摘要：目的 探討分析傳統(tǒng)X 線片、創(chuàng)傷系列片及螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折分型的影響，研究創(chuàng)傷系列片與螺旋CT 三維重建在肱骨近端骨折診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法 經(jīng)手術(shù)治療的肱骨近端移位骨折42例，所有患者術(shù)前均接受傳統(tǒng)X線檢查、創(chuàng)傷系列片檢查和螺旋CT三維重建。術(shù)前以Neer分型法對骨折進行分型，以術(shù)中所見為金標準，比較三種方法對肱骨近端骨折分型診斷的正確率，并評價創(chuàng)傷系列片和螺旋CT三維重建在肱骨近端骨折診斷治療中的作用。結(jié)果 根據(jù)Neer分型，42例中二部分骨折13例，三部分骨折19例，四部分骨折10例。傳統(tǒng)X線片、創(chuàng)傷系列片、螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折診斷正確率分別為59.52%、80.95%、90.47% 。兩兩比較有顯著性差異（P<0.05），創(chuàng)傷系列片和螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折診斷治療均有指導(dǎo)作用。結(jié)論 創(chuàng)傷系列片可以作為肱骨近端骨折的首選影像學診斷方法，結(jié)合螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折分型診斷和治療則具有決定性的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；創(chuàng)傷系列片；三維重建；骨折分型；放射攝影術(shù)

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位骨折，包括關(guān)節(jié)部或解剖頸；大結(jié)節(jié)；小結(jié)節(jié)；骨干或外科頸等結(jié)構(gòu)的骨折，由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖學特點，加之老年骨質(zhì)疏松等因素，給臨床診斷和治療造成了一定程度上的困難。肱骨近端骨折可合并肩關(guān)節(jié)脫位和神經(jīng)血管損傷，造成患者遠期嚴重的疼痛和功能障礙，由于肱骨近端骨折本身的復(fù)雜性和嚴重性，肱骨近端骨折的正確分型對診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義[1]。本研究擬對肱骨近端骨折患者采用創(chuàng)傷系列片攝片方法，同時對肱骨近端骨折患者行螺旋CT三維重建，探討分析創(chuàng)傷系列片與螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折分型的準確性，以期提高肱骨近端骨折的診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 收集贛州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2010年6月～2015年6月的接受肱骨近端骨折手術(shù)治療的患者病例42例，其中男性病例28例，女性病例14例，右側(cè)26例，左側(cè)16例，年齡19～70歲。所有病例患者均接受傳統(tǒng)X線片攝影，創(chuàng)傷系列片攝影及螺旋CT三維重建。根據(jù)Neer分型[2，3]，NeerⅡ型及以上分型所有患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2儀器 普通X線機、DR機、64排螺旋CT。

1.3檢查方法 傳統(tǒng)X線片攝影：主要采用肩關(guān)節(jié)正位片和穿胸位片。

1.3.1創(chuàng)傷系列片 投照體位：①肩胛骨正位投照體位：患側(cè)肩胛骨平面貼向膠片，對側(cè)肩向前旋轉(zhuǎn)40°，X線光束垂直于X線膠片；②肩胛骨側(cè)位投照體位：將X線片匣放于患肩前外側(cè)，對側(cè)肩向前旋轉(zhuǎn)40°位，X線球管在背后平行于肩胛岡，垂直于底片拍攝；③腋位投照體位：仰臥位，患肩外展30°，片匣放于肩上，球管由腋下方向上投照；④改良腋位投照體位：患肩可不去除頸腕吊帶或三角巾，可站立或坐位，身體向后傾斜45°，底片放在肩下方，X線球管由肩上方向下垂直拍照。

1.3.2螺旋CT三維重建技術(shù) 選用64排螺旋CT掃描機，患者仰臥，橫軸面掃描至骨折線上下不少于2cm，涵蓋肱骨近端、肩關(guān)節(jié)、肩胛骨下、肩峰。條件：120kv，165～210mA，掃描層厚1mm，螺距1，重建間距0.8mm，重建閾值150HU。將初始二維圖像于工作站采用表面陰影成像行三維重建，出于最優(yōu)觀察角度的考慮，將圖像在X、Y 和Z 軸旋轉(zhuǎn)，并可采用關(guān)節(jié)解體技術(shù)，去除影響觀察的肩胛骨、鎖骨等，可獲得各個面的立體圖像，我們主要記錄以下幾種圖像：①前后位像：觀察肩胛盂前部和肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干骨折的移位程度和方向，并且有無合并前脫位；②后前位像：主要觀察肩胛盂后部和肱骨頭、大結(jié)節(jié)、肱骨干骨折端移位程度和方向，有無合并后脫位；③外側(cè)位像：特別觀測肱骨頭是否有前、后脫位及骨折塊前后移位情況；④斜位像：著眼于大小結(jié)節(jié)是否有骨折及其是否移位；⑤仰視位像：主要觀察肱骨頭和肩胛盂下部、大小結(jié)節(jié)骨折情況及骨折塊移位方向，有無關(guān)節(jié)前后方脫位；⑥俯視位像：觀察肩胛盂上部、肱骨頭、大小結(jié)節(jié)的骨折情況；⑦單獨肱骨近端圖像：觀察肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、肱骨干骨折、骨折線的走行和骨折移位范圍。

1.4閱片及分型 以手術(shù)中所見作為確定骨折分型的金標準， 由一名精通肩部骨折分型的高年資骨科醫(yī)生在不知道手術(shù)結(jié)果的情況下， 采用三組不同的影像學方法對骨折進行分型： 肱骨近端骨折分型采用Neer分型法。

1.5統(tǒng)計學分析 計量資料采用均值±標準差表示，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用？字2檢驗，P<0.05表示有顯著統(tǒng)計學差異。

2結(jié)果

根據(jù)手術(shù)所見證實，術(shù)前傳統(tǒng)X線片攝影，創(chuàng)傷系列片和螺旋CT三維重建對骨折分型結(jié)果準確性比較：42例肱骨近端骨折病例中，傳統(tǒng)X線片、創(chuàng)傷系列片、螺旋CT三維重建可明確診斷和分型的分別為25例（59.52%）、34例（80.95%）、38例（90.47%）。創(chuàng)傷系列片對肱骨近端骨折的正確診斷率明顯高于傳統(tǒng)X片（？字2=8.721，P<0.01）；螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折的正確診斷率明顯高于傳統(tǒng)X片（？字2=8.893，P<0.01）；螺旋CT三維重建對肱骨近端骨折的正確診斷率明顯高于創(chuàng)傷系列片（？字2=6.611，P<0.05）。

3討論

既往肩部骨折常用的影像學診斷方法是傳統(tǒng)普通的X線片，其具有簡單、方便、費用低等優(yōu)點，然而其在評估肱骨近端骨折中受限于：骨折塊相互的重疊；疼痛所致的肩關(guān)節(jié)外展受限進而使X線投射位置受限，本組資料顯示：傳統(tǒng)X線片對肱骨近端骨折分型診斷的正確率僅為59.52%。

與傳統(tǒng)X片相比，創(chuàng)傷系列片能較好地幫助判斷骨折的部位，從不同角度顯示骨折線，骨折塊移位和向何方脫位，比較準確地評價骨折的分型[4]。為治療制定周密的計劃，有利于提高診斷及治療的準確性。

螺旋CT三維重建擅長在借助立體空間感清晰直觀地表征肱骨骨折，包括骨折塊大小和相互關(guān)系，骨折線的走行方向，脫位與否和向何方脫位；當對骨折與否不能完全明確時，我們可通過斜面，冠狀面和矢狀面來進一步了解骨折情況，為臨床上分清骨折分型、制定合理的治療手段提供了幫助、并可據(jù)此決定手術(shù)入路和手術(shù)方式[5]。

肱骨近端骨折拍攝創(chuàng)傷系列片具有方法簡便、易操作，且費用低，對肱骨近端骨折診斷及分型準確等優(yōu)點；同時螺旋CT三維重建可以通過改變旋轉(zhuǎn)角度和軸向來確定最優(yōu)的觀測位置，可以單獨生成不同位置或重疊結(jié)構(gòu)，肱骨近端大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干、肱骨頭是否骨折及各部位相對位置關(guān)系的改變可以得到立體和直觀的重建，還可以配以關(guān)節(jié)解體技術(shù)，去掉肩胛骨直接觀察肱骨近端，以了解骨折細節(jié)。創(chuàng)傷系列片聯(lián)合螺旋CT 三維重建在肱骨近端骨折的臨床應(yīng)用，可為臨床醫(yī)生確定骨折分型、選擇合適的治療計劃、決定手術(shù)入路和手術(shù)方式提供可靠的依據(jù)，是一種極具推廣價值的新方法，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益，可以向國內(nèi)省市各級醫(yī)院推廣開展， 容易普及。

參考文獻：

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[4]蔡幸健，劉中勝，郭來洲，等.創(chuàng)傷系列片在肱骨近端骨折診斷中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學院學報，2007（04）：593-594.

[5]Michele C， Federica A， Roberto D G， et al. Two-Dimensional and Three-Dimensional Cephalometry Using Cone Beam Computed Tomography Scans[J]. J Craniofac Surg，2015，26（4）：311-315.

編輯/馮焱