勞榮巨 陳惠莉 溫堅(jiān)坤

（廣東省江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 江門 529000）

門診處方常見不合理用藥情況的分析與對策

勞榮巨 陳惠莉 溫堅(jiān)坤

（廣東省江門市中心醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 江門 529000）

目的對門診處方不合理用藥情況進(jìn)行歸類分析，以促進(jìn)合理用藥。方法隨機(jī)抽查2013年1～12月中窗口藥師審核干預(yù)與未干預(yù)處方共6000張，根據(jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等資料對用藥不適宜處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析。結(jié)果不合理用藥處方186張，占抽查處方總數(shù)的3.10%。其中重復(fù)用藥22張（11.83%）；用法不合理53張（28.49%）；溶媒選用不當(dāng)15張（8.06%）；使用禁用藥品7張（3.76%）；聯(lián)合用藥不合理29張（15.59%）；抗生素使用不合理52張（27.96%）；其他8張（4.30%）。結(jié)論我院門診處方的水平有待進(jìn)一步的提高，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高處方的質(zhì)量；藥師應(yīng)加強(qiáng)對不合理用藥處方進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)患者用藥安全、有效。

不合理用藥；分析；對策

合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬颷1]。不合理用藥給患者帶來很多不良的后果，如降低藥物的治療效果，引起藥物的不良反應(yīng)，增加治療的醫(yī)療費(fèi)用等。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國兒童合理用藥形勢不容樂觀，兒童不合理用藥率達(dá)12%～32%。本文對我院門診處方不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并探討干預(yù)對策，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查2013年1～12月中窗口藥師審核干預(yù)與未干預(yù)處方共6000張，根據(jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書等資料對用藥不適宜處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，判斷其用藥的合理性，對不合理用藥情況進(jìn)行歸類整理。

2 結(jié) 果

不合理用藥處方186張，占抽查處方的3.10%。本文就各類型選取有代表性的處方進(jìn)行分析探討，供臨床參考。具體情況見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)

3 分 析

3.1 重復(fù)用藥：同類藥物或同種藥物重復(fù)應(yīng)用，劑量相加，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]。常見的有2種抗組胺藥物聯(lián)合使用，2種非甾體抗炎藥聯(lián)合使用等。處方1：男性患者，22歲，診斷為急性蕁麻疹，處方予依匹斯汀片+西替利嗪平，二者同屬組胺H1受體拮抗劑，作用機(jī)制相同，只需要使用其中一種就能起到抗過敏的作用，同時(shí)使用，不良反應(yīng)相應(yīng)增加。處方2：女性患者，30歲，診斷為上呼吸道感染，處方予氨酚偽麻美芬片（日片）/氨麻美敏片Ⅱ（夜片）+對乙酰氨基酚片，氨酚偽麻美芬片（日片）/氨麻美敏片Ⅱ（夜片）為復(fù)方制劑，含有對乙酰氨基酚0.5 g，聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致對乙酰氨基酚的劑量過大，易造成肝臟損害。

3.2 用法不合理：藥物的用法不當(dāng)包括給藥間隔不合理，給藥時(shí)間不合理，給藥途徑不合理等。給藥方案的制定除了根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)外，還要考慮藥物的劑型因素，時(shí)間藥理學(xué)對臨床合理用藥的影響。藥物作用受機(jī)體節(jié)律性的影響，在藥效強(qiáng)度、毒性大小及體內(nèi)過程等方面表現(xiàn)出明顯差別[3]。因此，應(yīng)根據(jù)人體這種晝夜節(jié)律變化來合理用藥。處方1：女性患者，56歲，診斷為支氣管哮喘，給予茶堿緩釋片0.1 g，每天3次。相比普通劑型，緩釋片具有多種治療優(yōu)勢，可減少服藥次數(shù)，減少血藥濃度波動(dòng)[4]，藥物在體內(nèi)平穩(wěn)釋放，血藥濃度平穩(wěn)保持12～14 h，所以0.1 g q12h即可。處方2：男性患者，65歲，診斷為哮喘，處方予孟魯司特鈉片10 mg，每天1次，處方中未注明晚上服用，因?yàn)橄颊咭雇砗粑雷枇υ黾?，通氣功能下降，呈現(xiàn)晝夜節(jié)律變化，故晚上服用效果好。處方3：男性患者，5歲，診斷為皮疹，給予吸入用布地奈德混懸液 局部外用。該藥不具備軟膏劑的質(zhì)量要求，達(dá)不到良好透皮吸收的治療作用，治療效果差，延誤病情。

3.3 溶媒選用不當(dāng)：選擇溶媒時(shí)，應(yīng)注意溶媒對藥物穩(wěn)定性的影響，注射藥物配伍不當(dāng)，不但影響藥物的療效，還會(huì)引起藥物的不良反應(yīng)。處方1：男性患者，61歲，診斷為冠心病，處方予丹參注射液+0.9%NS靜滴。中成藥注射液所含成分復(fù)雜，多為大分子有機(jī)物，用0.9% NS稀釋可因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率。說明書提示應(yīng)用5%葡萄糖注射液100～500 mL稀釋后使用。處方2：男性患者，54歲，診斷為慢性肝炎，處方予多烯磷脂酰膽堿注射液+0.9%NS靜脈輸注。本藥帶有大量的不飽和脂肪酸基[主要為亞油酸（約占70%），亞麻酸和油酸]，所以只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。

3.4 使用禁用藥品：選藥不當(dāng)是導(dǎo)致藥源性疾病的重要原因，其中使用禁用藥品最為常見。處方1：女性患者，63歲，診斷為心率失常，有支氣管哮喘病史，處方予普萘洛爾片口服。說明書提示，支氣管哮喘患者慎用本品，因?yàn)槠蛰谅鍫枮榉沁x擇性β受體阻滯劑，對β1、β2受體都有阻斷作用，阻斷氣管β2受體，可致支氣管痙攣，引起哮喘。處方2：男性患者，10歲，診斷為上呼吸道感染、發(fā)熱，處方予尼美舒利片0.1 g q12h。說明書兒童用量提示，禁止12歲以下兒童使用。其對兒童造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟不良事件發(fā)生。

3.5 聯(lián)合用藥不合理：聯(lián)合用藥的意義在于提高療效，減少不良反應(yīng)。不合理的聯(lián)合用藥可降低療效或增加毒性，干擾治療，加重病情。處方1：地高辛+氫氯噻嗪，后者為排鉀性利尿藥，使血鉀降低，則心臟對強(qiáng)心苷的作用更為敏感，易發(fā)生心率失常。處方2：氨茶堿+西咪替丁，后者為酶抑制劑，合用時(shí)可增加茶堿的血清濃度和毒性，不宜合用。

3.6 抗生素使用不合理：門診抗生素不合理使用主要有：無指征使用抗菌藥物；給藥次數(shù)、給藥劑量不合理；抗菌藥物品種選擇錯(cuò)誤，聯(lián)合用藥不適宜等。處方1：男性患者，3歲6個(gè)月，診斷為上呼吸道感染，處方予頭孢克洛干混懸劑0.125 g，每天3次；利巴韋林顆粒0.1 g，每天3次；阿奇霉素分散片0.15 g，每天1次。處方分析：①上呼吸道感染90%由病毒引起，一般不需要抗菌藥物治療，少數(shù)病例可繼發(fā)細(xì)菌感染，可由肺炎支原體、百日咳博得特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗生素治療。此患者未在實(shí)驗(yàn)室檢查下就使用三聯(lián)抗生素治療，屬于濫用抗生素[5]。無指征使用抗菌藥物，除了增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。②頭孢克洛與阿奇霉素聯(lián)合用藥不適宜。阿奇霉素為速效抑菌劑，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，迅速使細(xì)菌處于靜止期，使頭孢克洛繁殖期殺菌作用減弱。處方2：女性患者，15歲，診斷為尿道炎，處方予氧氟沙星片0.2 g，每天3次。氧氟沙星屬于喹諾酮類抗生素，18歲以下的青少年及小兒禁用，此類藥物可引起幼齡動(dòng)物軟骨損害。

4 討 論

通過對我院2013年門診處方抽查分析，目前存在不合理用藥情況較多，分析主要原因有：①門診藥師工作量大，專業(yè)知識不夠扎實(shí)，審核處方時(shí)未能做到“四查十對”；②醫(yī)師對合理用藥知識了解不夠，存在重診斷輕用藥現(xiàn)象；③醫(yī)院未能加強(qiáng)對醫(yī)師合理用藥知識的培訓(xùn)，處方管理制度有待健全。對策：①藥師定期參加培訓(xùn)，努力提高自身的專業(yè)知識，發(fā)揮對處方質(zhì)量的監(jiān)督作用；②完善醫(yī)師工作站，加強(qiáng)合理用藥宣傳，使醫(yī)師及時(shí)了解新藥信息，掌握合理用藥知識；③開展臨床藥學(xué)工作，藥師走進(jìn)臨床，與醫(yī)師進(jìn)行溝通，促進(jìn)合理用藥；④嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評制度，將合理用藥工作納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)范圍。

[1]劉中興.我院門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2008,8(1):71-72.

[2]羅正良,馮秀珍.某院門診處方不合理用藥的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(13):44-45.

[3]徐叔云.臨床藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:115.

[4]鄧昂,陸進(jìn).緩控釋制劑的用藥錯(cuò)誤[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2013-04-22(A5).

[5]陀有明,肖美華.門診處方不合理用藥點(diǎn)評分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(6):100-101.

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1671-8194（2015）04-0130-02