張鳳格，米鑫

（北京市順義區(qū)婦幼保健院，北京 101300）

子宮腺肌病是育齡期婦女常見(jiàn)的一種婦科疾病，在激素影響下，子宮肌層的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層引起出血、纖維結(jié)締組織增生，導(dǎo)致彌漫或局限性病變，患者常出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多、痛經(jīng)及子宮不規(guī)則出血等癥狀或體征，易引起婦女不孕，給婦女的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重的危害。近年來(lái)，子宮腺肌病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高和年輕化趨勢(shì)。曼月樂(lè)，又稱(chēng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），將含有左炔諾孕酮的T 型宮內(nèi)節(jié)育器置入子宮，低劑量的左炔諾孕酮穩(wěn)定釋放，以拮抗子宮內(nèi)膜雌激素受體的合成，減緩內(nèi)膜的增生［1-2］。本文旨在探討曼月樂(lè)治療子宮腺肌病對(duì)月經(jīng)量增多及中、重度痛經(jīng)的臨床治療效果，并觀察和分析其安全性。

一、資料與方法

1.一般資料：選擇2013年6月至2014年5月在本院診治的71例子宮腺肌病患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：均進(jìn)行婦科檢查、陰道彩色超聲檢查或核磁共振成像（MRI）檢查；患者月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)、痛經(jīng)進(jìn)行性加重、子宮明顯增大；半年內(nèi)未應(yīng)用激素藥物治療。入選患者年齡30～43歲，平均（38.61±1.83）歲，痛經(jīng)時(shí)間3個(gè)月～3 年，平均（1.65±0.52）年。放置LNG-IUS治療。排除病例：嚴(yán)重心、肝、腎等疾病、附件病變、子宮其他病變及宮頸惡性病變，及閉經(jīng)和有心理疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.治療方法：所有患者均進(jìn)行常規(guī)婦科檢查、確定子宮大小及位置，并進(jìn)行對(duì)癥治療，包括痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等；患者于月經(jīng)第3～7天規(guī)范放置曼月樂(lè)環(huán)（拜耳，德國(guó)），嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行，應(yīng)用彩超監(jiān)測(cè)確定基準(zhǔn)放置定位，確保子宮內(nèi)膜均勻暴露在孕激素下，注意防止曼月樂(lè)環(huán)脫落。所有患者治療過(guò)程中不使用其他性激素類(lèi)或止血類(lèi)藥物［3］。所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月。

3.觀察指標(biāo)：（1）分別在治療前，治療后第3、6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)和評(píng)估，痛經(jīng)程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估：疼痛難忍受，必須服用鎮(zhèn)痛藥物（3分）；疼痛較難忍受，需用鎮(zhèn)痛藥（2分）；疼痛可忍受，不影響正常生活（1分）；正?；驘o(wú)疼痛（0分）。月經(jīng)量評(píng)估：量多（5分），多（4 分），中（3 分），少（2 分），極 少（1 分），閉 經(jīng)（0分）［4-5］。同時(shí)，觀察患者月經(jīng)周期和經(jīng)期。（2）應(yīng)用彩超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，子宮的長(zhǎng)徑、前后徑及肌層厚度等三維徑線(xiàn)，并計(jì)算子宮體積（子宮體積＝0.52×長(zhǎng)徑×前后徑×厚度）［6］。（3）抽取5ml空腹靜脈血，檢測(cè)FSH、LH、E2和癌抗原125（CA125）水平［3-4］。（4）觀察不良反應(yīng)發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者治療前后疼痛程度、月經(jīng)量、月經(jīng)周期和經(jīng)期結(jié)果比較：研究結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月疼痛程度、月經(jīng)量評(píng)分、月經(jīng)周期長(zhǎng)度和經(jīng)期長(zhǎng)度均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后6個(gè)月疼痛程度、月經(jīng)量評(píng)分、月經(jīng)周期長(zhǎng)度和經(jīng)期長(zhǎng)度均低于治療后3個(gè)月和治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.患者治療前后內(nèi)膜厚度、子宮體積和CA125結(jié)果比較：結(jié)果顯示，治療后3個(gè)月內(nèi)膜厚度、子宮體積和CA125均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療后6個(gè)月內(nèi)膜厚度、子宮體積和CA125均顯著低于治療后3個(gè)月和治療前（P＜0.05）（表2）。

3.患者治療前后血清性激素結(jié)果比較：治療后3、6個(gè)月的FSH、LH 和E2水平分別與治療前比較，結(jié)果顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

4.患者治療后不良反應(yīng)比較結(jié)果：結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月陰道不規(guī)則流血發(fā)生率和脫環(huán)發(fā)生率分別為1.41%（1／71）和1.41%（1／71），低于治療后3個(gè)月，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。71 個(gè)病例中，有2例發(fā)生卵巢囊腫，6個(gè)月后囊腫消失（表4），跟蹤觀察一年，所有患者均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

表1 患者治療前后疼痛程度、PBAC評(píng)分、內(nèi)膜厚度和子宮體積結(jié)果比較（±s）

表1 患者治療前后疼痛程度、PBAC評(píng)分、內(nèi)膜厚度和子宮體積結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與治療后3個(gè)月和治療前比較，▲P＜0.05

觀察時(shí)間 例數(shù) 疼痛程度 月經(jīng)量評(píng)分 月經(jīng)周期（d） 經(jīng)期（d）71 2.88±0.20 4.51±0.38 28.19±1.21 7.26±0.85治療后3個(gè)月 71 1.79±0.16＊ 3.18±0.32＊ 29.65±1.53＊ 5.30±0.73＊治療后6個(gè)月 71 0.45±0.22＊▲ 2.25±0.26＊▲ 31.34±1.34＊▲ 4.72±0.69治療前＊▲

表2 患者治療前后內(nèi)膜厚度、子宮體積和CA125結(jié)果比較（±s）

表2 患者治療前后內(nèi)膜厚度、子宮體積和CA125結(jié)果比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與治療后3個(gè)月和治療前比較，▲P＜0.05

觀察時(shí)間 例數(shù) 內(nèi)膜厚度（mm） 子宮體積（cm3） CA125（U／mL）71 11.28±1.15 198.77±18.34 69.85±6.02治療后3個(gè)月 71 7.47±0.62＊ 159.35±15.74＊ 43.28±4.62＊治療后6個(gè)月 71 4.61±0.54＊▲ 130.18±14.26＊▲ 22.76±3.94治療前＊▲

表3 患者治療前后血清性激素比較（±s）

表3 患者治療前后血清性激素比較（±s）

觀察時(shí)間 例數(shù) FSH（U／L） LH（U／L） E2（pmol／L）71 7.63±0.28 6.81±0.26 84.01±6.43治療后3個(gè)月 71 6.84±0.30 7.13±0.28 79.28±5.24治療后6個(gè)月治療前71 7.62±0.44 7.18±14.26 83.43±6.07

表4 患者治療后不良反應(yīng)結(jié)果比較［n（%）］

三、討論

子宮腺肌病多發(fā)生于30～50歲生育期的婦女，是常見(jiàn)而難治的婦科疾病，表現(xiàn)為逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，近年來(lái)發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)。目前越來(lái)越多的患者要求保留子宮治療，因此，采用簡(jiǎn)單有效、副反應(yīng)小，降低復(fù)發(fā)的保守方法成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［7］。

曼月樂(lè)是含有左炔諾孕酮52 mg的新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，每日向?qū)m腔釋放左炔諾孕酮20μg，通過(guò)向?qū)m內(nèi)穩(wěn)定緩慢的釋放低劑量的左炔諾孕酮使異位內(nèi)膜萎縮，且在宮腔局部濃度較高，能夠顯著地抑制內(nèi)膜［8-9］。本結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，患者疼痛程度、月經(jīng)量狀況、內(nèi)膜厚度及子宮體積等均好于治療后3個(gè)月和治療前，治療后3個(gè)月也好于治療前。證實(shí)曼月樂(lè)能夠有效治療子宮腺肌病，減少月經(jīng)出血量，減輕患者痛經(jīng)程度，并可以降低內(nèi)膜厚度和縮小子宮體積，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更加顯著。痛經(jīng)主要由于異位病灶的反復(fù)出血和纖維化，曼月樂(lè)環(huán)中的左炔諾孕酮具有抗雌激素活性，能夠直接作用于異位內(nèi)膜病灶，且保持內(nèi)膜局部高濃度，從而可抑制子宮內(nèi)膜的增生，并促使異位的內(nèi)膜萎縮，蛻膜化，避免出血刺激，緩解痛經(jīng)?；颊咴陆?jīng)量增多是因?yàn)閮?nèi)膜面積的增大和肌壁對(duì)血管的鉗閉作用減弱或消失所致。左炔諾孕酮可促使內(nèi)膜增生和肥大的平滑肌纖維萎縮，子宮體積縮小，月經(jīng)出血量顯著降低［10-11］。

本結(jié)果中，治療6 個(gè)月和3 個(gè)月后，患者血漿CA125均顯著降低。CA125 是子宮內(nèi)膜與卵巢上皮細(xì)胞表面的膜抗原，與子宮腺肌病嚴(yán)重程度有關(guān)、并與子宮大小呈正相關(guān)［12］。治療后CA125水平逐漸下調(diào)，提示子宮腺肌病患者子宮體積明顯減小、預(yù)后良好。本結(jié)果顯示，治療后和治療前FSH、LH 和E2結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示使用曼月樂(lè)不會(huì)引起性激素的劇烈波動(dòng)，短期內(nèi)不會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，放置曼月樂(lè)安全［13］。陰道不規(guī)則出血是放置曼月樂(lè)常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可能與孕激素所致的突破性出血有關(guān)，出血量一般較少，無(wú)需特殊處理。脫環(huán)與子宮體積、宮腔較大及宮頸內(nèi)口較松有關(guān)，也與放置前未給予全面搔刮宮腔一周以控制急性期大量出血等預(yù)處理有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格把握放環(huán)適應(yīng)證。卵巢囊腫的出現(xiàn)可能與卵泡發(fā)育時(shí)血循環(huán)中左炔諾孕酮較高對(duì)排卵的抑制有關(guān)［14-15］。今后尚需對(duì)曼月樂(lè)治療子宮腺肌病所致月經(jīng)量增多及中、重度痛經(jīng)遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行跟蹤研究。

綜上所述，曼月樂(lè)治療子宮腺肌病可有效控制子宮內(nèi)膜增生，能夠顯著降低月經(jīng)量，緩解患者痛經(jīng)程度，降低患者CA125水平，有效改善雌激素水平，且不良反應(yīng)較輕，應(yīng)用簡(jiǎn)便、安全。

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