羅顯策617000四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大出血21例原因分析及防治措施

羅顯策
617000四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

目的：探究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大出血的原因及防治措施。方法：2010年1月-2014年9月收治行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大出血患者21例，分析造成患者出現(xiàn)術(shù)后大出血的原因，并對(duì)原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，找出可能引起大出血發(fā)生率增大的因素，對(duì)出血的預(yù)防與控制提供臨床參考，并對(duì)出血患者進(jìn)行介入栓塞止血的臨床效果進(jìn)行分析及討論。結(jié)果：21例患者術(shù)后出血量800～2700mL，平均（1200±680）mL。所有患者出血后，均先以擴(kuò)容、輸血、局部壓迫止血、藥物止血、閉管等保守治療進(jìn)行止血，出血情況得到控制10例（47.62％），經(jīng)緊急介入栓塞治療后止血11例（52.4％），7例痊愈，1例因出血量過(guò)多而轉(zhuǎn)行腎臟切除術(shù)。結(jié)論：手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，提高手術(shù)的熟練度，減少手術(shù)時(shí)間，及時(shí)有效的治療是防治術(shù)后大出血的重要保障；對(duì)于出現(xiàn)大出血的患者進(jìn)行及時(shí)的介入栓塞止血，可降低腎功能受損的幾率。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；腎結(jié)石；大出血

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是泌尿外科治療腎臟結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效手段，但仍然存在一些并發(fā)癥，其中就以術(shù)后出血較為常見(jiàn)，通?？赏ㄟ^(guò)保守治療進(jìn)行止血。若經(jīng)治療后仍持續(xù)出血＞5d，且出血量達(dá)到600mL即可認(rèn)為出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后出血[1]，此時(shí)應(yīng)考慮介入栓塞止血并糾正凝血功能。本次研究選取了2008年1月-2013年1月到我院泌尿外科進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大出血的35例患者作為研究對(duì)象，在對(duì)其進(jìn)行了有效的止血后，取得了良好的效果，均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年9月收治行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后大出血患者21例，男12例，女9例，年齡26～68歲，平均（43.6±5.8）歲。多發(fā)結(jié)石5例，單發(fā)結(jié)石9例，鑄型結(jié)石7例；多通道取石15例，單通道取石6例。所有患者均行術(shù)前血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化檢查、雙腎B超、腎盂造影等檢查。

治療方法：術(shù)中經(jīng)C臂引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺，穿刺至結(jié)石位置或突破腎集合系統(tǒng)見(jiàn)有尿液流出，將0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲置入，取F8～F16的筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)通道，放入peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。將輸尿管鏡經(jīng)通道放入腎集合系統(tǒng)，經(jīng)灌注泵沖擊碎石，利用水壓沖洗同時(shí)用取石鉗取出碎石。術(shù)畢，放入腎造瘺管、雙J管，術(shù)后大出血均采取介入栓塞止血治療。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：出血量（mL）=（出血前Hb-出血后Hb）/出血前Hb×全身血容量（mL）。全身血容量（mL）≈體重（g）×70％，Hb：血紅蛋白（g/L）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

出血具體情況及結(jié)果：21例患者術(shù)后出血量800～2700mL，平均（1200±680）mL，見(jiàn)表1。

大出血后的處理：所有患者在出血后，均先以擴(kuò)容、輸血、局部壓迫止血、藥物止血、閉管等保守治療進(jìn)行止血，其中10例（47.62％）患者出血情況得到控制，癥狀未緩解甚至加重仍有11例（52.38％），進(jìn)行緊急介入栓塞治療。

栓塞過(guò)程：行Seldinger穿刺技術(shù)，對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行插管，經(jīng)數(shù)字減影血管造影后，用明膠海綿、自身血凝塊、彈簧圈等栓塞劑永久性栓塞出血部位，對(duì)側(cè)腎功能有損傷的患者，盡量靠近出血部位栓塞終末分支[3]，同時(shí)靜脈滴注肌酐，恢復(fù)受損腎功能。出院后1～3個(gè)月進(jìn)行隨訪，未再發(fā)生出血情況。

討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、安全性高、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為近年來(lái)泌尿外科治療腎臟結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的主要手段，術(shù)后出血為常見(jiàn)情況。常見(jiàn)的并發(fā)出血的病因包括腎假性動(dòng)脈瘤、腎盂腎盞撕裂、穿孔、腎血管破裂等。術(shù)后5～7d出血多為并發(fā)假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤主要是由于術(shù)后動(dòng)脈壁破裂后出現(xiàn)的搏動(dòng)性血腫；而動(dòng)靜脈瘺的出現(xiàn)主要是手術(shù)后細(xì)小的動(dòng)脈與靜脈受損，導(dǎo)致動(dòng)脈血直接流入靜脈內(nèi)[4]。造成出血的操作為術(shù)中盲目進(jìn)行反復(fù)穿刺，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)建通道時(shí)用力過(guò)度或是深度過(guò)甚，在手術(shù)視野不清晰的情況下盲目進(jìn)行操作，輸尿管鏡進(jìn)行碎石時(shí)振幅過(guò)大等。其他主觀因素包括患者術(shù)前有高血壓、感染、糖尿病、凝血機(jī)制缺陷障礙等。

表1 所有患者出血量具體情況

充分的術(shù)前準(zhǔn)備可降低術(shù)中及術(shù)后大出血的幾率，其中包括：①檢查患者術(shù)前的凝血功能，若患者有凝血異常，要先排除患有血液系統(tǒng)疾病，若術(shù)前因其他疾病服用抗凝藥物，應(yīng)停用2周后復(fù)查凝血功能，待凝血機(jī)制正常后方才進(jìn)行手術(shù)。出現(xiàn)血小板降低的患者應(yīng)在術(shù)前2d適當(dāng)補(bǔ)充血小板。②腎臟CT檢查：CT檢查不僅供手術(shù)時(shí)經(jīng)皮腎穿刺通道部位使用，還能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)后位結(jié)腸、異位血管等情況，為手術(shù)過(guò)程中避免觸碰到周圍臟器提供了有力的依據(jù)。③術(shù)前應(yīng)對(duì)合并慢性疾病的患者進(jìn)行血壓、血糖及抗感染的積極治療。術(shù)中若出現(xiàn)由腎盂腎盞撕裂或是穿孔導(dǎo)致的大出血，多為擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道時(shí)，用力過(guò)大或過(guò)深導(dǎo)致的，在穿孔時(shí)，盡量采用旋轉(zhuǎn)擠壓式緩慢前進(jìn)，防止因擴(kuò)張器過(guò)深造成腎盂或?qū)?cè)腎實(shí)質(zhì)受損。出現(xiàn)多發(fā)結(jié)石Ⅰ期取石時(shí)，不能僅限于單通道取石，可在Ⅱ期時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)。碎石過(guò)程中應(yīng)沿著結(jié)石邊緣擊碎結(jié)石，然后逐步吞食，最后將所有結(jié)石全部擊碎，分批次取出，利用逐步吞食法，清除殘留的結(jié)石，可以防止腎集合系統(tǒng)被擊穿，引發(fā)大出血，對(duì)于硬度過(guò)大的結(jié)石，可選用鈥激光碎石，其手術(shù)視野相對(duì)更為清楚，且出血量少，對(duì)腎臟組織的損傷也小。術(shù)后發(fā)生大出血后，介入栓塞治療時(shí)應(yīng)盡量靠近出血根部進(jìn)行栓塞終末支血管，才能最大程度地保留腎功能。

[1]吳斌,彭兵,陳天會(huì),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿氣壓彈道碎石治療多發(fā)性腎結(jié)石的并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6（15）：1291-1292.

[2]謝家恩,何如鋼,唐為民,等.前列腺電切操作器結(jié)合鈥激光治療膀胱結(jié)石的安全性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8（1）：75,84.

[3]王充,劉賢奎,李鼎,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后遲發(fā)性大出血的介入治療[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42（7）：664-665.

[4]劉學(xué)進(jìn),張濤,熊建榮,等.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后腎臟大出血7例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011, 14（8）：1171-1172.

表1 兩組患者治療前后血糖與血壓變化±s）

表1 兩組患者治療前后血糖與血壓變化±s）

時(shí)間 血壓（mmHg） 血糖（mmol/L）收縮壓 舒張壓 空腹血糖 餐后2h血糖治療前 152.3±2.8 99.5±3.0 8.6±2.2 13.5±2.5治療后 130.6±2.7 85.4±2.4 6.5±1.8 10.3±1.7 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 治療前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s）

表2 治療前后兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s）

注：與對(duì)照組比較，?P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 尿素氮（mg/dL） 肌酐（μmol/L） 尿微量白蛋白（mg/mmol）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 5.4±0.6 5.2±0.6 81±17 81±76 60±5 37±3觀察組 6.3±1.1 6.2±1.3 82±18 81±16 59±4 21±3?

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者收縮壓與舒張壓下降率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療后的血糖下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前后兩組患者尿素氮、肌酐變化不明顯，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，替米沙坦聯(lián)合氨氯地平都能夠降低患者血壓與血糖水平，提升患者治療依從性，值得臨床應(yīng)用與推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]余彩英.高血壓病合并糖尿病臨床治療分析[J].中外醫(yī)療,2013,4（17）：46-47.

[2]班川鈴.高血壓病合并糖尿病臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2013,21（6）：126-127.

Causeanalysisandpreventionof21casesofpatientsafterpercutaneousnephrolithotomybleeding

LuoXiance
TraditionalChineseMedicineHospitalofPanZhihuaCity,SichuanProvince617000

Objective：Todiscussthecauseandpreventionofbleedingafterpercutaneousnephrolithotomy.Methods：21patients withpercutaneousnephrolithotomylithotripsypostoperativebleedingwereselectedfromJanuary2010toSeptember2014.Analyzingthecauseofhemorrhagepatientsafteroperation,andanalyzingtheclinicaldata,finddingoutthefactorsmaycause massivehemorrhagerateincreased,andprovidingclinicalreferenceforthepreventionandcontrolofhemorrhage,and interventionalembolizationhemorrhageclinicalresultswereanalyzedanddiscussed.Results：21casesofpostoperativebleeding 800～2700mL,themeanwas（1200±680）mL.Allpatientsbleeding,werethefirsttoexpansion,bloodtransfusion,local hemostasis,drugbleeding,closedtubeandotherconservativetreatmenttostopbleeding,bleedingundercontrol10cases（47.62％）, 11cases（52.4％）patientsafteremergencyembolization,7caseswerecured,1caseduetoexcessivebleedingandswitch nephrectomy.Conclusion：Sufficientpreparationbeforeoperation,improvingtheoperationskill,reducingoperationtime,timelyand effectivetreatmentaretheimportantguaranteeofpreventionandtreatmentofpostoperativehemorrhage；interventional embolizationtimelyforbleedingofpatientscanreducetheriskofimpairedrenalfunction.

Percutaneousnephrolithotomylithotripsy；Kidneystones；Bleeding

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.22