張祎 楊菊紅 鄭妙艷 王穎 任慧珠 徐延光 楊艷輝 程靜麗

韓菲 楊笑云 陳莉明 常寶成 單春艷 楊立成

·短篇論著·

腎小管功能在亞臨床糖尿病腎病診斷價值中的初步探討

張祎 楊菊紅 鄭妙艷 王穎 任慧珠 徐延光 楊艷輝 程靜麗

韓菲 楊笑云 陳莉明 常寶成 單春艷 楊立成

目的觀察2型糖尿病患者的腎小管功能，分析腎小管損傷標記物與亞臨床糖尿病腎病(DN)的關(guān)系。方法298例2型糖尿病患者根據(jù)24 h尿微量白蛋白(UMA)和估算的腎小球濾過率(GFR)分為對照組(NC組，正常白蛋白尿及正常濾過率，n=100)、亞臨床DN組(SDN組，正常白蛋白尿高濾過率，n=87)和早期DN組(EDN組，微量白蛋白尿，n=111)。應(yīng)用免疫透射比濁法檢測24 h UMA、尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、尿β2-微球蛋白(β2-MG)，生化法測定尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、β-半乳糖苷酶(GAL)，分析各組腎小管損傷標記物及其與亞臨床DN的關(guān)系。結(jié)果與NC組相比， SDN組NAG較高(χ2=9.032，P<0.01)，而與EDN組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；EDN組RBP水平明顯高于NC組及SDN組(χ2=56.341，31.955，P均<0.01)；NC組、SDN組、EDN組GAL、β2-MG水平呈升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與NC組相比，SDN組及EDN組近端腎小管功能異常率較高(分別為59%，82%，78.2%，χ2=42.658，P<0.01)。SDN組腎小管損傷標記物中一項或兩項異常者的比例高于NC組及EDN組。腎小管損傷標記物中兩項異常者有發(fā)生亞臨床DN的風(fēng)險[優(yōu)勢比(OR)=2.9，P=0.005]，但經(jīng)校正年齡、性別、糖尿病病程、總甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.7，P>0.05)。結(jié)論腎小管損傷可能對早期腎功能減退的判斷較腎小球損傷更重要，尿白蛋白正常但GFR升高的亞臨床DN患者腎小管損傷標記物的水平升高及種類增多。

亞臨床糖尿病腎??；腎小管損傷標記物；腎小球濾過率；微量白蛋白尿

隨著糖尿病患病率的急劇增加，糖尿病腎病(DN)已經(jīng)成為終末期腎臟疾病的最主要原因[1]。由于缺乏有效的治療手段，因此強調(diào)對DN的早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。微量白蛋白尿是目前臨床診斷DN的最早依據(jù)，然而，糖尿病患者一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，就意味著腎臟已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的結(jié)構(gòu)損傷，主要表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)合成增加，即使經(jīng)過積極的治療，10年內(nèi)僅20%～25%的患者尿微量白蛋白(UMA)降至正常，30%～35%的患者長期維持在微量白蛋白尿階段，30%～40%的患者逐漸進展至大量白蛋白尿[2]。腎臟在高血糖等致病因素作用下尚未出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)改變之前，處于自我功能代償階段，按DN的Mogensen分期，即UMA升高前的高濾過率期。如果將UMA升高作為臨床DN的標志，那么UMA尚未升高的功能代償階段就稱為亞臨床DN。在這一時期，機體將發(fā)生一系列病理生理變化，如：腎小球濾過率增加、血流動力學(xué)改變、腎組織不同程度缺血、缺氧、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強，從而影響患者腎小管功能。因此，探討更早期的DN診斷方法具有重要的臨床意義。本文回顧性分析了亞臨床DN和微量白蛋白尿期DN患者腎小管功能的指標變化，為早期識別亞臨床DN提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年4月至2014年4月于天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院住院治療的2型糖尿病患者298例，按24 h UMA和Cockcroft-Gault公式估算的腎小球濾過率(eGFR)分為3組：正常白蛋白尿及正常濾過率組(UMA<30 mg/24 h，90 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<120 ml·min-1·1.73 m-2)100例，其中男54例，女46例，平均年齡(54.7±8.1)歲，設(shè)為對照組(NC組)；正常白蛋白尿高濾過率組(UMA<30 mg/24 h，eGFR≥120 ml·min-1·1.73 m-2)87例，其中男51例，女36例，平均年齡(52.5±8.4)歲，設(shè)為亞臨床糖尿病腎病組(SDN組)；微量白蛋白尿組(30 mg/24 h≤UMA<300 mg/24 h)111例，其中男77例，女34例，平均年齡(55.7±10.4)歲，設(shè)為早期糖尿病腎病組(EDN組)。排除急性感染、急性心腦血管事件、糖尿病酮癥、繼發(fā)性高血壓、先于糖尿病發(fā)生的原發(fā)性高血壓、非糖尿病性腎病、腎小球腎炎及其他系統(tǒng)性疾病。所有研究對象均未服用影響尿白蛋白和腎功能的藥物，如非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑、大劑量利尿劑等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標檢測 所有患者禁食、禁水8 h，次日清晨空腹取血，由天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院檢驗科采用酶法測定血肌酐和甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、極低密度脂蛋白水平，高效液相法測定HbA1c。

1.2.2 24 h UMA測定 受試者血糖控制平穩(wěn)后，于動態(tài)血壓監(jiān)測當日及次日分別留取24 h尿，排除尿路感染、月經(jīng)期，留尿前避免劇烈運動，適量飲水。應(yīng)用免疫透射比濁法檢測UMA，取兩次平均值，參照Mogensen DN分期，UMA<30 mg/24 h 為正常白蛋白尿；30 mg/24 h≤UMA<300 mg/24 h 為微量白蛋白尿；UMA≥300 mg/24 h 為大量白蛋白尿[3]。

1.2.3 晨尿測定 受試者血糖控制平穩(wěn)后，晨起空腹留取中段尿，采用免疫透射比濁法測定尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)，生化法測定尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、β-半乳糖苷酶(GAL)。尿RBP、NAG、GAL的正常值范圍分別為0～0.7 mg/L、0.3～12 mg/L、0～15 mg/L，超出正常值范圍視為異常。

1.2.4 隨機尿測定 棄去晨起第一次尿，留取上午 9∶00點前的任一次尿，應(yīng)用免疫透射比濁法測定β2-微球蛋白(β2-MG)。β2-MG的正常參考上限值為0.3 mg/L，超過上限值視為異常。

1.2.5 eGFR測定 eGFR 通過內(nèi)生肌酐清除率來表示。Cockcroft-Gault公式估算內(nèi)生肌酐清除率=(140-年齡)×體重(kg)/[72×血肌酐(mg/dl)]×0.85(女性)[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組間年齡、性別、糖尿病病程、總膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、HbA1c均無明顯差異，與NC組相比，SDN組及EDN組甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇、極低密度脂蛋白、體重指數(shù)、體表面積均較高(P均<0.01)，但SDN組及EDN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與SDN組相比，NC組及EDN組血肌酐水平較高(P均<0.01)，但NC組及EDN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 腎小管損傷標記物比較

2.2.1 腎小管損傷標記物含量比較 與NC組相比，SDN組及EDN組RBP、NAG水平均升高(P均<0.01)，但SDN組與EDN組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；EDN組RBP水平明顯高于NC組及SDN組(P<0.01)。NC、SDN、EDN組GAL、β2-MG水平呈升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2.2.2 近端腎小管功能異常率比較 將尿GAL、RBP、NAG、β2-MG均正常者視為近端腎小管功能正常，有一項不正常者視為近端腎小管功能異常。SDN組、EDN組近端腎小管功能異常率(分別為78.2%，82%)明顯高于NC組(59%)，見表2。

表1 3組一般資料比較

注：NC組：對照組；SDN組：亞臨床糖尿病腎病組；EDN組：早期糖尿病腎病組；eGFR：估算的腎小球濾過率；UMA：尿微量白蛋白；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；VLDL：極低密度脂蛋白；BMI：體重指數(shù)；Scr：血肌酐；BSA：體表面積；與NC組相比，aP﹤0.05,bP﹤0.01；與SDN組相比，dP﹤0.01；e：秩和檢驗統(tǒng)計檢驗值為χ2

表2 腎小管損傷標記物含量比較[M(QR)]

注：NC組：對照組；SDN組：亞臨床糖尿病腎病組；EDN組：早期糖尿病腎病組；與NC組相比，bP﹤0.01；與SDN組相比，dP﹤0.01；GAL：β-半乳糖苷酶；RBP：尿視黃醇結(jié)合蛋白；NAG：尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶；β2-MG：β2-微球蛋白

2.2.3 腎小管損傷標記物的異常項數(shù)比較 3組間腎小管損傷標記物的異常項數(shù)經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.658，P<0.01)。其中與NC組相比，SDN組及EDN組異常項數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.984，28.824，P均<0.05)。SDN組與EDN組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.373，P<0.01)。SDN組腎小管損傷標記物中一項或兩項升高的比例高于其余兩組(表3)。

表3 腎小管損傷標記物異常項數(shù)比較

注：NC組：對照組；SDN組：亞臨床糖尿病腎病組；EDN組：早期糖尿病腎病組；0：β-半乳糖苷酶、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶、β2-微球蛋白均無異常；1：有1項異常；2：有2項異常；3：有3項異常或均異常

2.3Logistic回歸分析 將298例患者按腎小管損傷標記物的異常項數(shù)重新分為4組，以相關(guān)變量最低分組為參照，計算每組的優(yōu)勢比(OR)值和95%可信區(qū)間(CI)，應(yīng)用Logistic回歸，分析發(fā)生亞臨床DN的風(fēng)險。隨著腎小管損傷標記物異常項數(shù)的增多，發(fā)生亞臨床DN的危險性增加。腎小管損傷標記物中兩項異常者發(fā)生亞臨床DN的風(fēng)險增加(OR=2.9，P=0.005)，但經(jīng)校正年齡、性別、糖尿病病程、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、HbA1c、體重指數(shù)后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.7，P>0.05)，見表4。

3 討論

微量白蛋白尿是臨床診斷早期腎病的主要依據(jù)，但糖尿病患者一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，即使經(jīng)過積極治療，也無法使大多數(shù)患者得到有效逆轉(zhuǎn)，因此，尋找更為早期的DN診斷依據(jù)具有重要的臨床意義。

表4 腎小管損傷標記物異常項數(shù)對亞臨床DN的預(yù)測分析

注：DN：糖尿病腎??；95%CI：95%可信區(qū)間；Ref：參照；↑：經(jīng)年齡、性別、糖尿病病程、總甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇、HbA1c、體重指數(shù)校正；0：β-半乳糖苷酶、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶、β2-微球蛋白均無異常；1：有1項異常；2：有2項異常；3：有3項異常或均異常

目前認為，DN的發(fā)生是遺傳因素和環(huán)境因素長期綜合作用的結(jié)果。血流動力學(xué)異常、代謝紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活以及細胞因子等均在DN的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。在這些因素的作用下，腎臟長期處于“高壓力、高灌注、高濾過”狀態(tài)，久而久之會對腎臟固有細胞造成損傷，導(dǎo)致腎組織出現(xiàn)不同程度缺血、缺氧，最終部分發(fā)展為腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。正如Mogensen分期所描述，腎臟經(jīng)歷從功能代償?shù)浇Y(jié)構(gòu)損傷的變化過程，期間伴隨著腎小球濾過率(代償性升高—恢復(fù)正?！档?、尿白蛋白(正常白蛋白尿—間斷白蛋白尿—微量白蛋白尿—大量蛋白尿)及腎組織結(jié)構(gòu)(腎小球肥大—基底膜增厚—部分腎小球硬化、灶狀腎小管萎縮—廣泛腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化)等一系列變化[5]。從上述演變過程可以看出，在微量白蛋白尿升高之前，腎臟已經(jīng)出現(xiàn)了一系列病理生理變化，因此，通過分析UMA正常但已經(jīng)處于腎小球高濾過期的亞臨床DN患者，就能在一定程度上發(fā)現(xiàn)潛在的DN患者。

DN導(dǎo)致腎小球基底膜病變，產(chǎn)生白蛋白尿[6]。正常情況下，腎小管能重吸收大量蛋白，當腎小管受損或濾過的蛋白超過其重吸收能力時，蛋白才從尿中排出。DN早期尿蛋白中除白蛋白外，還有大量低相對分子質(zhì)量腎小管性蛋白(如RBP、β2-MG)及腎小管上皮細胞分泌的溶酶體酶(如NAG、GAL)[7]。研究證明，腎小管性蛋白尿及酶尿的出現(xiàn)往往早于白蛋白尿，提示二者是DN的更早期表現(xiàn)[8]。本研究通過檢測尿GAL、RBP、NAG、β2-MG水平，發(fā)現(xiàn)SDN組患者NAG水平明顯高于EDN組，78.2%的患者在出現(xiàn)微量白蛋白尿之前，近端腎小管重吸收功能已經(jīng)受損，提示在DN更早期，此酶已開始升高，早于白蛋白尿的出現(xiàn)。分析其原因，一是因為DN早期高濾過，大量白蛋白從腎小球濾出后仍能被腎小管重吸收，因此尿白蛋白呈陰性，但此過程會激活細胞內(nèi)溶酶體酶，使NAG排泄增多；另外，高血糖導(dǎo)致的腎臟微循環(huán)障礙會不同程度加重腎組織缺血、缺氧，而腎小管對缺血更敏感[9]。因此，在腎小球出現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)改變之前，腎小管已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的損傷，臨床上表現(xiàn)為反映腎小管功能的蛋白或酶升高。本研究還發(fā)現(xiàn)EDN組RBP明顯高于NC組及SDN組(P均<0.01)，GAL、β2-MG雖呈升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與β2-MG受尿pH值影響有關(guān)，pH<5.5時β2-MG開始降解，在酸性尿液及不同溫度下均不穩(wěn)定。Logistic回歸分析顯示腎小管損傷標記物中兩項異常者有發(fā)生亞臨床DN的風(fēng)險(OR=2.9，P=0.005)。因此，通過檢測腎小管性蛋白尿或酶尿，可以對亞臨床DN做出判斷。

綜合本研究結(jié)果，尿白蛋白正常但濾過率升高的亞臨床DN患者尿NAG含量更高，一旦發(fā)展為微量白蛋白尿期DN，尿RBP含量和腎小管損傷標記物異常項數(shù)逐漸增多?？傊?，對正常白蛋白尿高濾過率期的2型糖尿病患者，應(yīng)加強對腎小管損傷標記物的測定。另外，本研究為回顧性研究，存在選擇偏倚，所得結(jié)果尚需進行前瞻性、大樣本、對照研究加以證實。

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Diagnosticvalueofrenaltubularfunctioninsubclinicaldiabeticnephropathy

ZhangYi*,YangJuhong,ZhengMiaoyan,WangYing,RenHuizhu,XuYanguang,YangYanhui,ChengJingli,HanFei,YangXiaoyun,ChenLiming,ChangBaocheng,ShanChunyan,YangLicheng.

*DepartmentofNephropathy，TheMetabolicDiseasesHospital，TianjinMedicalUniversity，KeyLaboratoryofHormonesandDevelopment，MinistryofHealth，Tianjin300070，ChinaCorrespondingauthor：YangLicheng,Email:yanglicheng@tijmu.edu.cn;ShanChunyan,Email:chunyanshan@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the renal tubular function in type 2 diabetic patients, and analyze the relationship between tubular injury markers and subclinical diabetic nephropathy (DN).MethodsTwo hundred and ninty-eight patients with type 2 diabetes were divided into three groups based on their 24-hour urinary microalbumin(UMA) and estimated glomerular filtration rate (eGFR): normal control group (NC group, with normal albuminuria and eGFR,n=100), subclinical diabetic nephropathy group (SDN group, with normoalbuminuria and glomerular hyperfiltration,n=87) and early diabetic nephropathy group (EDN group, with microalbuminuria,n=111). Immunoturbidimetric method was used to detect the level of 24-hour UMA，retinol binding protein (RBP) and β2- microglobubin(β2-MG) in urine. Biochemical method was used to measure N- acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) and galactosidase (GAL) in urine. The tubular injury markers and the relationship between renal tubular function and subclinical DN were analyzed.ResultsNAG in SDN group was higher than that in NC group (χ2=9.032,P<0.01), but no difference was found between SDN and EDN group. Urinary RBP in EDN group was greater than those in other two groups (χ2=56.341,31.955,allP<0.01). Although there was an increasing trend, the levels of β2-MG and GAL in NC, SDN and EDN group had no statistical difference. Compared with NC group,the percentages of patients with proximal tubular dysfunction were higher, in SDN and EDN group(59%,78.2%,82% respectively,χ2=42.658,P<0.01). The percentage of patients with one or two tubular injury markers in SDN group was greater than those in other two groups. Patients with two tubular injury markers were more likely to suffer from subclinical DN [odd ratio (OR)=2.9,P=0.005],but after adjusting for age,sex, diabetic duration,total triglyceride, total cholesterol, high density lipoprotein-cholesterol, glycosylated hemoglobin and body mass index, the predictive value disappeared (OR=1.7,P>0.05).ConclusionCompared with glomerular injury, tubular injury may be more important for judging the early impairment in renal function. Subclinical DN patients with normoalbuminuria and hyperfiltration have higher level of tubular injury markers.

Subclinical diabetic nephropathy;Renal tubular injury markers;Glomerular filtration rate;Microalbuminuria

(IntJEndocrinolMetab，2015，35：22-26)

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.01.005

國家自然科學(xué)基金資助項目(81173428，81373864，

81200612)；天津市自然科學(xué)基金資助項目(10JCYBJC13200)

300070 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院腎病科，衛(wèi)生部

激素與發(fā)育重點實驗室(張祎， 楊菊紅， 鄭妙艷， 王穎，任慧珠，

徐延光，楊艷輝，程靜麗，韓菲，楊笑云，陳莉明，常寶成，單春艷)；

300070 天津醫(yī)科大學(xué)(楊立成)

楊立成，Email：yanglicheng@tijmu.edu.cn；單春艷，

Email： chunyanshan@hotmail.com

2014-09-05)