王東來，馮建剛，李增懷，馮 奇，王 雷

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院骨科，河北石家莊050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北石家莊050011）

同期手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌胸椎寡轉(zhuǎn)移的臨床經(jīng)驗

王東來1，馮建剛1，李增懷1，馮 奇1，王 雷2

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院骨科，河北石家莊050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科，河北石家莊050011）

目的 探討同期手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌合并胸椎寡轉(zhuǎn)移的方法和療效。方法 回顧性分析非小細(xì)胞肺癌單純胸椎轉(zhuǎn)移患者10例，同期行前路經(jīng)胸肺癌聯(lián)合胸椎轉(zhuǎn)移病灶切除，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流管的拔除時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存時間。評估手術(shù)方式對患者術(shù)前術(shù)后疼痛［視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）］、神經(jīng)功能（Frankel分級）和生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果10例單純胸椎轉(zhuǎn)移灶切除患者的平均手術(shù)時間為（348.00±27.48）min，術(shù)中出血量（1 500.00±547.72）m L，術(shù)后胸腔閉式引流的拔出時間（9.00±1.85）d，術(shù)后中位生存時間為26個月，術(shù)后患者VAS較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），10例中有6例（60.0%）患者Frankel分級至少降低1級。結(jié)論 非小細(xì)胞肺癌胸椎寡轉(zhuǎn)移患者同期行原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶聯(lián)合切除可以提高患者生存質(zhì)量，可能會延長患者的生存時間。

癌，非小細(xì)胞肺；胸椎；腫瘤轉(zhuǎn)移；外科手術(shù)

非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）占肺癌總數(shù)的80%～85%，2014年美國癌癥協(xié)會報道肺癌的發(fā)病例數(shù)為224 210例，其病死率為所有癌癥中最高，占所有癌癥患者的27%，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%～40%，在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者中約70%發(fā)生于胸椎［1］。既往放射治療雖然有良好的止痛效果，但對于存在神經(jīng)癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者不能增加患者脊柱的穩(wěn)定性，且不能改善截癱患者的神經(jīng)恢復(fù)，因此開放性外科手術(shù)在治療存在神經(jīng)癥狀脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的地位日益提高。由于部分胸椎轉(zhuǎn)移癌可通過前路開胸手術(shù)切除，與肺癌開胸手術(shù)入路相似，同時單器官轉(zhuǎn)移的Ⅳ期肺癌寡轉(zhuǎn)移患者原發(fā)病灶是否切除仍存在爭議。本研究回顧分析我院收治的10例NSCLC單純胸椎轉(zhuǎn)移患者施行同期肺癌原發(fā)灶及胸椎轉(zhuǎn)移病灶聯(lián)合切除的臨床資料，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2012年1月我院收治的行同期肺癌原發(fā)灶及胸椎轉(zhuǎn)移病灶聯(lián)合切除的患者10例，其中男性7例，女性3例，年齡42～60歲。胸椎病變Tomita分型2型1例，3型5例，4型4例；胸椎轉(zhuǎn)移癌的病變部位發(fā)生在T4～11，肺腺癌8例，鱗癌2例；肺癌的部位發(fā)生在上葉病變5例，中葉病變4例，下葉病變1例。10例聯(lián)合手術(shù)患者胸椎轉(zhuǎn)移主要病灶與肺癌在同側(cè)為6例，非同側(cè)4例。

1.2 手術(shù)前評估 手術(shù)前進(jìn)行完善的全身情況評估及詳細(xì)的全身查體，完整的實驗室檢查及影像學(xué)檢查。行頭顱MRI及腹部CT排除頭顱轉(zhuǎn)移和腎上腺轉(zhuǎn)移，行胸椎CT及MRI觀察胸椎病變情況（單側(cè)或雙側(cè)，是否侵及椎弓根，受否有脊髓壓迫）并作出Tomita分型，行全身骨掃描排除其他骨骼受侵，行胸部CT觀察原發(fā)灶范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，術(shù)前以視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、Frankel分級及美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分（0分為活動能力完全正常；1分為有癥狀，不需臥床，生活能夠自理；2分為50%以上時間不需臥床，偶爾需要照顧；3分為50%以上時間需要臥床，需人照顧；4分為臥床不起，生活不能自理），分別對患者的疼痛、神經(jīng)及整體情況進(jìn)行評估。本組患者術(shù)前除胸椎轉(zhuǎn)移外，均無其他重要臟器轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法 選用肺癌病變側(cè)開胸入路，側(cè)臥位，雙腔麻醉，切口部位選擇胸椎病變相應(yīng)節(jié)段或上位肋間隙，切開骨膜、胸膜，進(jìn)入胸腔，顯露病椎上下節(jié)段、椎間盤及節(jié)段血管，節(jié)段血管給予結(jié)扎，徹底刮除病椎及椎體旁的瘤組織，常規(guī)應(yīng)用蒸餾水及含有順鉑0.5 g／L蒸餾水各浸泡2.5 min，最大可能減少腫瘤細(xì)胞的污染。而后測量椎體長度，安置合適填充人工骨或肋骨骨條的鈦網(wǎng)，相鄰椎體釘棒或釘板系統(tǒng)內(nèi)固定，然后由胸外科醫(yī)師行肺癌肺葉切除術(shù)，根據(jù)患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行淋巴結(jié)采樣或清掃術(shù)，如果因切口位置靠下出現(xiàn)淋巴結(jié)清掃困難（如T11椎體轉(zhuǎn)移合并肺上葉癌），需加用常規(guī)開胸（4、5肋間）手術(shù)切口（10例中有1例）。放置胸腔閉式引流管后閉合切口，胸帶固定。

1.4 術(shù)后處理 保持胸腔閉式引流管通暢，24 h內(nèi)引流量＜50 m L、胸部X線片提示無明顯氣胸時給予拔除，術(shù)后每月輸注唑來膦酸4 mg控制骨轉(zhuǎn)移，根據(jù)病理結(jié)果、基因檢測和術(shù)中病變的切除情況選擇適宜的抗腫瘤方法?；煼桨福瑚[癌以吉西他濱＋鉑類方案為主，腺癌患者2009年6月前應(yīng)用長春瑞濱／多西他賽／紫杉醇＋鉑類方案化療，2009年6月后根據(jù)患者腫瘤標(biāo)本表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因是否突變，首選吉非替尼靶向治療，如果EGFR基因突變陰性或狀態(tài)未知，仍首選化療，化療方案應(yīng)用長春瑞濱／培美曲塞＋鉑類方案。對一般情況較好的患者首選放化療同步進(jìn)行，其次為序貫放化療。對N2期或術(shù)中對清掃淋巴結(jié)不徹底患者術(shù)后輔助放療。

1.5 療效評價及隨訪 術(shù)后1個月應(yīng)用VAS、術(shù)后6個月應(yīng)用Frankel分級及ECOG評分分別對患者的疼痛、神經(jīng)及整體情況進(jìn)行評估，并與術(shù)前對比。分別于術(shù)后第1、3、6個月各隨訪1次，以后每6個月隨訪1次，隨訪期截至2013年12月，隨訪終點為患者死亡，至隨訪截止尚存活的患者記為缺失刪失數(shù)據(jù)。10例手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成，同時記錄每例手術(shù)時間、術(shù)中失血量、胸腔閉式引流管的拔出時間、術(shù)后并發(fā)癥及病變的復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料表示比較采用配對t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法計算生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組術(shù)中無死亡患者。手術(shù)時間（348.00± 27.48）min、術(shù)中出血量（1 500.00±547.72）m L，術(shù)后胸腔閉式引流的拔出時間（9.00±1.85）d。

10例患者術(shù)后VAS和ECOG評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后Frankel分級較術(shù)前有明顯的提升，在10例患者中，1例B級患者提升至D級，2例C級患者提升至D級和E級，5例D級患者有3例提升至E級，無術(shù)后神經(jīng)癥狀惡化的患者，但術(shù)前術(shù)后Frankel分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1，2。

10例患者均獲得隨訪，術(shù)后生存時間15～47個月，中位生存時間26個月。有3例患者術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，其中乳糜胸1例，肺部感染1例，下肢靜脈炎1例，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后有1例在隨訪期內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后34個月，再次行后路椎板減壓內(nèi)固定術(shù)治療。

表1 術(shù)前術(shù)后VAS和ECOG評分比較Table 1 VAS and ECOG scores before and after operation（n＝10，±s，分）

表1 術(shù)前術(shù)后VAS和ECOG評分比較Table 1 VAS and ECOG scores before and after operation（n＝10，±s，分）

檢測時間 VAS ECOG術(shù)前 7.23±1.02 2.91±0.93術(shù)后 2.22±0.94 1.21±0.63t11.422 4.786P0.000 0.000

表2 術(shù)前和術(shù)后6個月Frankel分級比較Table 2 Frankel scale before and 6 months after operation（n＝10，例數(shù)）

3 討 論

目前，Ⅳ期NSCLC單器官寡轉(zhuǎn)移的患者，是否手術(shù)治療原發(fā)灶仍存在爭議，5年生存率為24%～36%［2－4］。近年來放療技術(shù)的進(jìn)步以及化療藥物和靶向治療藥物的發(fā)展，使Ⅳ期NSCLC的5年生存率有了明顯的提高。Chadeyras等［5］對32例侵及椎體的NSCLC（T4期）行椎體切除或部分切除，87%患者獲得了根治性切除，5年生存率為24%。Schirren等［6］報道，20例NSCLC侵及脊柱聯(lián)合整塊切除的患者，術(shù)后經(jīng)過綜合治療5年生存率達(dá)到47%。本研究中10例患者中位生存時間為26個月，長于Collaud等［4］報道的20.5個月。雖然本組的患者數(shù)較少，但是否切除原發(fā)病灶仍可能是影響Ⅳ期單器官轉(zhuǎn)移NSCLC生存期的重要預(yù)后因素之一，因此對于單純胸椎轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者行原發(fā)灶的切除可能使患者受益。

本研究10例患者術(shù)前評估除胸椎外，均無遠(yuǎn)處重要器官的轉(zhuǎn)移，由于聯(lián)合肺癌切除后對胸腔的騷擾更大，手術(shù)時間相對較長，因此術(shù)后胸腔閉式引流留置時間較長，術(shù)后的并發(fā)癥相對較高。而同期手術(shù)可以避免患者二次手術(shù)創(chuàng)傷，縮短治療周期，有利于及時應(yīng)用抗腫瘤治療，本組術(shù)后患者VAS、Frankel分級均有顯著的改善，說明通過手術(shù)治療，改善了患者的神經(jīng)功能和一般狀態(tài)，提高了患者的生活質(zhì)量。術(shù)前術(shù)后Frankel分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與例數(shù)少有關(guān)。

脊柱轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)類型主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)、后路椎板切除椎管減壓內(nèi)固定術(shù)、椎體次全切除術(shù)、全脊椎切除術(shù)（整塊或分塊、蠶食切除）。根據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移癌的部位和數(shù)目、原發(fā)癌的病理類型以及重要臟器轉(zhuǎn)移情況，Tomita等［7］總結(jié)出一套評分系統(tǒng)，以預(yù)測患者的生存期并指導(dǎo)相應(yīng)的手術(shù)方式，目前應(yīng)用廣泛。由于近年來肺癌綜合治療手段的進(jìn)步，使其5年生存率比以往有了較大程度的提高，加上脊柱外科手術(shù)的進(jìn)步和內(nèi)固定器械的迅速發(fā)展，有學(xué)者不再拘泥于Tomita評分體系，嘗試應(yīng)用全脊椎整塊切除術(shù)治療肺癌的脊柱轉(zhuǎn)移。Murakami等［8］10年間為6例肺腺癌患者施行了后路全脊椎整塊切除術(shù)，術(shù)中平均出血量為1 076 m L，平均手術(shù)時間為440 min，術(shù)后有1例患者出現(xiàn)切口深部感染，1例出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，其余因肺癌死亡的4例患者的平均生存時間為46.3個月，其間無1例復(fù)發(fā)，雖然總體結(jié)果滿意，但仍有較高的并發(fā)癥，因此該作者指出對肺癌患者施行全脊椎整塊切除術(shù)要嚴(yán)格篩選患者。本研究10例患者胸椎病變的位置以椎體前中側(cè)為主，Tomita分型2～4型，因此選用前路椎體次全切除術(shù)，大部分瘤體可以完全切除，可以切除患側(cè)的肋橫突及椎弓根，可以解除脊髓前方的致壓因素。如果肺癌和椎體病變不在同側(cè)，從肺癌側(cè)切除腫瘤可能無法完全切除對側(cè)的胸椎病變，但壓迫脊髓前方的腫瘤一般可以完全切除，達(dá)到減壓神經(jīng)的目的，術(shù)中應(yīng)用射頻消融、骨水泥填充，術(shù)后配合放療可以最大程度地減少腫瘤細(xì)胞的殘留。術(shù)后有1例患者在隨訪期間出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，可能與此有關(guān)。盡管如此，患者的生存時間仍與術(shù)后積極的綜合治療密切相關(guān)［9－10］。

本研究存在一定的局限性和不足之處：首先，本研究為回顧性分析，時間跨度大，手術(shù)是在選擇性人群中進(jìn)行，在資料收集過程和患者選擇上存在偏倚；其次，樣本量小、單中心數(shù)據(jù)以及隨訪期較短也會向研究中引入偏倚；再者，近年來腫瘤綜合治療學(xué)的進(jìn)步對本組患者的生存期延長影響是否大于切除原發(fā)灶對患者生存期的影響，仍需增大樣本量行多因素分析進(jìn)一步驗證。

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（本文編輯：趙麗潔）

Clinical experience of primary and metastatic lesions by simultaneous surgical treatment of non-small cell lung cancer with thoracic oligo metastases

WANG Dong-lai1，F(xiàn)ENG Jian-gang1，LI Zeng-huai1，F(xiàn)ENG Qi1，WANG Lei2
（1.Department of Orthopedic Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050012，China；2.Department of Thoracic Surgery，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050012，China）

ObjectiveTo investigate the techniques and effects of primary and metastatic lesions by simultaneous surgical treatment of non-small cell lung cancer with thoracic oligo metastases.MethodsRetrospective analysis was performed on 10 non-small cell lung cancer patients with thoracic oligo metastases who were treated in our hospital.Lobectomy and vetebrectomy by simultaneous operation was performed.Intraoperative and diagnostic data，including perioperative complications，operative time，chest tube length，intraoperative bleeding and survival time were collected using retrospective chart review.The surgical outcomes were assessed according to survival status，neurological function，local recurrence，and pain before and after surgery.ResultsTen patients underwent vetebrectomy and lobectomy by one-stage operation of anterior transcavitary approach，the mean operative time was（348.00±27.48）min，intraoperative bleeding（1 500.00±547.72）m L，chest tube length（9.00±1.85）d，and median survival time 26 months.Neurologic improvement by at least one Frankel grade was noted in 6 of 10 cases（60.0%）.The visual analogue score of the patients were significantly reduced after operation（P＜0.05）.ConclusionThe patients of non-small cell lung cancer with thoracic oligo metastases who underwent simultaneous surgical treatment for the primary tumor and thoracicmetastatic lesions still have chances to obtain long-term survival.

carcinoma，non-small-cell lung；thoracic vertebrae；neoplasms metastasis；surgical procedures

R734.2

A

1007-3205（2015）01-0013-04

2014－11－19；

2014－12－12

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題（20120131）

王東來（1978－），男，山東新泰人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨與軟組織腫瘤診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.005