，同時，皮質(zhì)醇還可抑制抗體的形成［2］，使患者免疫力下降，嚴(yán)重影響術(shù)后的恢復(fù)。

臨床上常以測定血清皮質(zhì)醇濃度作為應(yīng)激強(qiáng)度的判斷指標(biāo)。徐孟［3］報道，直腸癌手術(shù)患者術(shù)后血清皮質(zhì)醇水平明顯高于術(shù)前。

本研究中術(shù)后第2天觀察組皮質(zhì)醇濃度低于對照組，表明干預(yù)后觀察組應(yīng)激反應(yīng)較對照組強(qiáng)度降低，免疫抑制減輕。

3.3 耳穴埋籽對直腸癌Miles術(shù)應(yīng)激效應(yīng)的作用機(jī)理探討 在Miles術(shù)圍手術(shù)期機(jī)體受到內(nèi)外刺激，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，干擾了臟腑經(jīng)絡(luò)中“氣血”的正常運(yùn)行，《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上……，驚則氣亂……”。驚之為病，最易傷及心氣、心神，直接導(dǎo)致心氣紊亂，心無所依，神無所歸，慮無所定。氣亂導(dǎo)致的神亂反過來又使諸經(jīng)脈的氣血運(yùn)行更加不暢，出現(xiàn)陰陽失調(diào)的癥狀。在直腸癌Miles術(shù)圍手術(shù)期間給予耳穴埋籽，達(dá)到“陰平陽秘”，利于手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)。

機(jī)體在受到手術(shù)或創(chuàng)傷及不良情緒時，一定程度內(nèi)，應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體整個適應(yīng)、保護(hù)機(jī)制的重要組成部分，有利于在變動的環(huán)境中維持機(jī)體自身的穩(wěn)態(tài)。但應(yīng)激原刺激過強(qiáng)或持續(xù)時間過長，就可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，以致全身多器官繼發(fā)性損害，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)入衰竭［4］。因此，適當(dāng)?shù)卣{(diào)控手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，可以有效地防治并發(fā)癥，降低死亡率［5-6］。

外界對耳穴的刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈的傳入沖動，在影響神經(jīng)系統(tǒng)的同時，通過丘腦—垂體系統(tǒng)，影響體液中各激素水平的動態(tài)平衡，激發(fā)體內(nèi)的非特異性防御反應(yīng)，廣泛動員機(jī)體內(nèi)的各種免疫因素，從而調(diào)動主觀能動性，抗御病邪，促進(jìn)恢復(fù)健康，也可能是神經(jīng)體液綜合作用的結(jié)果。

3.4 耳穴埋籽對Miles術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響分析 耳穴埋籽結(jié)合放松訓(xùn)練對腸癌Miles術(shù)患者的協(xié)同作用，能夠降低交感神經(jīng)的興奮性，達(dá)到應(yīng)激反應(yīng)完全相反的一種放松狀態(tài)，可以減輕患者焦慮不安的情緒，減輕手術(shù)疼痛［7］，這兩種方法的疊加對抗應(yīng)激所致心血管反應(yīng)的作用機(jī)制，可能是抑制了大腦皮層的傳出沖動，而降低交感神經(jīng)的興奮性沖動，表現(xiàn)出影響血壓及應(yīng)激的效果。

綜上所述，耳穴埋籽在Miles術(shù)圍手術(shù)期中對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用是有效的。在術(shù)中可以調(diào)節(jié)患者的血壓，降低血清皮質(zhì)醇濃度，調(diào)整體內(nèi)失調(diào)、紊亂的代謝過程或功能狀態(tài)，使機(jī)體朝著正常生理狀態(tài)發(fā)展，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

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