雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫的臨床研究*

劉雪蓮，牟潔，顏學(xué)梅，李治清，楊豪，陳玉紅，王媛麗

(貴州省黔西南州人民醫(yī)院眼科，貴州興義562400)

摘要：目的：探討雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫的臨床效果及安全性。方法：選取2013年1月至2014年10月期間在我院接受治療的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫患者40例(40只眼)，以雷珠單抗聯(lián)合激光治療法對患者進(jìn)行治療。并于治療后2周、4周后對患者進(jìn)行隨訪，比較治療前后患者的視力矯正情況及黃斑中心凹厚度的改善情況。結(jié)果：治療后，患者視力獲得了明顯矯正，其中，第2周隨訪時(shí)，最佳矯正視力為(0.34±0.14)；第4周隨訪時(shí)，最佳視力矯正為(0.47±0.14)。且患者的黃斑中心凹厚度也獲得了明顯的改善，第2周隨訪時(shí)，患者平均黃斑中心凹厚度為(322±91)μm；第4周隨訪時(shí)，患者平均黃斑中心凹厚度為(276±48)μm。同時(shí)此次治療過程中，無患者出現(xiàn)明顯的不適癥狀，可對雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫的臨床效果及安全性進(jìn)行肯定。結(jié)論：雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫臨床效果顯著，安全性較高。治療后，患者視力將獲得明顯的改善，同時(shí)黃斑中心凹厚度也將減小。該種治療方法值得在臨床上廣泛推廣，以幫助更多患者受益。但此次調(diào)查受時(shí)間限制未能分析其遠(yuǎn)期療效及安全性，因此臨床上仍需加強(qiáng)重視，預(yù)防不良事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：雷珠單抗；局部激光；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；黃斑水腫

文章編號：1006-6223(2015)12-2006-03

基金項(xiàng)目：*貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目,(編號：2012D172501397)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科臨床上的常見病與多發(fā)病，該病發(fā)病率僅低于糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的致盲性眼底血管病[1]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞易引發(fā)黃斑水腫等并發(fā)癥，此類患者將出現(xiàn)視力下降、黃斑中心凹厚度增加等癥狀，嚴(yán)重?fù)p傷患者的視力，影響患者的生活[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫的方法也獲得了一定的改革，并由以往單純藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的藥物加激光治療。而隨著激光技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前已認(rèn)為激光治療是安全有效的方法。為了減輕大功率激光或反復(fù)多次激光治療對患者黃斑區(qū)造成的損傷，導(dǎo)致視功能的下降。我院予雷珠單抗聯(lián)合激光對此類患者進(jìn)行治療，明顯減少激光治療的能量及激光治療的次數(shù)，取得了較好的療效，具體情況如下：

1資料與方法

1.1臨床資料:選取2013年1月至2014年10月期間在我院接受治療的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫患者40例(40只眼)。其中男28例、女12例，患者年齡為33~68歲，平均年齡為(47.5±2.5)歲。所有患者均符合臨床上對于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病癥，其黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均超過200μm，且經(jīng)眼底檢查與熒光素血管造影檢查確診。并排除下述納入標(biāo)準(zhǔn)：①高眼壓者；②青光眼者；③糖尿病視網(wǎng)膜病變者。術(shù)前向患者講解此次治療的基本注意事項(xiàng)，所有患者均愿意配合此次治療。

1.2方法:治療前需交代患者進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，我院對患者進(jìn)行心理干預(yù)及健康教育方式提高患者的治療配合度。首先需指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，具體操作如下：術(shù)前24~48h即需進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，患者需通過氧氟沙星滴眼液進(jìn)行術(shù)前眼部預(yù)防感染、清潔結(jié)膜囊處理，每次1~2滴，4次/d。手術(shù)操作前進(jìn)行結(jié)膜囊表面麻醉，所使用的麻醉劑為鹽酸奧布卡因，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，在常規(guī)消毒敷巾后，以0.5%碘伏+生理鹽水混合液對結(jié)膜囊進(jìn)行沖洗一次，妥布霉素8萬單位+生理鹽水5mL混合液對結(jié)膜囊進(jìn)行再次沖洗后為患者玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗。注射部位取角膜緣后3.5mm處，注射劑量為0.5mg。注射后拔出針頭，針孔處以醫(yī)用棉簽進(jìn)行壓迫。并對患者進(jìn)行眼壓測量，若眼壓過高，需通過穿刺角膜緣前房穿刺放液處理以降低眼壓。在注射雷珠單抗1d、3d、7d，檢查黃斑OCT，黃斑水腫明顯減輕后于注射后7~10d后，則對患者進(jìn)行激光治療。激光治療操作如下：我科采用VITRA-532綠激光，后極部光斑大小100~200μm，輸出功率100~150mW，中周部光斑大小200~450μm，輸出功率150~350mW，光斑為明顯的淺灰白色-灰白色，Ⅱ~Ⅲ級光斑，光斑間隔1個(gè)光斑直徑[2]。視患者的視網(wǎng)膜病變范圍確定光凝治療的能量及次數(shù)，但每次光凝治療需間隔1周以上。治療后患者需注意眼部衛(wèi)生，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對患者進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測。指導(dǎo)患者于治療后2周及4周時(shí)返院復(fù)查，以了解治療情況。

1.3觀察指標(biāo):我院對患者治療后2周及4周時(shí)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括矯正視力情況及黃斑中心凹厚度的改善情況。同時(shí)觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)不適癥狀，并及時(shí)為患者進(jìn)行處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，治療前后的矯正視力與黃斑中心凹厚度對比采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)差異顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1矯正視力與黃斑水腫改善情況對比:我院對患者治療前后的最佳矯正視力與黃斑水腫改善情況進(jìn)行觀察對比，由結(jié)果可知，術(shù)后第2周隨訪時(shí)，患者的矯正視力已出現(xiàn)上升趨勢，且黃斑中心凹厚度呈減少趨勢。術(shù)后第4周隨訪時(shí)，患者的矯正視力與黃斑中心凹厚度已獲得明顯的改善。其中，第2周隨訪時(shí)，最佳矯正視力為(0.34±0.14)；第4周隨訪時(shí)，最佳視力矯正為(0.47±0.14)。且患者的黃斑中心凹厚度也獲得了明顯的改善，第2周隨訪時(shí)，患者平均黃斑中心凹厚度為(322±91)μm；第4周隨訪時(shí)，患者平均黃斑中心凹厚度為(276±48)μm。比治療前顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見表1。

表1　本組患者治療前后的最佳矯正視力及黃斑中心凹厚度改善情況對比

濕性型組與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而干性型組與正常對照組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2治療后并發(fā)癥發(fā)生觀察:我院對患者治療后隨訪，并由結(jié)果可知，40例患者中，共有3例患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血并發(fā)癥，但未經(jīng)過治療其出血自行吸收。4例患者術(shù)后1~2d可見前房房水閃輝(+)，術(shù)后普拉洛芬眼液滴眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼液滴眼4次/d。治療2~4d前房房水閃輝(-)。此次調(diào)查中，因我院嚴(yán)格遵循無菌操作原則，且對患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，無患者在術(shù)中或術(shù)后受到相關(guān)致病菌感染，未發(fā)生不良反應(yīng)，治療安全性較高。

3討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是臨床上較為常見的一類眼科疾病，引發(fā)該病的原因較為復(fù)雜，但大多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，其血液粘稠度明顯的上升。若不對患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，具有較高的致盲性，嚴(yán)重影響患者的生活與工作。同時(shí)，視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞可引發(fā)多種并發(fā)癥，并以黃斑水腫作為最主要的并發(fā)癥。黃斑水腫可降低患者的視力，并增加黃斑中心凹厚度，帶來眼部不適。以往，臨床上通過保守法對患者進(jìn)行治療，但效果欠佳。后隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫的治療方法也獲得了一定的改革，并形成以黃斑部格柵樣光凝法為主的主要治療手段[3]。但隨著治療例數(shù)的增多，臨床上黃斑部格柵樣光凝的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生了一定的爭議，許多患者在行該項(xiàng)術(shù)式治療后，黃斑區(qū)受到了一定的損傷，這主要與治療時(shí)激光功率較大有關(guān)。為此，臨床上對于黃斑部格柵樣光凝術(shù)進(jìn)行了一定的改革，通過局部視網(wǎng)膜光凝治療以降低遠(yuǎn)期的不良癥狀，并取得了較好的效果。其中，激光治療的主要機(jī)制為降低視網(wǎng)膜病變區(qū)的耗氧量，改善局部血液微循環(huán)，使得病變區(qū)域的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜獲得了足夠的氧氣及血液，降低了病變區(qū)域血管的滲透性，利于黃斑水腫的吸收，進(jìn)而減小了黃斑中心凹厚度。因此以激光治療黃斑水腫具有合理的治療依據(jù)。

同時(shí)，為了提高激光術(shù)式的安全性，避免在手術(shù)過程中引發(fā)炎癥，臨床上常在激光治療基礎(chǔ)上為患者注射糖皮質(zhì)激素[4,5]。起初臨床上主要以注射曲安奈德為主，其不僅可預(yù)防炎癥的發(fā)生，同時(shí)還可提升患者的視力。但經(jīng)臨床報(bào)道指出，曲安奈德的注射可能引起一定的副作用，如引發(fā)青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥，其使用安全性受到了一定的質(zhì)疑。在此次調(diào)查中，我院則為患者注射雷珠單抗，并取得了較好的效果。雷珠單抗是一種血管生成抑制劑，其可能更緊密的結(jié)合到血管內(nèi)皮生長因子-A，阻止血管新生與黃斑水腫的發(fā)生。且雷珠單抗已于2010年被美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)應(yīng)用至黃斑水腫的治療中，可見雷珠單抗的應(yīng)用是具有可行性及安全性的[6,7]。

由此次調(diào)查結(jié)果可知，雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫臨床效果顯著，患者的最佳矯正視力得到了提升外，其黃斑中心凹厚度也明顯減少。并在第4周隨訪時(shí)，患者視力的提高與黃斑中心凹厚度的降低獲得了顯著的效果。雷珠單抗聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞所致黃斑水腫是具有顯著臨床效果的。并且通過聯(lián)合治療，減少了雷珠單抗注射次數(shù)、激光治療的次數(shù)及降低激光治療能量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者治療效果。

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