王梅芳 張 煒 郁文國

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼的療效分析

王梅芳 張 煒 郁文國

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

目的探討超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的臨床效果。方法將52例（58眼）原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障，其中急性閉角性青光眼29例（33眼）、慢性閉角型青光眼23例（25眼），施行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+后房型人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪6～24個月，視力均有不同程度的提高，前房加深，粘連的房角不同程度開放，眼壓控制滿意，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼能獲得滿意效果，是一種有效的治療方法。

乳化超聲；閉角型青光眼；白內(nèi)障；房角分離術(shù)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)發(fā)展，超聲乳化治療閉型性青光眼已成為一種有效的治療手段，在2009年1月至2013年12月，對52例（58眼）合并白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼，在我院住院期間，施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：于2009年1月至2013年12月，閉角型青光眼合并白內(nèi)障52例（58眼），其中女29例（33眼），男23例（25眼），年齡58～86歲，平均74.5歲。急性閉角型青光眼29例（33眼），其中急性大發(fā)作18例（21眼）。急性大發(fā)作的患者均經(jīng)過全身及局部應(yīng)用降眼壓藥物治療，眼壓下降，眼部充血減輕后收住院。慢性閉角型青光眼23例（25眼）。根據(jù)LOSSΠ核分級：核硬度Ⅱ～Ⅲ1]，其中Ⅱ核有17眼，Ⅲ核有41眼。視力：光感-0.3。眼壓14～30 mm Hg，平均（23± 3.26）mm Hg。房角鏡檢查：根據(jù)Scheie分類法，房角窄Ⅱ～Ⅳ[2]，58眼中房角粘連＜180°有27眼，房角粘連＜270°有31眼，病程1周～2年。其中合并糖尿病15例，高血壓病25例。術(shù)后隨訪6～24個月。術(shù)前常規(guī)檢查：排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)選擇條件：根據(jù)房角鏡檢查，房角粘連＜270°。其晶狀體混濁，核硬度Ⅱ～Ⅲ，施行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)+房角分離術(shù)。

1.3 手術(shù)方法：急性原發(fā)性閉角型青光眼，手術(shù)前2 d停0.5%毛果蕓香堿眼液，術(shù)前半小時予以20%甘露醇250 mL靜脈滴點(diǎn)，托吡卡胺擴(kuò)瞳，球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，距角膜緣后2 mm處作一眉狀長約3.0 mm鞏膜隧道切口，在角膜緣透明區(qū)3點(diǎn)或9點(diǎn)處作輔助切口，環(huán)形撕囊，直徑約5～6 mm，充分水分離及水分層，常規(guī)超聲乳化，吸除核殼和殘留皮質(zhì)，植入折疊式的后房型人工晶體，向前房角360°部位注入粘彈劑，用虹膜恢復(fù)器作360°輕壓虹膜根部，分離粘連房角，交換粘彈劑，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏。

2 結(jié) 果

2.1 視力：見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1周視力比較

本組病例中視力＜0.1者有5眼。視力＜0.25者有7眼，其余視力均明顯提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后眼壓：術(shù)后第1天，58眼中51眼眼壓＜21 mm Hg，7眼眼壓在22～27 mm Hg，美開朗眼液滴眼，眼壓在14～18 mm Hg。術(shù)后隨訪6～24個月，眼壓在正常范圍。

2.3 前房角：術(shù)后中央、周邊前房明顯加深，房角粘連范圍縮小，部分房角重新開放，術(shù)前58眼中房角粘連＜180°有27眼，房角粘連＜270°有31眼，術(shù)后房角開放情況：房角全部開放有23眼，房角開放＞180°有34眼。術(shù)前和術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后第1天，15眼角膜內(nèi)皮水腫，經(jīng)滴用激素眼液，散瞳、貝復(fù)舒眼液及對癥治療以后，術(shù)后3 d角膜水腫消失。術(shù)后第1天，5眼前房纖維素滲出明顯，且均在急性閉角型青光眼急性大發(fā)作后，經(jīng)對癥治療后，1周內(nèi)完全吸收，3眼前房少量積血，不用特殊處理，在3～5 d后吸收。本組病例中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

原發(fā)性閉角性青光眼是亞洲人中最常見的青光眼類型，瞳孔阻滯是閉角性青光眼的重要原因[3]。原發(fā)性閉角型青光眼具有角膜直徑較小、前房淺、晶狀體較厚，相對位置靠前、眼軸較短等眼部解剖結(jié)構(gòu)異常，在閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制上，晶狀體因素起著重要因素。隨著年齡增長，尤其50歲以后，晶體混濁加快，晶狀體內(nèi)水分積聚，體積增大，將虹膜向前推移，前房變淺，房角變窄，并且使虹膜與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過瞳孔時阻力增加，后房壓力相對高于前房[4]，使本來狹窄的房角進(jìn)一步變狹，易于關(guān)閉，因此，摘除晶狀體可解除瞳孔阻滯，使前房加深，房角開放，防止閉角型青光眼的發(fā)作。而白內(nèi)障超聲乳化正是解除瞳孔阻滯此種解剖因素，房水流出通暢，降低眼壓，本組病例實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+房角分離術(shù)，術(shù)后前房明顯加深，部分房角重新開放，房角粘連范圍明顯縮小，眼壓恢復(fù)正常，視力明顯提高，隨訪6～24個月，眼壓在正常范圍，這與下列因素有關(guān)：①白內(nèi)障超聲乳化解除了“生理性瞳孔阻滯”，使周邊及中央前房明顯加深，前房角部分開放。②手術(shù)過程中多次注入粘彈劑到前房，超聲震蕩及灌注液對前房角的沖擊作用，均對房角有鈍性分離作用，使術(shù)后房角粘連減少，部分房角開放。③超聲乳化術(shù)中，超聲能量刺激小梁網(wǎng)細(xì)胞部釋放IL-1a及E-LAM-1等炎性介質(zhì)，促使小梁細(xì)胞外基質(zhì)降解，使房水易于流出[5]。④人工晶體植入是以1枚＜1 mm厚的晶體代替了5.5 mm厚的人眼晶狀體，術(shù)后使中央前房明顯加深，解決了瞳孔阻滯的狀態(tài)。⑤本病例在術(shù)中360°前房角注入粘彈劑，用虹膜恢復(fù)器輕壓虹膜根部，分離粘連的房角，使術(shù)后粘連房角部分開放。

青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)方法有多種，在本組病例中，我們實(shí)施白內(nèi)障超聲摘除+人工晶體植入聯(lián)合房角分離術(shù)。這種手術(shù)既解除青光眼發(fā)病機(jī)制中的晶體因素[6]，又分離了粘連的房角，避免了因2次手術(shù)給患者帶來的風(fēng)險，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24個月，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例術(shù)后1 d，58眼中有51眼眼壓＜21mm Hg，7眼眼壓波動22～27 mm Hg，經(jīng)對癥處理后，眼壓下降至＜21 mm Hg。術(shù)后隨訪6～24個月，眼壓在正常范圍。在急性閉角型青光眼急性發(fā)作的病例中，術(shù)后有5眼明顯的前房滲出，雖然術(shù)前已用藥物控制眼壓，眼壓也較穩(wěn)定，但可能眼壓穩(wěn)定時間較短，最短病例1周左右，所以術(shù)后前房反應(yīng)較大。遇到類似病例，首先要盡快降低眼壓，術(shù)前應(yīng)用激素眼液，以減輕睫狀體充血，減輕術(shù)后反應(yīng)。我們的經(jīng)驗(yàn)實(shí)行此手術(shù)應(yīng)在發(fā)作眼無明顯充血、前房無反應(yīng)，眼壓最好控制在正常范圍，至少半月，術(shù)前2 d停用縮瞳孔藥物，這樣術(shù)后反應(yīng)明顯減輕，能有效地提高視力。本組病例中術(shù)后前房明顯加深，部分前房角重新開放，房角粘連范圍明顯縮小，術(shù)前58眼中房角粘連＜180°有27眼，房角粘連＜270°有31眼，術(shù)后房角開放：房角全部開放有23眼，房角開放＞180°有34眼，術(shù)前和術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組中在58眼中術(shù)后視力＜0.1者5眼，其中3眼視神經(jīng)色澤蒼白萎縮，2眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，其黃班水腫、出血。視力＜0.25者7眼，其中4眼術(shù)前電生理檢查，提示視覺通路異常，說明視神經(jīng)可能因長期高眼壓或視網(wǎng)膜供血不足而受損，也可能與糖尿病、高血壓病有關(guān)，3眼有老年性黃斑病變。其余患者視力均＞0.3以上，因此白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼能獲得滿意效果，是一種有效的治療方法。但必須選擇適當(dāng)?shù)牟±?、時間。

[1]李風(fēng)鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1526-1528.

[2]趙堪興,楊倍增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:48.

[3]王寧利,周文炳,葉天才,等.原發(fā)性閉角性青光眼的臨床研究[J].中華眼科雜志,1995,31(2):133-136.

[4]趙堪興,楊倍增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:155.

[5]Wang N,Chintal SK,Fini ME,et al.Ultrasound activates the TM ELAM-1/IL-1/NF-kappaB response:a potential mechanism for intraocular pressure reduction,after,phacoemulsification[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2003,44(5):1977-1981.

[6]葛堅(jiān),郭彥,劉奕志,等.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察[J].中華眼科雜志,2001,37(5):355-358.

Investigation of Phacoemulsification Combined with Goniosynechialysis Operation on Angle-closure Glaucoma Treatment

WANG Mei-fang, ZHANG Wei, YU Wen-guo
(Baoshan Branch Hospital, Shanghai First People's Hospital, Shanghai 200940, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis operation on primary angle-closure glaucoma treatment.MethodsTotal 52 cases(58 eyes) of primary angle-closure glaucoma with cataract received the operations of cataract phacoemulsification, posterior chamber lens implantation and trabeculectomy, among which 29 cases(33 eyes) were acute angle-closure glaucoma and 23 cases(25 eyes)were chronic angleclosure glaucoma.ResultsAfter interviewed with a follow up time of 6 months to 24 months postoperatively,all patients got visual acuity improvement with different degrees, and got deeper anterior chamber depth, more widen chamber angle, and better intraocular pressure control.ConclusionCataract phacoemulsification combined with goniosynechialysis on primary angle-closure glaucoma treatment showed satisfactory outomes, and is an effective treatment.

Phacoemulsification; Angle-closure glaucoma; Cataract; Goniosynechialysis

R775

B

1671-8194（2015）04-0035-02