摘要：目的 研究超聲引導下相同劑量肌間溝及鎖骨上臂叢阻滯和不同劑量肌間溝臂叢阻滯的麻醉效果，對右側(cè)膈肌運動的影響，對減少膈肌阻滯發(fā)生率進行摸索。方法 60例右上肢手術(shù)的患者，1%利多卡因+0.4%羅哌卡因20ml，隨機分為三組，分別為：20ml肌間溝組（IA組），16ml肌間溝組（IB組），20ml鎖骨上組（S組）。超聲引導下行臂叢阻滯，記錄各組感覺阻滯效果，運動阻滯效果，并發(fā)癥及阻滯后5min，30min膈肌移動幅度。結(jié)果 三組間感覺、運動阻滯效果無顯著差異。三組施行臂叢阻滯后5min、30min平靜呼吸膈肌阻滯程度，組間比較：S組低于IA 組，IA和IB組間無統(tǒng)計學差異；組內(nèi)比較S組前后差異無統(tǒng)計學意義，IA組和IB組與阻滯前比較，阻滯后均見加重。深呼吸時三組的膈肌阻滯程度比較與平靜呼吸時相似。三組僅肌間溝入路20ml組出現(xiàn)一例胸悶，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 相同劑量局麻藥臂叢阻滯肌間溝入路比鎖骨上入路對膈肌運動影響更大，相同部位肌間溝入路臂叢阻滯20ml和16ml相比膈肌阻滯發(fā)生率相差不大。

關(guān)鍵詞：臂叢阻滯；超聲檢查；膈肌運動

Abstract：Objective The purpose of this study was to compare the anesthetic effect and right hemidiaphragm motion between interscalene and supraclavicular brachial plexus block had the same dose and interscalene brachial plexus block had different dose by Ultrasound guidance ，to study how to reduce the incidence of diaphragmatic paralysis. Methods 60 Patients need Surgery on right Upper limb， 1% Lidocaine+0.4% Ropivacaine 20ml， randomly divided into three groups： 20ml supraclavicular group （group S）， 20ml interscalene group （group IA），16ml interscalene group （group IB）. After ultrasound-guided brachial plexus block， we measured the effects of sensory block and motor block， complication and measure the right diaphragmatic paralysis before brachial plexus block， 5min， 30min after brachial plexus block. Results There was no statistics difference in the effect of sensory block or motor block among the three groups. The quiet breathing of 5 min and 30 min after brachial plexus block， between groups， group S had lower diaphragmatic paralysis than group IA ， between group IA and group IB there was no statistics difference on diaphragmatic paralysis . Internal group， there was no statistics difference in group S， group IA and group IB were deeper than before . When deep breath the degree of diaphragmatic paralysis similar to quiet breathing. There was no complication occur except one patient felt chest tightness .Conclution Between the same dose of interscalene and supraclavicular brachial plexus block， the former had a greater impact on the diaphragm movement. In the interscalene brachial plexus block， 16ml local anesthetic was not reduce the incidence of diaphragmatic paralysis compare to 20ml.

Key words：Brachial plexus block； Ultrasonography； Diaphragmatic movement

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用且有效的麻醉方式之一，但同時伴有一些并發(fā)癥，如膈神經(jīng)阻滯、霍納綜合癥、聲音嘶啞、氣胸等。膈神經(jīng)阻滯可致膈肌麻痹，影響呼吸功能，其中肌間溝入路致膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率幾乎達到100%[1]。

近年來，超聲技術(shù)引入臂叢阻滯中，效果較好，但依然存在一定并發(fā)癥，本研究觀察超聲引導下右側(cè)肌間溝及鎖骨上臂叢阻滯效果，并利用超聲定量測定右側(cè)膈肌運動的變化，探討這兩種阻滯方式對膈神經(jīng)的影響。

1資料與方法

本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。擇期右上肢手術(shù)需行臂叢阻滯患者60例，局麻藥均為0.4%羅哌卡因+1%利多卡因，根據(jù)局麻藥用量及阻滯穿刺部位不同隨機分成三組，分別為：20ml肌間溝組（IA組），16ml肌間溝組（IB組），20ml鎖骨上組（S組）。排除標準：有神經(jīng)感覺異常，有局麻藥過敏史，有胸水或腹水，阻滯部位重新加藥及不予配合。

患者禁食8h、禁飲6 h，開放靜脈入室后，面罩吸氧3 L·min-1，持續(xù)監(jiān)測NIBP、ECG和SpO2。肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯方法：在右肌間溝水平放置超聲探頭，獲得肌間溝臂叢神經(jīng)橫切圖像，采用超聲平面內(nèi)顯像技術(shù)，穿刺并將20ml或16ml藥液均勻注入各神經(jīng)根周圍；鎖骨上入路臂叢阻滯方法：在右鎖骨上窩放置超聲探頭，清楚獲得臂叢神經(jīng)橫斷面圖像后采用平面內(nèi)顯像技術(shù)，穿刺并將20ml藥液均勻注入神經(jīng)。

利用超聲測量患者臂叢阻滯前后膈肌運動幅度變化：患者平臥位，去枕，兩手放于軀體兩側(cè)，將超聲探頭置于右側(cè)肋緣下和鎖骨中線交界處，加以標志，超聲探頭向頭端傾斜，約與冠狀面成30°角，先用二維超聲顯示膽囊，下腔靜脈（如圖1），肝臟，一條厚的緊貼肝臟表面的高亮曲線為膈肌，將探頭向上抬移動獲得從體表到膈肌的最長距離某個部位（圖2，3中箭頭所示），該部位即為膈肌穹窿頂端最高點[2]。二維超聲顯示膈肌并取樣后，M型超聲圖像表現(xiàn)為一隨呼吸運動而改變的波形，波形的最高點和最低點間的差值即為膈肌運動的幅度。每個測量點重復三次取平均值。

針刺測試臂叢阻滯后30min臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)）、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺阻滯效果。各神經(jīng)痛覺測試區(qū)域如下：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)—前臂內(nèi)側(cè)，腋神經(jīng)—肩部三角肌，正中神經(jīng)—大魚際肌和示指末節(jié)指腹，前臂外側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)）—前臂外側(cè)上中三分之一交界處，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)—上臂內(nèi)側(cè)，橈神經(jīng)—手背虎口區(qū)，尺神經(jīng)—小魚際肌和小指末節(jié)指腹。 感覺阻滯效果評價：無效—與阻滯前比較感覺無差別，有效—觸覺有痛覺消失，完善—痛覺和觸覺均消失[3]。 運動阻滯評價（30min后）：無效—肌力無減退或稍有減退，有效—不能抗重力完成動作，完善—無肌肉收縮動作[4]。相應(yīng)神經(jīng)代表動作：橈神經(jīng)—伸腕，肌皮神經(jīng)—屈肘，尺神經(jīng)—尺側(cè)2個手指握拳，正中神經(jīng)—橈側(cè)3個手指握拳。

測量臂叢阻滯前及阻滯后5min，30min膈肌運動幅度：記錄患者平靜呼吸（見圖2）及深呼吸時（見圖3）的膈肌移動度。沒有麻痹—移動度減少小于25%，部分麻痹—移動度減少在25%～75%；完全麻痹—移動度減少超過75%，似是而非的運動或不運動。未發(fā)生膈肌阻滯的患者記為（—），膈肌阻滯的患者記為（+）。

統(tǒng)計方法采用SPSS16.0進行分析統(tǒng)計，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±S）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)間距（M[Q]）表示，采用秩和檢驗；率以百分數(shù)（%）表示。等級資料采用卡方檢驗χ2，P < 0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患者手術(shù)部位及一般情況無統(tǒng)計學差異；S組、IA組、IB組三組間運動、感覺阻滯效果無顯著差異（見表1，2）。

臂叢阻滯后5min、30min三組平靜呼吸膈肌阻滯程度，組間比較：S組低于IA 組，IA和IB組間無統(tǒng)計學差異；組內(nèi)比較S組前后差異無統(tǒng)計學意義，IA組和IB組與阻滯前比較，阻滯后均見加重（見表3）。深呼吸時三組的膈肌阻滯程度比較與平靜呼吸時相似（見表4）。

臂叢阻滯后5min，IA組膈肌麻痹例數(shù)15例（75%），S組8例（40%），兩組間差異有統(tǒng)計學意義；臂叢阻滯后30min，IA組膈肌麻痹例數(shù)17例（85%），S組7例（35%），兩組差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

臂叢和膈神經(jīng)在頸部解剖位置非常接近，在環(huán)狀軟骨處與C5神經(jīng)腹支接近，平均距離為1.8mm，在頸部每向尾端走行1cm，兩者距離增加3mm。因此膈神經(jīng)在臂叢阻滯鎖骨上和肌間溝入路很容易被阻滯，影響膈肌運動，再影響患者呼吸功能。以往定性判斷膈肌阻滯程度多通過胸片及超聲等方法，定量分析呼吸功能受影響的程度通過測量肺功能的改變。本試驗利用超聲技術(shù)定量的測量臂叢阻滯前后膈肌的移動度，分析患者膈肌阻滯的程度。

本次試驗中S組、IA組、IB組三組在阻滯后30min時觀察感覺阻滯、運動阻滯效果，相互間無明顯差異，表明在超聲上能清晰顯示臂叢各神經(jīng)根清楚，進針準確到達神經(jīng)周圍，藥液可快速包繞神經(jīng)有關(guān)。 在三組試驗中5min及30min后觀察到S組膈肌麻痹程度低于IA組（P<0.05），IA組和IB組沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。S組和IA組同為20ml局麻藥，鎖骨上入路對膈肌運動的阻滯程度低于肌間溝入路。IA組和IB組同為肌間溝入路，16ml局麻藥并不能降低膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率。

S組5min與30min相比，前后膈肌運動阻滯情況無統(tǒng)計學差異，IA組和IB組在5min和30min時分類阻滯程度有差異，表現(xiàn)為隨著時間推移，IA組和IB組完全阻滯率提高。

本試驗中30min后S組膈肌麻痹率為35%，IB組膈肌麻痹率為70%，IA組膈肌麻痹率為85%，。傳統(tǒng)方法中S組膈肌麻痹率達36%-67%[5]，肌間溝入路高達100%[1]。

目前綜合來看臂叢阻滯導致膈神經(jīng)阻滯，引起膈肌麻痹的原因主要有7點：①給藥部位[6]：給藥位置越高與膈神經(jīng)越近，膈神經(jīng)被阻滯的概率越高。遠離神經(jīng)干或神經(jīng)根對膈神經(jīng)的影響越低；②定位方法[7]。利用超聲實時顯像技術(shù)可以指導麻醉醫(yī)生更精確的進行外周神經(jīng)阻滯，比傳統(tǒng)法效果更完善；③局麻藥的選擇[8]：羅哌卡因的運動感覺分離特點能減少對膈肌運動的影響；④注射劑量[9]：在環(huán)狀軟骨水平，由于臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)非常接近，所以膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率與劑量關(guān)聯(lián)不大，而當局麻藥量減少到一定量時，可能只浸潤部分膈神經(jīng)，呼吸功能受抑制程度會降低。而低位的神經(jīng)與膈神經(jīng)距離較遠，呈現(xiàn)劑量依賴性；⑤神經(jīng)解剖變異[10]；⑥局麻藥注射濃度[11]：低濃度比高濃度影響??；⑦個體因素。臂叢阻滯肌間溝入路膈肌阻滯發(fā)生率高，導致腹式呼吸減弱，胸式呼吸明顯增強，胸廓起伏較阻滯前明顯，起到代償作用。患者禁止實施雙側(cè)臂叢阻滯，存在肺功能異常時實施臂叢阻滯仍需當心，避免風險。

4 結(jié)論

相同劑量局麻藥行臂叢阻滯時，肌間溝入路比鎖骨上入路對膈肌運動影響更大。肌間溝入路臂叢阻滯16ml與20ml相比并不減少膈肌麻痹發(fā)生率。

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編輯/馮焱