摘要：目的 探討晚期前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛綜合治療的臨床觀察及護理。方法 8 例確診為前列腺癌且有多個部位骨轉(zhuǎn)移病灶伴有疼痛的患者，采用口服抗雄激素藥物治療的同時，輔以唑來膦酸靜脈滴注及核素89Sr靜脈注射治療。在治療過程中建立良好的護患關(guān)系；重視心理護理；加強用藥觀察與內(nèi)放療期間的護理，做好飲食指導和基礎(chǔ)護理，及時觀察處理藥物和放射治療的不良反應。結(jié)果 治療后3個月疼痛緩解率為87.5%；6個月的疼痛緩解率為75%；9個月疼痛緩解率為62.5%；1例患者出現(xiàn)低鈣血癥，2例患者出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)等流感樣癥狀，2例患者出現(xiàn)胃腸道反應，2例患者出現(xiàn)血細胞下降，其中1例較嚴重。結(jié)論 經(jīng)過綜合治療及充分發(fā)揮護士在癌癥晚期患者疼痛護理管理中的重要作用，本組患者疼痛獲得不同程度的緩解，減輕了患者的痛苦，使其能順利完成治療。

關(guān)鍵詞：前列腺癌晚期；骨轉(zhuǎn)移性疼痛；護理

前列腺癌列男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，是最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。其發(fā)病隱匿，當確診時，約70%已有了局部侵潤或遠處轉(zhuǎn)移（包括骨轉(zhuǎn)移）[1]。最常見的也是最早的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)是骨骼的疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量。我科自2007 年1月～2012 年12月，收住8例確診前列腺癌伴有骨轉(zhuǎn)移疼痛患者，在內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上，予唑來膦酸靜脈滴注，輔以89Sr靜脈注射內(nèi)照射，在治療期間給予精心的護理，取得了一定的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，年齡61～87 歲，平均年齡77歲。均行直腸指診，PSA測定，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌。行全身骨掃描顯像（SPECT），每例可見3～9個轉(zhuǎn)移灶，所有病例都有不同程度的腰部、腰骶部、胸背部、髖部及恥骨區(qū)的疼痛，臨床表現(xiàn)為單個部位或多個部位。

1.2 疼痛的分級 按照WHO分級法 （VRS）判定疼痛程度：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三級。①輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。本組輕度4例，中度2例，重度2例。

1.3 治療方法 ①抗雄激素治療：本組全部病例均為初診初治病例，經(jīng)直腸穿刺活檢確診為前列腺癌，予服用氟他胺250mg，3次/d，抑那通（注射用醋酸亮丙瑞林微球）皮下注射每4w 1次；②唑來膦酸靜脈滴注：予唑來膦酸4mg，加入0.9%NS100ml溶液中，不少于15min靜脈輸注，每月1次；③核素89Sr治療：89SrCl2商品名為Metastron，由英國Nycomed Amersham公司生產(chǎn)，每毫升含10.9～22.6mg89SrCl2。按2035kBq/kg，靜脈注射1次。

2 結(jié)果

全組病例經(jīng)治療后3～25d內(nèi)疼痛開始減輕；治療3個月后疼痛消失4例，疼痛明顯減輕2例，疼痛稍減輕1例，無效1例。治療后3個月的疼痛緩解率為87.5%；治療后6個月的疼痛緩解率為75%；治療后9個月疼痛緩解率為62.5%。僅有1例患者在治療后3d出現(xiàn)典型的“反跳痛”，1w后疼痛消失。1例患者出現(xiàn)低鈣血癥，2例患者出現(xiàn)胃腸道反應。

3 護理體會

3.1 心理護理 疼痛的級別與部位、強度、頻率有密切關(guān)系外，還受心理狀態(tài)的影響，控制疼痛的對策除了在藥物控制的同時還需結(jié)合適當?shù)男睦碜o理。良好的心理支持可以改善患者的情緒，幫助患者與家屬建立和諧的關(guān)系，有利于癌性疼痛的改善。骨轉(zhuǎn)移癌屬癌癥晚期，患者精神壓力大，身體各方面情況較差，要耐心講解治療的目的、方法、效果，解除患者的緊張、焦慮情緒，使患者有充分的心理準備，積極配合治療。本組建立患者的檔案，包括：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭收入情況、預后情況、聯(lián)系方式、住址等，把院內(nèi)心理護理和院外電話隨訪心理支持相結(jié)合，出院后1個月內(nèi)隨訪1次/w，以后每3個月隨訪1次。在隨訪過程中耐心傾聽患者的主訴，了解治療的效果，采用同情支持鼓勵的方法對患者進行心理疏導，向患者說明該藥獨特的療效和成功的病例，增強患者治療的信心。

3.2 患者的家庭支持 重視家屬在疼痛治療中的作用，教育對象由“以患者為中心”擴展到以家庭為中心上來，這不但對患者的疼痛控制有益，且對改善癌癥疼痛患者及家屬的生活質(zhì)量有益[2]。疾病本身及各種治療的副作用都會對患者造成一定的影響，癌癥患者身心脆弱，癌痛常常影響患者的食欲及日常的生活節(jié)奏，以致患者日漸消瘦，痛苦不堪。癌癥患者家屬是癌癥治療過程中很重要的一個方面，他們關(guān)心照顧患者的細微程度是影響患者康復的重要因素之一。

3.3用藥中的觀察與護理 唑來膦酸直接作用于破骨細胞，可控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛并有直接抗腫瘤作用。它能和鈣離子形成絡(luò)合物，使輸液中出現(xiàn)沉淀[3]。因此不能與含鈣離子的藥物共同輸液，在用藥過程保持單獨靜脈通道。使用本品前，必須確?；颊哂凶銐虻难a液量。開始治療后，必須注意監(jiān)測標準高鈣血癥相關(guān)代謝參數(shù)，如血清鈣、磷、鎂以及肌酐水平。如果發(fā)生低鈣血癥、低磷血癥或低鎂血癥，可能需要短期補充治療。本組中有1例患者治療前后血鈣值分別為2.5 mmol/L、2.0 mmol/L，表現(xiàn)為腳趾與手指麻木、面神經(jīng)叩擊試驗（Chvostek征）（+），無抽搐癥狀，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10 ml+10%葡萄糖40 ml緩慢靜脈注射，連用3 d，癥狀緩解。復查血鈣值恢復正常。在唑來膦酸的治療過程中，大約有10%的患者出現(xiàn)腎功能損傷[4]，為了減少腎毒性的發(fā)生，在用藥前進行充分水化、避免同時使用腎毒性藥物；臨床研究表明，相同量的唑來膦酸（4 mg），輸液時間超過5 min與超過15 min相比，前者對腎功能的損害明顯高于后者。因此要嚴格掌握滴速，使用靜脈留置針，囑患者穿刺肢體制動，以利藥液順利輸入。觀察注射部位皮膚情況：有無紅腫、皮疹、搔癢、藥液滲漏等。本組患者治療前后無明顯腎功能損害發(fā)生。本組中2例患者出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、寒戰(zhàn)等流感樣癥狀，2例患者出現(xiàn)惡心、欲吐。遵醫(yī)囑給予對癥處理，同時安慰患者，穩(wěn)定情緒，說明這些癥狀是藥物的毒副反應，多為輕度和一過性的，停藥后可恢復正常。上述患者經(jīng)處理，癥狀在24 h～48 h內(nèi)全部消退。

3.4內(nèi)放療期間的護理 89Sr是一種純β射線型的放射性核素，可吸附于骨細胞內(nèi)羥基磷灰石表面，能緩解骨痛，使骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，以緩解病情，明顯改善患者的生活質(zhì)量[5]。在治療中向患者及家屬說明89Sr可存在于血、尿、糞便中，注射后2d內(nèi)患者將從尿中排出大量89Sr。指導患者上廁所后必須用流動水清洗雙手，若小便濺出便池外可用紙巾擦拭干凈，沖洗便池（或馬桶）2次并充分洗手；衣物若被小便污染，應立即充分清洗干凈后穿用（注意與其他被單分開清洗）；如果有外傷出血，應立即清除血液，并適當包扎；避免排泄物和分泌物對皮膚的刺激。本組無刺激性皮炎發(fā)生。注射89Sr治療的主要副作用是部分患者出現(xiàn)白細胞和血小板一過性抑制。大部分患者在接受治療后30d左右達到血液學毒性高峰，經(jīng)過3個月左右可逐漸恢復正常。囑患者遵醫(yī)囑1～2w復查血常規(guī)1次至治療后3個月，以早期發(fā)現(xiàn)骨髓抑制的發(fā)生；多臥床休息，預防感冒，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持口腔清潔等。本組1例WBC下降為3.5×109/L，遵醫(yī)囑予皮下注射粒細胞集落刺激因子，口服利血生治療1w后回升為6.5×109/L。1例WBC為1.8×109/L，RBC為2.2×109/L， PLT<28×109/L，予隔2d輸新鮮血2U，治療2w后血細胞回升至正常。

3.5 飲食指導 能量的消耗和長時間疼痛的困擾，造成患者食欲不振，出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為消瘦乏力，血清白蛋白、血紅蛋白低于正常水平。我們加強飲食宣教，向患者及家屬強調(diào)營養(yǎng)在腫瘤治療過程中的作用，講明充分有效的營養(yǎng)支持治療，能提高患者的免疫力，減少并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食。多飲水，多食新鮮疏菜水果。通過發(fā)放飲食宣教手冊指導患者及家屬對合適飲食的選擇。

3.6 加強基礎(chǔ)護理 本組患者因軀體疼痛活動減少，臥床時間長，皮膚受壓部血液循環(huán)受阻，易致皮膚和皮下組織壞死，應重視預防壓瘡的形成。因此必須保持皮膚清潔干燥，床鋪保持清潔干燥、平整、無渣屑，每2～3h翻身1次，以促進局部血液循環(huán)，協(xié)助更換體位時采取軸線翻身法，避免病理性骨折的發(fā)生。協(xié)助患者活動，指導起床活動“三步法”，預防跌傷的發(fā)生。

前列腺癌給患者生理、心理和社會功能帶來了極大損害，長期的骨轉(zhuǎn)移性疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量。聯(lián)合應用唑來膦酸+核素89Sr治療晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛，有效的減輕了患者的疼痛癥狀，同時減少了病理性骨折的發(fā)生。唑來膦酸核素和89Sr作為惡性骨轉(zhuǎn)移患者的特殊用藥和治療，護理人員必須嚴格掌握使用方法、注意事項，做好患者的心理護理、健康教育、及用藥觀察，充分發(fā)揮護士在癌癥晚期患者疼痛護理管理中的重要作用。專業(yè)的護理是緩解疼痛的重要環(huán)節(jié)和有效措施，能夠有效減輕腫瘤患者的痛苦，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。

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