重塑醫(yī)療衛(wèi)生價值取向：新醫(yī)改農(nóng)民受益水平研究
——基于T縣基礎(chǔ)上的考察

王康， 汪國華

(安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

摘要：文章對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行縱軸比較，探明了我國醫(yī)療衛(wèi)生價值取向經(jīng)歷的巨大變化。通過實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改在藥品價格、醫(yī)療服務(wù)、看病方便程度等方面并沒有取得農(nóng)民滿意的效果，反而出現(xiàn)了部分農(nóng)民醫(yī)療受益水平降低的情況，繼而對基層醫(yī)療受益狀況進(jìn)行了系統(tǒng)性分析，認(rèn)為我國目前應(yīng)以提高農(nóng)民醫(yī)療受益水平為基準(zhǔn)，重塑醫(yī)療衛(wèi)生的價值取向。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療受益水平；新農(nóng)合；價值取向

收稿日期：2015-09-08

中圖分類號：F323.89；C913

一、從價值偏轉(zhuǎn)到期盼價值回歸：我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的演進(jìn)

依據(jù)醫(yī)療改革的階段性特點與農(nóng)民受益水平狀況，縱觀我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程，大體可分為四個階段。

(一)高效型的醫(yī)療衛(wèi)生體制

新中國在物資貧乏的條件下，成功形成了一個具有革新性的和預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系，這個階段農(nóng)民醫(yī)療受益水平主要反映在以下三個方面。第一，醫(yī)療服務(wù)水平。合作醫(yī)療的組織與管理基本上是圍繞著村莊進(jìn)行的，政府通過恢復(fù)振興中醫(yī)和中草藥技術(shù)，大大降低了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的開支，同時充分發(fā)揮赤腳醫(yī)生的實踐作用，使得較低的醫(yī)療水平帶來了較高的醫(yī)療受益水平[1]，不僅消滅了農(nóng)村地區(qū)的很多傳染病、地方病，更緩解了農(nóng)民看病就醫(yī)的艱難困境，提高了農(nóng)民的身體素質(zhì)。第二，公共衛(wèi)生預(yù)防。很多學(xué)者認(rèn)為公共衛(wèi)生的預(yù)防在這一階段得到了很大的改善，成功地消滅了農(nóng)村“四害”，合作醫(yī)療在承擔(dān)著門診和住院服務(wù)的同時，還兼顧計劃生育、衛(wèi)生預(yù)防等工作，此時農(nóng)村已經(jīng)形成了一整套農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度體系[2]。第三，醫(yī)患關(guān)系與便捷程度。在當(dāng)時的政治思想教育下，醫(yī)患關(guān)系良好，不僅體現(xiàn)在制度設(shè)計中，還體現(xiàn)在實際操作中[3]，醫(yī)生的固定分配從客觀上來說無法構(gòu)成道德風(fēng)險的條件。醫(yī)生下鄉(xiāng)后，大多數(shù)都留在農(nóng)村，和農(nóng)民打成一片，這也在很大程度上改善了醫(yī)患們的關(guān)系[4]。

(二)萎縮型的醫(yī)療衛(wèi)生體制

改革開放后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行，一方面為醫(yī)改提供了動力，另一方面經(jīng)濟(jì)體制改革深刻影響著社會的發(fā)展。當(dāng)時，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于初步探索階段，農(nóng)民的醫(yī)療受益水平主要反映在以下三個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。赤腳醫(yī)生依托政策迅速轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生，造成赤腳醫(yī)生主觀性的衰減[5]。隨著農(nóng)村政策的逐漸放寬，在利益機(jī)制驅(qū)動下，農(nóng)村的赤腳醫(yī)生一部分棄醫(yī)從商，一部分轉(zhuǎn)型為私人鄉(xiāng)村醫(yī)生[6]。第二，公共衛(wèi)生預(yù)防。政府更強(qiáng)調(diào)的是個人醫(yī)療而不是疾病預(yù)防，公共衛(wèi)生預(yù)防進(jìn)展緩慢。中國大城市的衛(wèi)生資源占有量已經(jīng)達(dá)到甚至超過發(fā)達(dá)國家的水平，但開展農(nóng)村疾病預(yù)防、衛(wèi)生檢測等經(jīng)費(fèi)總是很緊張[7]。再加上城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距的擴(kuò)大，從事城市醫(yī)療行業(yè)的人員越來越多。第三，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥費(fèi)用。我國農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)發(fā)展緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人力資源流失、物資短缺，農(nóng)民缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象嚴(yán)重[8]，新的慢性病和流行病再次肆虐廣大農(nóng)村地區(qū)，昂貴的費(fèi)用使得農(nóng)民買不起藥，更無法獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。管理體制的變革給農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生帶來了一定的積極效果，但同時卻由于片面強(qiáng)調(diào)權(quán)力下放和經(jīng)濟(jì)利益，最終導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的消失，傳統(tǒng)合作醫(yī)療體制逐漸衰退。

(三)探索型的醫(yī)療衛(wèi)生體制

分稅制改革與股份制改革等政策的深化，對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作產(chǎn)生很大影響。主要體現(xiàn)在以下三方面。第一，公共衛(wèi)生預(yù)防。在90年代后期，體制轉(zhuǎn)換加速了農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療投入的減少，預(yù)防保健效果弱化，多年未見的傳染病、地方病出現(xiàn)反復(fù)的情況[9],農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系被削弱，公共衛(wèi)生服務(wù)工作滯后。第二，醫(yī)療受益的公平性。新農(nóng)合的實施使原來簡單的醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)變?yōu)檎?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民的三方關(guān)系[10]，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實質(zhì)上是受地方政府的委托對村衛(wèi)生室進(jìn)行管理。這種委托管理很容易發(fā)生醫(yī)療利益的分配不公平。第三，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)藥費(fèi)用。合作醫(yī)療解體后，農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障，絕大部分農(nóng)民都自費(fèi)承擔(dān)著醫(yī)療費(fèi)用[11]。實際上當(dāng)時中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題已基本解決，但由于體制不順，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)缺位，藥價過高，超出了廣大消費(fèi)者承受能力[12]，從而使農(nóng)民有藥買不起、有病看不起。到了20世紀(jì)末農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)瀕臨瓦解，村級醫(yī)療衛(wèi)生工作幾乎停滯，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度才逐步誕生。

(四)重塑傳統(tǒng)合作醫(yī)療價值

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》即新醫(yī)改頒布后[13]，主要變化體現(xiàn)在四個方面。第一，醫(yī)療資源隊伍。實施新醫(yī)改以來，我國中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員比例略有下降，而東部地區(qū)高學(xué)歷人員大幅度增加依然不能滿足市場需求[14]。高風(fēng)險行業(yè)的壓力和低層次的養(yǎng)老保障極大地影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，鄉(xiāng)村醫(yī)生滿意度并不高。第二，公共衛(wèi)生預(yù)防。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的展開，對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生體系起到了一定的積極作用，也為農(nóng)民享受更好的公共衛(wèi)生服務(wù)打下了堅實的基礎(chǔ)[15]，在農(nóng)民看來，這一點更多的停留在疾病預(yù)防的宣傳方面。第三，醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性與公平性。由于農(nóng)村基層衛(wèi)生工作中的職責(zé)沒有理清，大量的無序競爭使農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生欠缺科學(xué)與公平性[16]，積極政策難以得到有效落實。我國各個地方農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平差異很大，而且農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平大體與各省區(qū)財政收入總量呈正相關(guān)[17]，這顯然與基本醫(yī)療服務(wù)均等化的要求不相符合，也有違基本醫(yī)療制度建設(shè)的公平性。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)生性障礙

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度即“新農(nóng)合”的出臺為解決億萬農(nóng)民的“因病致貧”問題做出了很多努力，而實際上參合農(nóng)民的滿意度決定了新農(nóng)合的政策效果，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度與新農(nóng)合建設(shè)的實際效果關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)[18]。

新農(nóng)合三種機(jī)制相互關(guān)聯(lián)、相互制約(如圖1)。首先，籌資機(jī)制依賴于政府，是政府的責(zé)任，籌資機(jī)制主要依托政府財政補(bǔ)貼來運(yùn)行。參合農(nóng)民進(jìn)行繳費(fèi)，成為籌資的一項重要來源。其次，政府制定實施補(bǔ)償機(jī)制，參合農(nóng)民是直接受益者，對補(bǔ)償機(jī)制的滿意度進(jìn)行反饋。政府制定落實整個補(bǔ)償機(jī)制，通過申請撥付資金來運(yùn)行，這樣一來他們就被納入到整個新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制體系里面。最后，管理機(jī)制包含在各個關(guān)節(jié)、各個鏈條之間，保障著各個機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)作。

圖1　新農(nóng)合籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制與管理機(jī)制運(yùn)行關(guān)系

(一)新農(nóng)合的籌資機(jī)制

新農(nóng)合是在政府的主導(dǎo)下，以自愿參加為原則，由村民和集體共同承擔(dān)繳費(fèi)，政府會給予適當(dāng)?shù)耐度?。中央和地方的財政補(bǔ)助水平很大程度上決定了新農(nóng)合的籌資水平[19]，這樣一方面保證了籌資渠道的多元化，另一方面會威脅到籌資機(jī)制的公平性與穩(wěn)定性，實際上存在機(jī)制障礙。其一，國家財政。中央財政是新農(nóng)合籌資的主要來源，采取“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年據(jù)實結(jié)算、差額多退少補(bǔ)”的辦法來撥付地方補(bǔ)助資金[20]，這種多退少補(bǔ)的原則保證了在地方財政不足的情況下由政府來進(jìn)行兜底，確保籌資機(jī)制的正常運(yùn)行。與此同時，這種機(jī)制帶來了一定的道德風(fēng)險，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的省份缺乏動力機(jī)制，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)則套取中央補(bǔ)助。其二，地方財政。地方政府扶持新農(nóng)合的籌資運(yùn)行，承擔(dān)了很大的壓力，分稅制改革之后，地方財政原本就拮據(jù)，如今還要扶持新農(nóng)合的籌資運(yùn)行，于是出現(xiàn)了地方通過多種途徑代繳和替繳的情況。其三，參合農(nóng)民。參合農(nóng)民繳費(fèi)大約只占20%左右，中央財政補(bǔ)助是根據(jù)各地參合率及繳費(fèi)水平來確定的，而參合率是可以造假的，地方人員在具體操作的時候為了片面追求參合率，把農(nóng)民自愿性參合變?yōu)閺?qiáng)制性參合。目前，新農(nóng)合制度是一種“自愿保險”的參合模式，尊重農(nóng)民的參合意愿，而自愿參合的最大問題就是“逆向選擇”問題，威脅著新農(nóng)合制度的生存與可持續(xù)性。

(二)新農(nóng)合的管理機(jī)制

新農(nóng)合的管理機(jī)制障礙主要有兩個，分別是管理方式和約束機(jī)制。其一，管理方式。目前，新農(nóng)合管理方式中存在制度缺陷，我國醫(yī)療保險主要有三類：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合，前兩者歸屬人社部管理，后者歸屬衛(wèi)生部管理，人社部作為社會保險的行政主管部門。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)困境主要是由于管理主體歸衛(wèi)生部門所致，暴露出雙方機(jī)構(gòu)責(zé)任不清、利益沖突等問題，以至于有學(xué)者提出實施城鄉(xiāng)一體化管理等辦法[21]。由于自身存在的制度供給缺陷，以致新農(nóng)合在管理過程中漸露出方案不夠科學(xué)、農(nóng)民接受程度低、受益率低、基金風(fēng)險高的問題[9]，因此，只有對新農(nóng)合進(jìn)行制度創(chuàng)新和制度改革，才能讓其更能符合新農(nóng)合的初衷。其二，約束機(jī)制。我國新農(nóng)合監(jiān)督約束機(jī)制很不合理。首先，由于我國沒有專門針對新農(nóng)合的法律法規(guī)，出現(xiàn)了執(zhí)法過程中的盲點，造成無法可依的尷尬局面[22]，盡管新農(nóng)合監(jiān)督主體眾多，但農(nóng)民參與新農(nóng)合監(jiān)管尚缺乏載體[23]，無法形成一個共同的合力來監(jiān)管和約束新農(nóng)合的運(yùn)行。其次，衛(wèi)生部既要管理新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障參合農(nóng)民的利益，又要約束其行為，這本身就存在內(nèi)在機(jī)理的沖突。因此，新農(nóng)合的約束監(jiān)督機(jī)制只能存在于表象，無法起到實質(zhì)性的效果[24]。

(三)新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制

新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的核心是尋求醫(yī)療保障效率與公平的平衡點，農(nóng)民便可切身感受到最佳的受益度。其一，從補(bǔ)償方式上來看，補(bǔ)償手續(xù)繁雜。新農(nóng)合的補(bǔ)償手續(xù)繁雜不便民，監(jiān)督機(jī)制不完善，信息化不足，這大大影響新農(nóng)合的發(fā)展[25]，大病和住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償手續(xù)十分復(fù)雜，要經(jīng)歷詢問、登記、等候、報銷、審核等一系列程序。此外，重危急病人在外轉(zhuǎn)診需要提供轉(zhuǎn)診證明和登記備案，時空上的條件限制使得參合病人短時間內(nèi)無法實現(xiàn)，最終可能得不到補(bǔ)償。其二，從補(bǔ)償水平上來看，補(bǔ)償水平的高低直接決定了農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得的受益程度。在運(yùn)行過程中，只補(bǔ)償住院開銷的模式下，居民為了獲得補(bǔ)償，采取一些非正當(dāng)手法導(dǎo)致合作醫(yī)療資金的浪費(fèi)[26]，同時門診補(bǔ)償?shù)牟磺‘?dāng)影響著農(nóng)民的參合積極性。由于農(nóng)民認(rèn)知不足和供給方的激勵不當(dāng)，參合農(nóng)民實際得到的補(bǔ)償要低于理論補(bǔ)償[27]，沒有真正減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其三，從補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的運(yùn)作來看，補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的運(yùn)作很不合理。在我國，醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)那乐饕钦斦芸詈桶凑盏陀诔杀镜尼t(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)獲得的收入，由于補(bǔ)償機(jī)構(gòu)運(yùn)作的不合理，醫(yī)院不自覺地會采取一系列辦法進(jìn)行營利[28]。參合農(nóng)民出院后在醫(yī)院新農(nóng)合窗口申請補(bǔ)償，盡管新農(nóng)合專管員屬于醫(yī)院人員，卻歸屬合管辦管理和監(jiān)督。

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制、管理機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制存在功能缺陷，而這些機(jī)制的不合理帶來的是政府、農(nóng)民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的惡性互動，結(jié)果必然導(dǎo)致農(nóng)民享受不到好的政策，新醫(yī)改依托著新農(nóng)合去解決“看病難、看病貴”的目標(biāo)。

三、新醫(yī)改對農(nóng)民醫(yī)療受益水平的多面向系統(tǒng)分析

為調(diào)查了解當(dāng)前農(nóng)村“新醫(yī)改”農(nóng)民的醫(yī)療受益水平情況，對安徽省T縣4個村的120余名農(nóng)民進(jìn)行了問卷調(diào)查和深入訪談，同時采訪了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生室(所)人員。T縣位于長江北岸、大別山山麓，參合人數(shù)占農(nóng)業(yè)人口的98.08%.T縣根據(jù)上級要求制定了一系列的具體方案來推進(jìn)新醫(yī)改，一是規(guī)范了藥物管理制度。全縣農(nóng)村基本上都已經(jīng)落實了基本藥物制度，采用按基本藥物目錄來進(jìn)行報銷的方案，提倡中醫(yī)藥的使用。二是規(guī)范了衛(wèi)生室(所)的設(shè)置。拆除合并了一些不合格的衛(wèi)生室(所)，規(guī)范到每一個衛(wèi)生站都擁有基本醫(yī)療設(shè)施，將處方、抓藥、掛號一體化?？偟膩碚f，衛(wèi)生室(所)的變化不是很大，基本落實到一村一室，具備基本設(shè)施。三是鞏固了農(nóng)村公共衛(wèi)生保健和預(yù)防。衛(wèi)生室不僅要執(zhí)行看病的職責(zé)，還要落實預(yù)防流行病、慢性病，保健婦女兒童的職責(zé)。四是宣傳醫(yī)療衛(wèi)生意識。提高人們對自我健康保護(hù)的意識，從預(yù)防做起，讓老百姓不生病、少生病，發(fā)揮低價中草藥的作用。

(一)就醫(yī)便捷程度的兩面性

就醫(yī)便捷與否是“看病難”問題的一個重要因素，相對于城市，鄉(xiāng)村的交通、經(jīng)濟(jì)很落后，因此，農(nóng)民就醫(yī)問題顯得更加嚴(yán)峻。

通過對附近村民的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)兩種不同的反應(yīng)。其一，就醫(yī)距離加大。由于附近的私人衛(wèi)生室(所)被拆除或合并了，部分村民看病就醫(yī)沒有之前方便，需要很遠(yuǎn)一段路程才能到達(dá)合并后的衛(wèi)生室(所)。其二，就醫(yī)水平提升。以前要去縣醫(yī)院做的一般性檢查，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室(所)也可以進(jìn)行，這是對整個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療水平的提升。

我家附近有一個衛(wèi)生站，在新倉大橋那兒，好像就一個，以前有好幾個，現(xiàn)在水平、機(jī)器是提高了些，但是大病住院還得到縣城去，你還指望這里呀？我覺得就應(yīng)該多搞幾個地方看病，那兒離我們有點遠(yuǎn)，離別人家更遠(yuǎn)了，我們這兒這么大，一個哪兒夠！

(訪談記錄:HHC)

這里一個以前的私人鄉(xiāng)村醫(yī)生介紹：

我們以前是出診，現(xiàn)在老百姓都要跑到衛(wèi)生室這來看病，一個村就一個衛(wèi)生室，肯定沒以前方便?。?/p>

必須承認(rèn)的是新醫(yī)改之后村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)施確實完善了不少，醫(yī)療水平也在提高，與此同時，由于規(guī)范化的管理，拆除舊的私人衛(wèi)生所帶來的是農(nóng)民就醫(yī)距離的加大，就醫(yī)沒有之前便捷。從新醫(yī)改的角度來看，的確存在宏觀規(guī)范化設(shè)計，缺少具體的規(guī)劃細(xì)則。

(二)醫(yī)藥價格的虛低

醫(yī)藥價格的高低最能直接反映“看病貴”問題的好壞，從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對于醫(yī)療價格的關(guān)心要大大高于其他問題。在我國，農(nóng)民這個龐大而特殊的群體偏好于用自己的話語去訴說醫(yī)藥價格的高低，但實際上也反映出基本藥物制度落實得好壞。

我國早在1982年就建立了“基本藥物制度”，但由于各種原因并沒有落實下來。而今新醫(yī)改下，雖說在農(nóng)村也實行了基本藥物制度，但是老百姓對醫(yī)藥價格的設(shè)定還是很不滿意，這就反映出一個尖銳的問題。在走訪中發(fā)現(xiàn)，在老百姓購買的基本藥物中，報銷過后發(fā)現(xiàn)價格還是偏高，或者說是基本藥品目錄上的某些藥品本身就很貴，相反，非藥品目錄的藥品顯得很便宜，對于文化水平不高的農(nóng)民，他們更偏好于低價的藥品。

這個藥價我認(rèn)為還是比較貴的，我們這些老百姓們收入又不高，對城里人來說巧(便宜)，對我們來說不一定巧。而且，好多藥除去報銷的還那樣死貴，都是治感冒的，不曉得怎么搞的差距那樣大。

(訪談記錄:HHC)

很顯然，農(nóng)民以直觀的反應(yīng)來評價醫(yī)藥價格的高低，文化程度和信息的不對稱等因素制約著他們了解醫(yī)藥價格的真實情況及新醫(yī)改政策的始末。這種不了解也從另一方面說明了新醫(yī)改的政策落實度不高，沒有得到農(nóng)民們的積極響應(yīng)。

(三)醫(yī)療補(bǔ)償水平的弱化

村衛(wèi)生室作為基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實際上并不需要很高的醫(yī)療水準(zhǔn)，更多是作為一個轉(zhuǎn)診媒介來達(dá)到分流和節(jié)約成本的目的。相對于醫(yī)療技術(shù)水平，農(nóng)民們更關(guān)心的是醫(yī)療補(bǔ)償水平的高低，農(nóng)民們看到的更多是短期受益情況。

首先，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老百姓對醫(yī)療水平的普遍反應(yīng)是水平過低，T縣單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)55%，村60%；單次門診補(bǔ)償封頂線分別為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)35元，村30元。參合農(nóng)民以戶為單位，2012年內(nèi)獲得的門診補(bǔ)償金總額不得超過人均60元(含一般診療費(fèi)補(bǔ)償)，這對于青少年來說是足夠的，因為他們生病的概率很小，而對于發(fā)病率高的老年人和一些慢性病群體來說，這些資金是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在訪問的一些50歲以上人群的過程中，普遍得到了一個答案，就是醫(yī)療水平的不足。其次，還有一個反映就是所謂的“三素一湯”(維生素、激素、抗生素和鹽水)，衛(wèi)生室的人員最頻繁的就是給病人打點滴，輕視具體病癥，先吊水再觀察，這樣一種濫用抗生素的現(xiàn)象在農(nóng)村是普遍存在的。我們走訪了一名村衛(wèi)生室的主任了解到：

怎么說呢，藥品使用較以前來說是要規(guī)范不少，可是老百姓得不到實惠啊，他們覺得藥價比以前高，他們哪知道藥的好壞多少啊。還有就是實施基本藥物制度以來，基本藥物以外的藥品一律不能進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這就使得慢性病、疑難病等一些“老病號”只能擁擠到縣城醫(yī)院去看病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已退化成“感冒輸液所”，也就是所謂的“三素一湯”。

農(nóng)民關(guān)注與自己密切相關(guān)的利益并不是醫(yī)生水平好壞，更多的是補(bǔ)償水平。新醫(yī)改一項重要措施就是重視預(yù)防保健和發(fā)揮中草藥的價值，而抗生素的濫用導(dǎo)致農(nóng)民抗疾病風(fēng)險能力弱化，與預(yù)防保健政策相悖，這一點恰恰是農(nóng)民自身所忽視的。

(四)公共衛(wèi)生服務(wù)的再造

自家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實行以來，公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村一直是被忽視的狀態(tài)，這與它的成本低、效果好、社會效益回報周期相對較長的特點是密不可分的，比起城市，更不會有人愿意投資農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊，所以政府的責(zé)任巨大。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生工作人員介紹到：

這個公共服務(wù)的變化是有的，新醫(yī)改后我們從以醫(yī)療為主變成以服務(wù)為主，更注重基本公共服務(wù)了，具體內(nèi)容有老年人的健康體檢(高血壓、糖尿病、重癥精神病等)，婦女兒童的保健免疫、預(yù)防之類的，還有一些公共衛(wèi)生等等工作。你看啊，我們現(xiàn)在衛(wèi)生室總共就6個人，每人負(fù)責(zé)一項工作，一個開處方，一個抓藥，一個掛號，一個儀器等等，哪有那么多精力去干別的啊。

在對村民的隨機(jī)性訪談中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對公共衛(wèi)生和預(yù)防保健的認(rèn)知性和關(guān)注度不高，原因包括：其一，農(nóng)民的文化程度不高，普遍缺少醫(yī)療常識，相比之下，經(jīng)濟(jì)上帶來的受益大于身體上帶來的受益。其二，公共衛(wèi)生和預(yù)防保健從某種程度上來說是“看不到，摸不著的”，即所謂的未來收益，具有非常強(qiáng)的不穩(wěn)定性。另外就是鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量大，精力有限，專業(yè)化使得他們在公共衛(wèi)生服務(wù)方面“心有余而力不足”。

四、基于農(nóng)民滿意度提高的新醫(yī)改推進(jìn)政策建議

一項理想的政策要獲得滿意的效果，不僅需要官方合理的設(shè)計和各層面銜接者的共同努力，最重要的是政策目標(biāo)群體的滿意度及受益水平的高低。

(一)先自下而上信息獲取，再頂層設(shè)計

政府自上而下的改革出發(fā)點是改善老百姓的醫(yī)療水平，為此制定政策，但是，新醫(yī)改不可能詳細(xì)規(guī)定到所有地方的具體政策，大多是方向性的文件。在這樣一級一級的向下延伸的過程中，難免會出現(xiàn)一些問題，偏離了原來的行駛軌道。頂層設(shè)計更傾向于考慮制度設(shè)計和體系設(shè)計，把新醫(yī)改當(dāng)作一個整體來設(shè)計，盡管涵蓋范圍廣泛，但仍需要更多地關(guān)注基層農(nóng)民和醫(yī)務(wù)工作者的利益訴求。

(二)基本藥品目錄的靈活設(shè)計

通過《縣級醫(yī)院基本用藥目錄》，政府只規(guī)定了方向性的政策，而落實在各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室并沒有具體措施，參照縣級的藥品目錄會給村民帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，因為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的待遇相差很大，這對于改善基層的醫(yī)療水平并沒有起到實質(zhì)性作用?；舅幬锸侵改切M足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品，首先，應(yīng)該大力發(fā)展我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥事業(yè)。其次，基本藥品目錄應(yīng)該成立一個專業(yè)的地方小組進(jìn)行再設(shè)計，在參考縣級的基礎(chǔ)上進(jìn)行略微變化，增強(qiáng)靈活性，以適應(yīng)各個地區(qū)老百姓的需求。

(三)補(bǔ)償機(jī)制需彰顯公平性

自2013年起，省財政對農(nóng)村醫(yī)療提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，按40%的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和行政村常住人口數(shù)補(bǔ)助村衛(wèi)生室，年終考核結(jié)算，省財政按農(nóng)業(yè)戶籍人口每人每年補(bǔ)助5元，各市、縣(市、區(qū))可結(jié)合實際適當(dāng)增加。村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)醫(yī)保報銷部分，按戶籍人口人均1.5-2次和一般診療費(fèi)人均報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總額控制。這樣一來，按照行政村常住人口及戶籍人口來進(jìn)行補(bǔ)償就存在很大的不公平性。補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計需要考慮地域特點、人口規(guī)模和治療效果等非統(tǒng)一性的指標(biāo)。

(四)完善新農(nóng)合，匹配新醫(yī)改

新農(nóng)合作為一項農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，逐步實現(xiàn)基本覆蓋全國農(nóng)村居民。在實際運(yùn)行的同時，新農(nóng)合制度運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)生性障礙阻礙了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，直接影響參合農(nóng)民的受益水平。新醫(yī)改出臺以來，滿意度受到爭議，作為與新農(nóng)合配套的一項重要政策，人們對新醫(yī)改期望很大，同時也承受著相當(dāng)大的壓力，因此，必須先掃清新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制障礙，才能為新醫(yī)改的實施鋪平道路。新農(nóng)合的完善為新醫(yī)改的實施打下了基礎(chǔ)，而新醫(yī)改的推進(jìn)又在不斷地為新農(nóng)合做出補(bǔ)充，兩者雖然有所區(qū)別，但目的相同，為農(nóng)民提供更方便、完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

五、新醫(yī)療路徑選擇與價值取向

目前，學(xué)術(shù)界大多都是從新醫(yī)改政策滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生等方面去研究新醫(yī)改的成效，但是很少有學(xué)者研究新醫(yī)改給農(nóng)民帶來的具體醫(yī)療受益情況。在對新醫(yī)改的爭論中，對于醫(yī)療領(lǐng)域如何配置資源，從方向上看可以分為三條路徑：一條強(qiáng)調(diào)以市場化的方式配置資源。通過公共契約模式來建立一種醫(yī)保機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)的新市場機(jī)制[29]。一條強(qiáng)調(diào)以政府主導(dǎo)的方式來配置醫(yī)療資源。把醫(yī)療的籌資體系與醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)兼容起來，提高政府的投入效率，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療福利[30]。一條路徑則強(qiáng)調(diào)市場與政府的合作。與普通商品的市場化方式不一樣，引入“第三方購買”[31]。無論何種方案均有自己的價值取向。通過上述分析，新醫(yī)改和新農(nóng)合未來發(fā)展的路徑一定需要基于價值取向之上才能做出選擇，新農(nóng)合運(yùn)行本身存在機(jī)制障礙，新醫(yī)改的出臺又缺少細(xì)節(jié)設(shè)計，沒有制定具體規(guī)范和實施辦法。鑒于此，首先針對新農(nóng)合籌資機(jī)制、管理機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行客觀評價分析，理順政府、參合農(nóng)民與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，用受益水平指標(biāo)引出新醫(yī)改的主旨。其次，從基層農(nóng)民醫(yī)療受益水平視角出發(fā)，通過聽取基層鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)民的心聲，來獲取新醫(yī)改對農(nóng)民醫(yī)療受益水平的真實反映。最后，根據(jù)農(nóng)民醫(yī)療受益水平的反饋，為新醫(yī)改的完善提供寶貴經(jīng)驗，構(gòu)建理想化的政府行為和路徑選擇，重塑新醫(yī)改的價值方向，也為農(nóng)民真正享受到政策帶來的實惠提供理論建議和事實依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]林閩鋼.我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題,2006(5):22-28.

[2]李寧.中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究[D].北京：中國農(nóng)業(yè)大學(xué),2005.

[3]李德成.合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生研究(1955-1983年)[D].杭州：浙江大學(xué),2007.

[4]陳美霞.大逆轉(zhuǎn):中華人民共和國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革[EB/OL].[2009-12-26].http://club.china.com/data/thread/1011/2708/11/06/9_1.html.

[5]夏杏珍.農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史考察[J].當(dāng)代中國史研究,2003(5):110-118.

[6]蔡天新.建國以來我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索與改革的歷史考察[J].社會科學(xué)管理與評論,2009(3)：87-95.

[7]王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)[J].經(jīng)濟(jì)管理文摘,2003(19):38-42.

[8]王翌秋.中國農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求研究[D].南京：南京農(nóng)業(yè)大學(xué),2008.

[9]王俊華.中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給與實踐需求研究[J].中國軟科學(xué),2007：10-14.

[10]楊宇霞.新農(nóng)合制度下農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其治理研究[D].重慶：西南大學(xué),2012.

[11]李玲，陳秋霖.新農(nóng)村建設(shè)中的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展[J].中國黨政干部論壇,2006(6):16-20.

[12]杜鷹.對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的幾點看法[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2001(1):4-6.

[13]中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].[2009-03-11].http://www.sda.gov.on/WS01/CL0611/41193.html.

[14]孫剛.新醫(yī)改前后我國東中西部地區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督人員配備研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(2):86-88.

[15]周毅，譚媛平.公共衛(wèi)生服務(wù)均等化思想與我國新醫(yī)改實踐[J].求索，2011(7):8-10.

[16]魯軼.改革開放以來中國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的歷史考察[D].武漢：武漢大學(xué),2011.

[17]趙宇.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)供給水平綜合評價——基于因子分析方法對山東省17地市的比較[J].地方財政研究,2014(7):23-26.

[18]于長永.個體特征補(bǔ)償機(jī)制與農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度[J].人口與經(jīng)濟(jì),2013(6):16-22.

[19]葉金國.我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2011:70-78.

[20]財政部,衛(wèi)生部.關(guān)于調(diào)整中央財政新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)助資金撥付辦法有關(guān)問題的通知[EB/OL].[2007-07-31].http://www.chinaacc.con/new/63/64/80/2007/3/wa55504157595370022193-0.htm.

[21]王枝茂.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償機(jī)制分析[J].湖北社會科學(xué),2007(4):66-68.

[22]仲磊，袁麗，王沁，等.貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)情況的現(xiàn)狀與建議[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2014(13):1-5.

[23]朱霖，葉宜德，王延中，等.農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督方式調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生,2010(8):1031-1032.

[24]陳發(fā)鴻.新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督制度存在的問題及其對策探討[J].中共福建省委黨校學(xué)報,2010(2):78-83.

[25]陳蕾.從新醫(yī)改看新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展[J].商業(yè)文化:上半月,2011(4):2-5.

[26]姜海珊.新農(nóng)合制度下醫(yī)療服務(wù)利用研究[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社,2013:136-145.

[27]易紅梅，張林秀，羅仁福，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療:農(nóng)民認(rèn)知與受益調(diào)查[J].人口學(xué)刊,2011(1):47-53.

[28]王文華，周麗英，陳秀玲，等.醫(yī)療服務(wù)對“新農(nóng)合”患者受益水平影響的研究[J].勞動保障世界:理論版,2010(16):3-8.

[29]顧昕.走向公共契約模式——中國新醫(yī)改中的醫(yī)保付費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會體制比較,2012(4):3-6.

[30]李玲.健康強(qiáng)國:李玲話醫(yī)改[M].北京：北京大學(xué)出版社,2010:105-110.

[31]謝子遠(yuǎn)，鞠芳輝，鄭長娟，等.“第三方購買”:醫(yī)療服務(wù)市場化改革的路徑選擇及其經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國工業(yè)經(jīng)濟(jì),2005(11):2-6.

Reshaping the Value Orientation of Health Care:

Research into the Farmers’ Benefit Level of the New Medical Care Reform

——Based on the Investigation into T County

WANG Kang， WANG Guo-hua

(SchoolofFinanceandPublicAdministration,AnhuiUniversity

OfFinanceandEconomics，BengbuAnhui233030，China)

Abstract：This paper vertically compares Chinese health care system and finds out the great changes in the value orientation of Chinese health care. It is found through fieldwork that famers are not happy with the new medical care reform from such aspects as the prices of medicine, medical care services, and the convinence degree of seeing a doctor and some farmers’ benefit level are on the decline. Through the systematic analysis of the benefits of medical care at grassroots level, this paper points out that currently we should aim to improve farmers’ medical care benefit level and reshape the value orientation of health care.

Key words：the new medical care reform; medical care benefit level; the new rural cooperative medical care system; value orientation

(編輯：李紅)