肖 長，劉承軍，陳萍茹，莊玲玲

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械滅菌與追溯的精細化管理

肖 長，劉承軍，陳萍茹，莊玲玲

目的：結(jié)合精細化管理在消毒供應(yīng)中心工作中的實際運用，分析該管理模式在實踐中的有效性。方法：引入精細化管理理念，細化各項消毒滅菌工作制度，包括敷料、器械包包裝流程，壓力蒸汽滅菌及過氧化氫低溫等離子操作規(guī)范，規(guī)范化人員管理，信息數(shù)字化管理滅菌包追溯等。結(jié)果：精細化管理的精、準(zhǔn)、細、嚴(yán)，滿足了消毒供應(yīng)中心器械清洗、包裝工作中需要細心查對及嚴(yán)格把好滅菌質(zhì)量關(guān)等的要求，“細化到崗，細化到人”的管理特點，大大地強化了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。結(jié)論：精細化管理是一種行之有效的管理方法，在未來的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)中必將越來越受到重視。

消毒供應(yīng)中心；精細化管理；效果分析；追溯

0 引言

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（central supply service department，CSSD）是醫(yī)院滅菌物品的供應(yīng)站，也是污染物品的集中點，是控制醫(yī)院感染的基本保證，需要重視每個環(huán)節(jié)的細致管理[1-4]。精細化管理，就是通過各種管理手段將管理工作中的每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織的效益[5]。它強調(diào)工作中做到細化、量化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化[6-7]。實施精細化管理也是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)質(zhì)量精細化對現(xiàn)代護理管理的必然要求[8]。作為立志于“軍區(qū)領(lǐng)先、駐地排頭”的綜合性“三甲”醫(yī)院，我院消毒供應(yīng)中心緊追時代步伐，學(xué)習(xí)先進管理理念，大力推行改革，通過運用精細化管理，在工作中取得了很好的效果，得到了軍區(qū)檢查組及院領(lǐng)導(dǎo)的一致好評。現(xiàn)將其在手術(shù)器械滅菌與追溯過程中運用的成效分享如下。

1 精細化管理之人員、設(shè)備及軟件概況

1.1 人員配備狀況

現(xiàn)有護士20名，其中全日制專科及以上學(xué)歷5名，中專學(xué)歷15名；消毒人員2名，本科學(xué)歷；工人20名。

1.2 設(shè)備與軟件系統(tǒng)

滅菌設(shè)備：脈動真空壓力蒸汽滅菌器4臺，潔定公司HS-66系列；系統(tǒng)軟件：數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)；硬件：條碼槍、計算機、液晶顯示屏、打印機等。

1.3 設(shè)備與軟件的對接關(guān)系

數(shù)據(jù)采集器連接潔定HS-66滅菌器的打印輸出端口，并采集滅菌循環(huán)過程中的滅菌參數(shù)（時間、溫度及壓力），將采集到的數(shù)據(jù)反饋給另一端所連接的計算機系統(tǒng)，計算機軟件將收集到的數(shù)據(jù)自動形成波形運行圖和詳細數(shù)據(jù)，通過與計算機連接的液晶顯示屏可以將多臺滅菌器的滅菌參數(shù)集中展現(xiàn)，也可以通過計算機打印輸出設(shè)備以A4紙打印成書面形式給予保存。滅菌器與計算機數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、液晶顯示屏連接關(guān)系如圖1所示。

2 精細化管理之流程、規(guī)范及制度

2.1 流程規(guī)范

科學(xué)、合理的工作流程是各項規(guī)章制度得到妥善落實和有效執(zhí)行的基礎(chǔ)[9]。細致化滅菌工作各項流程包括規(guī)范消毒人員的各項操作、協(xié)助消毒工人的管理及與其他班護理人員的銜接制度，如制定滅菌崗位職責(zé)、協(xié)助消毒工人注意事項、滅菌器操作規(guī)程、手術(shù)器械包裝卸載的相關(guān)規(guī)定等。

圖1 滅菌器與計算機數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)、液晶顯示屏連接關(guān)系簡單示意圖

2.1.1 消毒人員的規(guī)范化管理

消毒人員負責(zé)消毒滅菌工作，直接關(guān)系到滅菌物品的滅菌質(zhì)量，是一個非常重要的崗位。對消毒人員的管理主要包括日常上下班制度，滅菌器操作規(guī)程的制定與嚴(yán)格執(zhí)行，滅菌物品按要求裝卸載及發(fā)放，物理、化學(xué)和生物監(jiān)測的正確操作，做好滅菌循環(huán)、監(jiān)測記錄以及外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)等。針對消毒人員的文化素質(zhì)較高和自覺性較強，對其的管理是設(shè)一名滅菌質(zhì)量控制人員隨時檢查滅菌物品的物理、化學(xué)及生物監(jiān)測是否合格，各項記錄是否書寫正確齊全及物品是否按要求發(fā)放；每年度外出參加廠家組織的培訓(xùn)或者去上級醫(yī)院進修等。

2.1.2 工人的規(guī)范化管理

協(xié)助消毒工人負責(zé)滅菌物品的裝卸載及發(fā)放。對其的管理是：做好崗前培訓(xùn)及要求消毒人員定期授課，以PPT形式，圖文結(jié)合，按消毒技術(shù)規(guī)范要求講解滅菌物品的裝卸載及注意事項，并現(xiàn)場操作演示。已滅菌的物品經(jīng)消毒人員的檢查合格后方可允許協(xié)助發(fā)放。

2.1.3 與其他崗位的銜接

認真核查待滅菌敷料及器械包的日期、有效期、包名稱、包布有無破損和打包人員簽名等，發(fā)現(xiàn)不符合要求，及時退回重新包裝；滅菌器出現(xiàn)故障，及時通知機器維修人員并協(xié)助分析原因，找出解決的辦法；做好與下一班人員的交接，交接內(nèi)容包括已滅菌包數(shù)量、名稱，滅菌器運行情況，各項記錄情況，有無急診手術(shù)急用滅菌包等；按急診和計劃安排手術(shù)，分清滅菌包的輕重緩急，急診手術(shù)需急用包，立即或時間就近安排進行滅菌，并做好溝通。

2.2 滅菌記錄制度

（1）使用專用記錄本并對應(yīng)編號，一項工作一個記錄；（2）登記本類別有滅菌器效能測定記錄本、滅菌物品循環(huán)記錄本、滅菌器安全檢查登記本、B-D測試結(jié)果記錄、維修與保養(yǎng)登記等；（3）書寫規(guī)范，要求做到誰負責(zé)誰簽名，并詳細標(biāo)注滅菌器械類別、科室名稱、滅菌開始及結(jié)束時間、滅菌人員、滅菌器編號、循環(huán)次數(shù)、維修部位、更換零件數(shù)及工程師簽名等；（4）記錄的保管及保存：護士長助理直接監(jiān)督管理，不定時抽查，發(fā)現(xiàn)錯誤或漏記及時指出并改正，記錄齊全無誤后分類裝訂成冊。記錄保存：清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄保存期≥6個月，滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期≥3 a。

3 精細化管理之滅菌質(zhì)量過程控制

3.1 滅菌參數(shù)

注重過程控制，保證無菌物品的質(zhì)量，降低醫(yī)院感染發(fā)生和保證醫(yī)療護理質(zhì)量是消毒供應(yīng)中心的工作核心所在[10]。滅菌過程監(jiān)測包括常規(guī)監(jiān)測和參數(shù)放行，在認證和參數(shù)放行的滅菌保障體系中，物品滅菌合格是基于整個過程的物理數(shù)據(jù)的達到，而不是對滅菌物品進行測試或通過滅菌后生物監(jiān)測的結(jié)果[11]。手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌過程中的物理數(shù)據(jù)的達到，即為各項滅菌參數(shù)值在正常范圍之內(nèi)，包括時間、溫度和壓力3個數(shù)值。滅菌器運行時溫度達到134℃，壓力表讀數(shù)2.1 bar（1 bar=1×105Pa）后開始滅菌4 min。

3.1.1 物理監(jiān)測法

物理監(jiān)測內(nèi)容是每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃以內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應(yīng)記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。

3.1.2 滅菌循環(huán)

整個滅菌運行過程包括滅菌前準(zhǔn)備、滅菌階段及滅菌后處理。滅菌前準(zhǔn)備即滅菌器抽真空階段，包括3次負壓脈沖，5次正壓脈沖，最低脈沖壓力可達0.077 bar，反復(fù)多次脈沖，最終可將滅菌器腔體內(nèi)的冷空氣抽盡，代之以飽和的蒸汽，溫度達134℃或以上，壓力達2.1 bar，進入滅菌階段，計時4 min。滅菌后處理階段主要是物品的干燥（干燥計時5 min）及腔體內(nèi)壓力與大氣壓力的平衡過程。

3.1.3 參數(shù)放行

滅菌物品的發(fā)放是基于物理監(jiān)測中的各項數(shù)據(jù)都符合正常值及包裝上的化學(xué)指示物變色合格，顏色為黑色。各項數(shù)據(jù)正常范圍參考3.1.2所述。

3.2 過程控制方法

滅菌循環(huán)運行過程中注意觀察滅菌參數(shù)及波形運行圖有無異常，滅菌器玻璃柱水位位于2/3位置處，有無故障報警，滅菌介質(zhì)（水、電、蒸汽及壓縮空氣）是否符合設(shè)備使用要求，已滅菌包無濕包、破損等，化學(xué)指示物變?yōu)楹谏岸沤^人為操作失誤等。

3.3 化學(xué)監(jiān)測

（1）B-D試驗。預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運行前進行B-D測試，B-D測試合格后，滅菌器方可使用。B-D測試失敗，應(yīng)及時查找原因進行改進，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。

（2）應(yīng)進行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。

（3）采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學(xué)監(jiān)測。

（4）生物監(jiān)測：①每周監(jiān)測一次。②緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學(xué)指示物。5類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門。③采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應(yīng)進行生物監(jiān)測。④小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包，應(yīng)選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包或生物PCD，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。生物測試包或生物PCD應(yīng)側(cè)放，體積大時可平放。⑤采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一支生物指示劑置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。

（5）監(jiān)測記錄。專用登記記錄本內(nèi)容項目欄包括滅菌器編號、培養(yǎng)時間、結(jié)束時間、測試組及對照組培養(yǎng)結(jié)果、人員簽名等。書寫要求及時、正確、整潔、規(guī)范。

4 精細化管理之滅菌器械追溯

4.1 滅菌器械信息化追溯

4.1.1 方法

將手術(shù)器械包包內(nèi)器械名稱、件數(shù)及其他所需補充物品人工手動錄入信息管理系統(tǒng)，自動形成器械包條形碼，條形碼內(nèi)容包括器械包名稱、內(nèi)容、編號、滅菌日期、失效日期及打包人員等。器械包滅菌和發(fā)放前，用條碼槍掃描已形成的條形碼，將器械包信息錄入信息管理系統(tǒng)內(nèi)的滅菌物品信息及發(fā)放物品信息模塊中。手術(shù)室無菌間收到器械包后，登錄系統(tǒng)，繼續(xù)掃描條形碼，獲取器械包信息并確認。

4.1.2 器械的追溯

手術(shù)器械采用一包一碼方式，消毒供應(yīng)中心生成器械包條形碼與內(nèi)容清單并錄入信息管理系統(tǒng)。滅菌發(fā)放后，手術(shù)室在系統(tǒng)中接收和錄入實際使用數(shù)量并關(guān)聯(lián)至患者手術(shù)記錄單上，實現(xiàn)了手術(shù)器械包從滅菌器編號、批次、滅菌員、滅菌時間、結(jié)束時間、發(fā)放員、發(fā)放時間、手術(shù)室接收人、手術(shù)室器械護士、手術(shù)器械包使用患者的全程全員監(jiān)控。

4.2 建立滅菌物品召回制度

（1）生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品，同時書面報告相關(guān)管理部門，說明召回的原因；（2）相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的患者進行密切觀察；（3）檢查滅菌過程的各個環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，并采取相應(yīng)的改進措施后，重新進行生物監(jiān)測，合格后該滅菌器方可正常使用；（4）應(yīng)對該事件的處理情況進行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報。

5 結(jié)語

手術(shù)器械的滅菌質(zhì)量能否得到保證與患者的生命息息相關(guān)，消毒供應(yīng)中心作為一個無菌物品發(fā)放的部門，在消毒滅菌工作中從嚴(yán)抓起，防微杜漸，運用精細化管理方法，很好地實現(xiàn)了手術(shù)器械的量化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化管理，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生機會，保證了滅菌質(zhì)量。運用精細化管理醫(yī)院，是醫(yī)院綜合管理的客觀要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展的必然趨勢[12]。其“以專業(yè)化為前提，系統(tǒng)化為保證，數(shù)據(jù)化為標(biāo)準(zhǔn)，信息化為手段”的特點，符合當(dāng)今時代的發(fā)展潮流，我們應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，更新思想，根據(jù)醫(yī)院實際，在消毒供應(yīng)中心的建設(shè)中盡一份綿薄之力。

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（收稿：2014-08-20 修回：2014-12-26）

Fine management of operation instrument disinfection and traceability in hospital sterilization supply center

XIAO Chang,LIU Cheng-jun,CHEN Ping-ru,ZHUANG Ling-ling
(Hospital Sterilization Supply Center,the 180th Hospital of the PLA,Quanzhou 362000,Fujian Province,China)

ObjectiveTo analyze the efficacy of fine management in sterilization supply center.MethodsConcept of fine management was introduced to refine the regulations for sterilization,including packaging flow of dressings and instrument kit,operating rules for pressure steam sterilization and low-temperature hydrogen peroxide gas plasma and etc to standardize personnel management and to informatize the traceability of sterilization package.ResultsFine management met the requirements of sterilization supply center,and the responsibilities attibuted to each post and each person improved the enthusiasm.ConclusionFine management may draw more and more attention in hospital sterilization supply center in the future.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（8）：140-142]

sterilization supply center;fine management;effect analysis;traceability

R318；R197.324

A

1003-8868（2015）08-0140-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.08.140

肖 長（1988—），男，主要從事消毒滅菌技術(shù)工作，E-mail：xcfx99@163.com。

362000福建泉州，解放軍180醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（肖 長，劉承軍，陳萍茹，莊玲玲）