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內鏡下粘膜剝離術與高頻電凝治療Barrett食管的療效觀察

覃立鋒

湖北民族學院附屬民大醫(yī)院消化內科(湖北 恩施 445000)

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科(廣西 南寧 530000)

【關鍵詞】內鏡下粘膜剝離術；高頻電凝；Barrett食管；療效

Barrett食管(BE)與食管腺癌的發(fā)生有密切聯系，是消化系統(tǒng)常見的癌前病變之一，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50倍[1]，因此，治愈BE，對預防食管腺癌的發(fā)生意義重大。根據BE內鏡下的形態(tài)不同，可分為環(huán)型，舌型和島型，其中以島型最多見，故本研究以治療島型BE為主。選取2009年1月至2013年12月期間來我院就診的60例島型BE患者,分別采用內鏡下粘膜剝離術(ESD)治療和高頻電凝燒灼術治療?，F報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月至2013年12月在湖北民族學院附屬民大醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經胃鏡下活檢病理證實為BE島型伴重度非典型增生的患者60例，BE診斷標準參照日本食管疾病研究會2000年修訂標準，胃鏡下以胃食管結合部為基準，對齒狀線明顯上移或食管下段有橘紅色粘膜，在相應部位病理活檢證實為化生的柱狀上皮，即可診斷。其中男性42例，女18例，年齡20～70歲，平均年齡44.6歲。臨床表現：反酸噯氣54例(占90.0%)，燒心胸骨后不適45例(75.0%)，上腹疼痛38例(63.3%)；病程>1年38例，0.5～1年12例，<0.5年10例?；颊唠S機分為兩組，每組30例，兩組患者在年齡、性別、臨床表現等方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者的一般情況比較

1.2治療方法

1.2.1A組(ESD組) 電子胃鏡采用Olympus H260；高頻電發(fā)生器采用Olympus PSD-20。術前對患者實施全身麻醉，并予以丁溴酸東莨菪堿針(解痙寧)20mg肌注。胃鏡插入至病灶處，首先對病變范圍進行標記：應用針形切開刀于病灶邊緣0.5～1.0cm進行環(huán)形電凝標記；于病灶邊緣標記點外側進行多點粘膜下注射甘油果糖溶液，每點約0.5～2mL，可重復注射，使粘膜下層形成厚的液體墊，直至病灶抬舉滿意為止；然后應用針形切開刀、HOOK刀或IT刀沿病灶邊緣標記點切開粘膜；再應用IT刀或HOOK刀沿預切開處對病變粘膜下層進行逐步剝離，切除病變；術中對于創(chuàng)面可見的小血管，使用熱活檢鉗電凝止血處理。術后禁食3d，半流質飲食1周，常規(guī)應用靜脈止血藥物治療3d，聯合奧美拉唑針(40mg，2次/d)靜滴10d，鋁碳酸鎂片(20g 嚼服，3次/d)、甲氧氯普胺片(5mg口服，3次/d)治療10d，出院后繼續(xù)口服奧美拉唑膠囊(40mg，2次/d)6周。

1.2.2B組(高頻電凝治療組) 電子胃鏡及高頻電發(fā)生器型號同上組。術前20min予以丁溴酸東莨菪堿針(解痙寧)20mg肌注。在胃鏡直視下，經活檢孔插入熱極電凝探頭至胃鏡管外2～4cm，輕輕接觸病灶后啟動電凝2~3s，反復操作，直至BE黏膜完全變?yōu)榛野咨蚪裹S色。術后禁食24h，半流質1周，同時聯合奧美拉唑膠囊(40mg口服，2次/d)、鋁碳酸鎂片(20g嚼服，3次/d)連用6周，甲氧氯普胺片(5mg口服，3次/d)連用2周。

1.3觀察指標所有患者于治療后6個月由原初檢醫(yī)生復查胃鏡，并與治療前胃鏡圖片進行比對，在原描述部位取活檢。若原病灶消失，活檢證實為鱗狀上皮為治愈；病灶縮小或數量減少，活檢為柱狀上皮為有效；若病灶無明顯變化，組織病理仍為柱狀上皮則為無效。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，臨床療效比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1療效比較經復查，A組有29例患者胃鏡下未見明顯病變，原病變部位黏膜再無橘紅色改變，粘膜光滑，色澤正常，病理提示為鱗狀上皮，僅1例胃鏡下表現為原病變部位再次出現黏膜島狀橘紅色改變，病檢提示為柱狀上皮。B組有24例患者胃鏡下未見明顯病變，原病變部位黏膜再無橘紅色改變，病理為鱗狀上皮，6例胃鏡下表現為原病變部位再次出現黏膜島狀橘紅色改變，病檢為柱狀上皮。A組治愈率(96.7%)明顯高于B組(80.0%)(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者療效比較(n=30)

2.2不良反應60例BE患者治療后，主要不良反應為胸骨后隱痛，進食后胸骨后或上腹部不適，均在術后1周內緩解，均未出現出血、穿孔及狹窄等嚴重并發(fā)癥。

3　討論

BE是指食管-賁門交界處的齒狀線以上的復層鱗狀上皮(粉紅色)，在理化因素的長期作用下，被化生的單層柱狀上皮(橘紅色)所取代的一種病理現象，可伴有腸上皮化生及不典型增生，屬于食管腺癌的癌前病變[2]，占食管癌的30%~50%。臨床上多繼發(fā)于胃食管反流病、食管裂孔疝等疾病。由于胃或十二指腸逆蠕動導致胃酸、胃蛋白酶、非結合膽鹽、胰酶等諸多成分反流至食管，并長期作用可引起食管下段的鱗狀上皮破壞，被耐酸、再生能力強的柱狀上皮進行修復取代，從而形成BE[3]。臨床上，BE的內鏡下治療方法頗多，如多極電凝(MPEC)、光動力療法(PDT)、高頻電凝治療、內鏡粘膜下切除(EMR)、黏膜剝離(ESD)、和氬離子束凝固術(氬氣刀，APC)等。公認理想的治療方法，是完全破壞化生上皮及不典型增生上皮，但不損及食管壁固有肌層，不發(fā)生狹窄、大出血和穿孔等嚴重并發(fā)癥，同時可靠易行，復發(fā)率低。目前國內大多數醫(yī)院，尤其是中小型醫(yī)院，仍以高頻電凝或氬氣等方法作為治療BE的首選。ESD是目前全世界一門發(fā)展迅速、日趨成熟的內鏡下治療新技術。國內多個報道表明，ESD將是本世紀治療早期食管腫瘤和癌前病變的主要方法[4-6]。

結果證實，ESD對于BE的療效明顯優(yōu)于高頻電凝。通過ESD術，BE粘膜被完整徹底剝離掉，食管下段形成一人工潰瘍，較病理性潰瘍更易恢復，一般8周以內能夠完全愈合，病變處由再生的鱗狀上皮完全取代原來的柱狀上皮，從而使BE得到徹底治愈。ESD術治療BE時創(chuàng)傷小，患者易耐受，病灶切除完整徹底。而在高頻電凝燒灼術治療BE過程中，燒灼深度往往不好把握，容易出現燒灼深度不夠導致病灶殘留或燒灼過深導致損傷固有肌層等問題，尤其是對于較大病灶難以一次性根治。而ESD既能保證BE病灶完整徹底的被切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能。尤其對于大于1cm的病灶，同樣有很好的治療效果，能夠一次性根治。同時，術后穿孔、出血、食管賁門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低，能達到治愈BE的效果。綜上，ESD相對于高頻電凝治療BE，更有效，更安全，復發(fā)率更低，值得在臨床上推廣使用。

[參考文獻]

[1]陸再英，鐘南山.內科學(第七版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:372-375.

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[3]張亞歷.實用消化病學-圖解診斷與治療方法[M].北京：清華大學出版社,2009：15-21.

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[6]王昌雄，尚惺杰，朱雅碧,等.內鏡分級治療Barrett食管的臨床價值探討[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(1):113-114.

[收稿日期2014-08-15]

【中圖分類號】R571

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-8164(2014)03-0055-02