隨著體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）的發(fā)展，優(yōu)質(zhì)胚胎率已顯著提高，在IVF-ET周期超過80%的患者均有優(yōu)質(zhì)胚胎移植，但臨床妊娠率依然徘徊在30%～40%，關(guān)鍵問題在于子宮內(nèi)膜容受性得不到提高，子宮內(nèi)膜過厚、過薄及形態(tài)不良均可影響胚胎種植，影響妊娠成功率。如何改善子宮內(nèi)膜容受性現(xiàn)已成為研究的熱點及難點。目前，越來越多的國內(nèi)外學者將子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)應(yīng)用于反復(fù)胚胎移植失敗的不孕患者，他們發(fā)現(xiàn)這樣能夠提高子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。

本文旨在探討子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性不良患者子宮內(nèi)膜形態(tài)及妊娠結(jié)局的影響，為它在臨床上的推廣提供臨床依據(jù)，尤其是其在基層醫(yī)院的開展。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年6月～12月就診我院的不孕患者，排除除子宮內(nèi)膜容受性因素的其它因素，如男方因素、免疫因素、輸卵管因素、排卵因素、宮腔鏡排除子宮內(nèi)膜病變及宮腔占位等，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡提示卵泡發(fā)育良好，但子宮內(nèi)膜形態(tài)欠佳，予以夫精人工授精3～6周期未孕者。年齡31.05±2.83，不孕年限6.50±3.15年。

1.2 方法與設(shè)備

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者在進行手術(shù)前均需檢查血常規(guī)、凝血時間、肝腎功能和心電圖等，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)時間一般選擇在月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)進行，月經(jīng)干凈后無性生活史，白帶檢查正常。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備 采用OLMPUS宮腔鏡檢查設(shè)備以及沈大4.5mm內(nèi)窺鏡及阿洛卡彩色多普勒超聲機。

1.2.3 操作方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，自宮頸管緩慢置入宮腔鏡沿途檢查宮頸管、宮腔及宮內(nèi)膜及兩側(cè)輸卵管開口形態(tài)、有無宮腔占位等，宮腔鏡檢查正常者，用小號刮匙輕柔搔刮宮腔各壁至宮腔內(nèi)壁各面有輕微澀感即可，動作要輕柔，力度要適中。

1.2.4 經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài) 超聲下子宮內(nèi)膜厚度是指子宮前后壁之間的內(nèi)膜和宮腔間隙，子宮內(nèi)膜形態(tài)按照Gonen等[1]分類方法分A、B、C三種類型：A 型，三線型或多層子宮內(nèi)膜，外層和中部強回聲以及內(nèi)層低回聲或暗區(qū)，宮腔中線回聲明顯； B 型，中部孤立回聲，同子宮內(nèi)膜肌層圖像，宮腔中線回聲不明顯； C型，均質(zhì)強回聲，無宮腔中線回聲。

2結(jié)果

2.1 對比子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)前后月經(jīng)周期卵泡晚期子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)，術(shù)后子宮內(nèi)膜非A型者20例，子宮內(nèi)膜A型者50例，約71.43%患者的子宮內(nèi)膜形態(tài)得到了改善。

2.2 監(jiān)測排卵+夫精人工授精（AIH），隨訪3～6周期，臨床妊娠12例，臨床妊娠率為17.14%。

3討論

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于一種允許胚胎黏附、穿透并植入而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)，是保證孕卵著床、胎兒和胎盤發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，它受嚴格的時間和空間限制。目前許多學者[2]認為，子宮內(nèi)膜容受性在影響IVF-ET成功與否的諸多因素中極為重要。如何改善子宮內(nèi)膜容受性現(xiàn)已成為研究的熱點及難點。國內(nèi)外學者們均在尋找可以突破IVF-ET妊娠率30%～40%瓶頸的良好方法。近年來，國內(nèi)外有學者將子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)應(yīng)用于反復(fù)胚胎移植失敗的不孕患者。他們發(fā)現(xiàn)這樣能夠提高子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

正常情況下，隨著月經(jīng)周期的變化，子宮內(nèi)膜的厚度、類型可以呈現(xiàn)規(guī)律性改變，它反映了子宮內(nèi)膜的不同時期的功能狀態(tài)。李權(quán)[3]選擇自然月經(jīng)周期尿促黃體生成素（LH）峰日A、C型子宮內(nèi)膜，經(jīng)掃描電鏡觀察二者種植窗胞飲突的形態(tài)特征，結(jié)果顯示：C型子宮內(nèi)膜表面皺縮，較A型子宮內(nèi)膜發(fā)育差；C型子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育滯后于A型子宮內(nèi)膜。提示C型子宮內(nèi)膜在種植窗期胞飲突發(fā)育滯后，于晚卵泡期刮宮機械刺激C型內(nèi)膜， 可促進C型子宮內(nèi)膜在種植窗期腺體發(fā)育， 腺體表現(xiàn)頂漿分泌旺盛， 從而證明機械刺激對于改善C型子宮內(nèi)膜容受性是安全有效的， 臨床具有一定可行性。由于超聲檢查具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點，越來越多的研究者傾向于使用高分辨率經(jīng)陰道超聲評價子宮內(nèi)膜容受性。所以，在目前實際臨床工作中，經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)，對評價子宮內(nèi)膜容受性也有著重要意義。

研究表明[4]，IVF-ET超促排卵周期臨床妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)有關(guān)，HCG日A型子宮內(nèi)膜與種植率、妊娠率明顯相關(guān)，子宮內(nèi)膜C型及厚度<8mm無妊娠發(fā)生。姜平等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，A型子宮內(nèi)膜的女性臨床妊娠率顯著高于B型、C型子宮內(nèi)膜，且B型的妊娠率也高于C型。

目前，已有不少生殖中心應(yīng)用子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)來改善子宮內(nèi)膜容受性，并取得了一定的效果， 但其作用機制不甚清楚。有人從分子生物學方面進行研究，認為這些方法能夠促進子宮內(nèi)膜蛻膜化，可能與增加了一些子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子表達有關(guān)，如：LIF、IL-1、IL-2 和肝素結(jié)合型表皮生長因子（HB-EGF）等分泌增加；也有學者認為與組胺分泌增加有關(guān)；也有學者認為它是一種機械手段，改善子宮內(nèi)膜容受性的機理是通過搔刮可以清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜，去除局部的病理變化；促進子宮內(nèi)膜螺旋動脈生成和子宮內(nèi)膜血管生成； 同時促進上皮和基質(zhì)細胞增生和分化，調(diào)節(jié)毛細血管舒縮活動，增加子宮內(nèi)膜血流；促進基質(zhì)細胞水腫和蛻膜化，從而有利于胚胎著床。

本研究結(jié)果也表明，對比子宮內(nèi)膜搔刮前后周期卵泡晚期子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)，術(shù)后子宮內(nèi)膜非A型者20例，子宮內(nèi)膜A型者50例，約71.43%患者的子宮內(nèi)膜形態(tài)得到了改善，監(jiān)測排卵+夫精人工授精，隨訪3～6周期，臨床妊娠12例，臨床妊娠率為17.14%，累積妊娠率超過夫精人工授精10～15%的平均水平。

由此可見，子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)對于子宮內(nèi)膜形態(tài)欠佳或體外受精-胚胎移植術(shù)反復(fù)失敗的患者，不失為一個好辦法。而在基層醫(yī)院，絕大部分沒有開展體外受精-胚胎移植輔助生殖技術(shù)，有許多的不孕患者在經(jīng)歷了夫精人工授精3～6周期未妊娠后，最終選擇體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）。然而，對于子宮內(nèi)膜容受性不孕的患者，選擇IVF-ET也不能解決問題，同時卻給患者帶來了極大的精神及經(jīng)濟負擔，因為患者必須至大城市就醫(yī)，致使患者就醫(yī)非常不方便。子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，基層醫(yī)院亦同樣可以開展，避免部分不必要的IVF-ET，緩解看病貴、看病難的就醫(yī)局面，嚴格把握指征的情況下，值得推廣。

參考文獻：

[1] 姜平，譚季春，郭帥帥，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2006，21（9）：1286-1287.

[2]Gonen Y，Casper RF，Jacobson W，et a1.Endometrial thickness and growth during ovarian stimulation：a possible in IVF[J].FertilitySterility，1989，52：446-450.

[3]Dix E，Check JH.Successful pregnancies following very thin late proliferative endometrium[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2010，37（1）：15-16.

[4]徐仙，宋夢玲.子宮內(nèi)膜容受性臨床應(yīng)用的研究新進展[J].寧夏醫(yī)學雜志，201l，9：799.

編輯/馮焱