摘要：目的 探討對(duì)38例神經(jīng)外科氣管切開(kāi)患者采用主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管的成功率和安全性。方法 2013年10月～2014年6月對(duì)38例氣切患者采用主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管，行腸液PH值測(cè)定和床邊 X 線腹部攝片明確管端位置，觀察留置鼻腸管的成功率。結(jié)果 置管后成功率 88.5%，置管深度，無(wú)呼吸道內(nèi)置管或消化道穿孔等置管并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)氣切患者采用主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管成功率較高，且操作方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者刺激小，耐受性好。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)置管法；螺旋型鼻腸管；氣管切開(kāi)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

臨床營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以副作用小、并發(fā)癥少、維持腸道功能完整、提高營(yíng)養(yǎng)功能等優(yōu)點(diǎn)而得到重視，也使得危重患者首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀點(diǎn)成為共識(shí)。但臨床上神經(jīng)外科氣切患者由于意識(shí)昏迷、吞咽反射弱，胃動(dòng)力紊亂，經(jīng)鼻胃管管飼容易發(fā)生反流和誤吸，影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施與效果。有臨床研究證明，鼻胃管管飼的誤吸率為46%，鼻腸管管飼的誤吸率僅為6%[1]，我科于2013年10月～2014年6月對(duì)38例氣切患者采用主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管，發(fā)現(xiàn)24h留置成功率88.5%，操作方法簡(jiǎn)單易行；對(duì)患者耐受性好、刺激??；無(wú)鼻出血、呼吸道內(nèi)置管或消化道穿孔等置管并發(fā)癥，大大增強(qiáng)臨床護(hù)士的自信心和積極性，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2014年6月我科收治危重患者行氣切術(shù)38例，男28例，女11例，年齡26～86歲，平均年齡（54.9±14.1）歲，格拉斯哥評(píng)分4～8分，其中高血壓基底節(jié)出血9例；腦室出血2例；蛛網(wǎng)膜下腔出血9例；彌漫性軸索損傷1例；腦挫裂傷1例；腦膜瘤2例；室管膜瘤1例；重型顱腦損傷13例；肺癌腦轉(zhuǎn)移1例。所有患者無(wú)食管靜脈曲張、食管出血、腸道吸收障礙、腸梗阻、急腹癥等情況，無(wú)近期消化道手術(shù)史。

1.2材料 采用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的CH10型復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管（Flocare naso intestinal tube），此管是完全不透光的聚氨酯管，X線下可見(jiàn)。該管道內(nèi)徑2.4mm、外徑3.3mm，前端有2.5圈直徑約3cm的螺旋狀圓環(huán)，此螺旋有記憶能力（Flocare Beng Mark專利），總長(zhǎng)度145cm。

1.3方法 ①兩人配合操作，置管前患者禁食6h以上。排除胃儲(chǔ)留后遵囑予甲氧氯普胺10mg置管前10min靜脈注射，置管時(shí)首先盡量將患者取平臥位，測(cè)定置管長(zhǎng)度，向管腔內(nèi)注入約10ml生理鹽水，激活導(dǎo)引鋼絲外面包裹的親水性潤(rùn)滑材料，以利于導(dǎo)引鋼絲的插入與拔除。將導(dǎo)引鋼絲完全插入鼻腸管管道，使其末端連接柄與鼻腸管連接頭固定；②胃內(nèi)注氣：協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，用50ml注射器注入10ml/kg的氣體（最多不超過(guò)500ml）；③測(cè)定置管初始深度（約為胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離），用無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水濕潤(rùn)管道頭部以激活其表面包裹的親水性潤(rùn)滑材料，將管道從一側(cè)鼻腔慢慢插入；當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，另一人將患者的頭部適當(dāng)抬高輕輕向前彎曲，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，插管至預(yù)測(cè)的置管初始深度，繼續(xù)隨患者呼吸緩慢進(jìn)入，正常緩慢進(jìn)管過(guò)程中，應(yīng)感覺(jué)到輕度摩擦阻力。如緩慢進(jìn)管順利超過(guò)75cm刻度，大多數(shù)管端已通過(guò)幽門(mén)，有一種突破感，應(yīng)繼續(xù)輕柔進(jìn)管，如遇阻力明顯增加停止進(jìn)入；④判斷管端位置：聽(tīng)診法：經(jīng)鼻腸管快速注入20ml空氣，左上腹聞及氣過(guò)水音提示管端位于胃內(nèi)；右上腹聞及氣過(guò)水音提示管端已進(jìn)入幽門(mén)、十二指腸的降部；左肋腹聞及氣過(guò)水音提示管端位于十二指腸遠(yuǎn)端或空腸上端。抽取腸液測(cè)pH值法：pH>7，說(shuō)明在腸內(nèi)，將引導(dǎo)鋼絲取出，固定管道于鼻翼處，結(jié)束置管。如果pH<5，提示管端折返胃腔，此時(shí)應(yīng)退管至50cm刻度處重新進(jìn)管。

1.4觀察指標(biāo) 記錄置管操作時(shí)間、置管的成功率、置管并發(fā)癥和藥物副反應(yīng)等。

2 結(jié)果

本組患者置管操作時(shí)間為（9.9min±1.2）min，24h時(shí)置管深度為（92.3±4.6）cm。24h經(jīng)X線證實(shí)管端位于幽門(mén)后35例，成功率89.7%。本組患者無(wú)嘔吐、鼻出血、呼吸道內(nèi)置管或消化道穿孔等并發(fā)癥，本組患者應(yīng)用甲氧氯普胺時(shí)未觀察到明顯藥物副作用。

3 結(jié)論

臨床上鼻腸管置入方法大多為被動(dòng)等待管端借助胃蠕動(dòng)由胃腔通過(guò)幽門(mén)移行至十二指腸或空腸上段[2]，成功率較低，不易固定，且易被躁動(dòng)患者拔管，采用主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管成功率高，一步到位，減少由于患者躁動(dòng)造成的拔管，安全性高。

神經(jīng)外科氣切患者一般為昏迷患者，置管時(shí)不能遵囑做吞咽等主動(dòng)配合動(dòng)作，加上氣切套管位置與插管路徑并行，增加留置鼻腸管的難度，操作時(shí)應(yīng)重視第2階段（置管自胃到空腸）的操作：隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)慢慢“送管”，而不是主動(dòng)用力“插管”[3]；聽(tīng)診法是臨床上常見(jiàn)判斷管端位置的方法，但應(yīng)特別警惕并排除呼吸道置管，意識(shí)或反應(yīng)較差的患者，喂養(yǎng)管插入呼吸道后不一定有明顯的呼吸道癥狀，經(jīng)喂養(yǎng)管注氣上腹部聽(tīng)診聞及氣過(guò)水音，并不能完全排除呼吸道置管。喂養(yǎng)管回抽液pH測(cè)試是比較可靠的鑒別方法（pH<5提示胃內(nèi)置管），另胃液是綠色，腸液是金黃色，這也是鑒別方法之一。

通過(guò)腸內(nèi)途徑的早期營(yíng)養(yǎng)支持治療是一種可以減輕疾病嚴(yán)重性的積極治療措施，可減少并發(fā)癥，降低感染率和死亡率，縮短住院時(shí)間，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響[4]。鼻腸管管飼的誤吸率小，適合氣切患者。主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管成功率高，且操作方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者刺激小，耐受性好，無(wú)鼻出血、呼吸道內(nèi)置管或消化道穿孔等置管并發(fā)癥，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。有研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)置管法放置螺旋形鼻腸管成功率92%～95%，說(shuō)明對(duì)于氣切患者，我科護(hù)士置管技術(shù)仍需不斷訓(xùn)練，成功率仍有待提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳純波，葉垳，孫誠(chéng)，等.危重患者被動(dòng)等待床邊放置螺旋型鼻腸管的可行性研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（11）：1674.

[2]賈靈芝，徐麗萍，陳曉琳.重度顱腦外傷患者螺旋型鼻腸管置管方法研究[J].護(hù)理研究，2007，21（10）：2699.

[3]藍(lán)惠蘭，鐘華蓀，黃碧靈，等.床邊盲插鼻腸喂養(yǎng)管兩種置管方法的比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（3）：209.

[4]危重病醫(yī)學(xué)會(huì).成年危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療與評(píng)價(jià)指南[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2009，8：1-16.

編輯/成森