白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，高劑量化療后骨髓抑制期內(nèi)有1～2w。白細(xì)胞減少是最重要的因素，患者并發(fā)感染[1]。2014年1月～2015年1月我院85例白血病患者經(jīng)高劑量化療后骨髓抑制，實(shí)施綜合護(hù)理措施，順利通過化療期，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組85例中，50例男性，35例女性。年齡20～75歲，平均49歲。其中50例急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML），45例急性淋巴細(xì)胞性白血病。

1.2方法 AML使用DA，HA高劑量阿糖胞苷治療，所有與COAP，HDMTX +亞葉酸鈣，米托恩醌等。85例大劑量化療后，出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制：有49例白細(xì)胞小于0.5×109/L，20例白細(xì)胞小于1×109/L，16例白細(xì)胞小于2×109/L。一般治療的細(xì)胞缺乏的白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間約1～4w。

1.3感染 評(píng)價(jià)指標(biāo)①發(fā)熱：溫度>38℃，除了輸血，輸液和藥物引起的；②無發(fā)熱，咳嗽，痰，喉嚨痛，腹瀉，腹痛等癥狀；③口腔潰瘍、牙齦腫痛，肺羅音和肛周膿腫等；④咽拭子，痰，血，尿，糞便中的細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。

1.4結(jié)果 59例感染，其中3例口腔感染，40例呼吸道感染，8例消化道感染，7例會(huì)陰部感染，1例皮膚感染。其中，呼吸道感染占65%。在治療過程中，患者經(jīng)治療后出院，2例死于感染性休克。73例患者經(jīng)積極治療及護(hù)理，成功地通過了骨髓抑制，缺乏狀態(tài)，白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常。

2護(hù)理

2.1化療前預(yù)防感染的護(hù)理 心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者說出自己的顧慮，建立信任關(guān)系，對(duì)疾病知識(shí)進(jìn)行講解，使他們對(duì)疾病有認(rèn)識(shí)，從而使患者依從性，從而積極配合治療。病房環(huán)境，缺乏粒細(xì)胞，應(yīng)動(dòng)員患者進(jìn)入層流病房，實(shí)施隔離防護(hù)。在層流病房中沒有條件的患者，要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)相對(duì)無菌病房，住在單間、病房地板、家具上，每天用消毒液擦拭，控制探視和陪伴。求患者保持溫暖，避免感冒。為了防止交叉感染，醫(yī)務(wù)人員必須戴口罩、帽子，并將鞋子帶進(jìn)病房。輪，治療和護(hù)理的患者，用肥皂水和流動(dòng)水反復(fù)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和無菌技術(shù)[2]。使用清潔用具等固定，不混合病房。飲食護(hù)理，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，注意飲食衛(wèi)生，避免吃生水果和蔬菜?？诒乔蛔o(hù)理，指導(dǎo)患者化療開始加強(qiáng)口腔自我護(hù)理。飯前，飯后，早晨，睡覺前1：5000呋喃西林溶液或甲硝唑含漱液漱口，保持口腔衛(wèi)生?；颊邞?yīng)該用軟刷刷牙，以防牙齦出血。不可用牙簽，不要用力擤鼻涕，不要尖銳硬物挖鼻孔，鼻腔干燥可以用復(fù)方薄荷油滴鼻劑。保持個(gè)人衛(wèi)生，患者的免疫力，常伴有發(fā)熱、出汗，應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，保持正常體溫，可行淋浴，保持床干凈、干燥、平坦。已存在肛裂，痔瘡患者必須堅(jiān)持用溫水準(zhǔn)備：5 000頁的沐浴液，不可浴床中的外陰和肛周潮紅。為防止繼發(fā)感染，每一次清潔后可應(yīng)用藥膏。女性患者可有pp粉清洗。

護(hù)理化療后感染，無炎癥反應(yīng)能力的患者缺乏粒細(xì)胞，無發(fā)熱，60%以上的感染。嚴(yán)格觀察患者體溫變化、發(fā)熱癥狀、仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)感染部位、采集標(biāo)本，從現(xiàn)場(chǎng)做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。應(yīng)優(yōu)先在細(xì)菌學(xué)和藥敏試驗(yàn)抗生素革蘭氏陰性桿菌沒有弄清楚之前，細(xì)菌學(xué)和明確的敏感抗生素的藥物敏感性試驗(yàn)，結(jié)合藥物和其他治療白細(xì)胞上升。高熱的護(hù)理，高熱患者絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，接近生命體征，體溫、脈搏、呼吸、呼吸、醫(yī)生的建議。給身體或藥物降溫，并做相關(guān)記錄?；颊叱龊箷r(shí)間長(zhǎng)，干敷料，防止感冒，鼓勵(lì)更多的水排出，以促進(jìn)毒素。呼吸道感染，如咽喉痛患者，痰不易咳出協(xié)助拍背，和20ml的生理鹽水和慶大霉素80000U加糜蛋白酶霧化吸入4000U，2次/d，為了消除炎癥，氣道是痰濕；肺感染導(dǎo)致呼吸困難，給予氧氣吸入；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、咳痰，體位引流排痰。使用機(jī)械吸痰，嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)度和吸痰管插入深度確定的能力，做到既凈吸痰，還能減少刺激，避免氣管黏膜損傷[3]。消化道感染和消化系統(tǒng)感染容易產(chǎn)生嘔吐，腹瀉，給予纖維素較少的食物，避免油膩，油炸或過甜的食物。如腹瀉，注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，使用高含鉀的食物，如蔬菜，番茄汁等，并排除腹瀉引起的食物，避免吃乳制品的可能性。口腔感染，鼓勵(lì)患者多喝水，清潔口腔，以說服患者說話，增加咽的活動(dòng)，以減少充血水腫，堅(jiān)持用3～6次漱口。對(duì)口腔粘膜有潰瘍或壞死組織，用1%～3%雙氧水和生理鹽水棉球，交替清洗口腔粘膜厚膩的膿苔和附件，4次/d；黏膜潰瘍面積太大，可以用1%普魯卡因或利多卡因第一，也可用0.5%達(dá)克羅寧液痛苦后，注意動(dòng)作要輕柔?？谇蛔o(hù)理可以思密達(dá)粉或用棉簽沾錫類散，灑上粘膜潰瘍，覆膜。嘴唇潰爛，涂抹沸騰冷卻的香油后，防止干裂和軟愈傷組織的形成。嚴(yán)重的口腔潰瘍或壞死的組織者，考慮短期喂養(yǎng)方法，以保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，減少喂養(yǎng)對(duì)口腔黏膜刺激，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

肛周感染，輕度感染：肛周炎癥局部皮膚給予0.25%碘伏消毒后，可用微波治療機(jī)照射，20～30min/次，1～2次/d。中度感染：局部紅腫、膿腫形成時(shí)，用無菌注射器抽吸膿液，再以生理鹽水沖洗后注入慶大霉素8～16萬U，覆蓋無菌紗布，每El更換敷料，保持局部清潔，每日局部以微波機(jī)治療照射。重度感染：肛周皮膚潰爛、壞死，形成創(chuàng)面，或有創(chuàng)面出血。肛周周圍正常皮膚用0.25%碘伏消毒，創(chuàng)面以生理鹽水沖洗，清除局部分泌物及壞死組織后，再用敏感抗生素液或0.2%碘伏溶液沖洗，覆蓋凡士林紗條及無菌紗布。每次便后應(yīng)及時(shí)更換敷料。如果局部分泌物較多，有竇道和膿腔形成，可應(yīng)用導(dǎo)管插入接注射器注人生理鹽水徹底沖洗后，填塞凡士林紗條引流。待創(chuàng)面分泌物減少并有新鮮肉芽組織滋生時(shí)，可再用654～210mg沖洗創(chuàng)面，以改善微循環(huán)，之后敷以抗生素或中藥生肌膏。皮膚感染，感染較輕時(shí)，用紅外線局部照射，2次/d，促進(jìn)炎癥消散吸收；感染創(chuàng)面較大，出現(xiàn)化膿病變時(shí)，取適量三黃散（黃連、黃柏、大黃）用生理鹽水調(diào)成糊狀，涂在無菌紗布上，覆于創(chuàng)面。外周（中心）靜脈置管的護(hù)理，當(dāng)患者進(jìn)入骨髓抑制期，粒細(xì)胞降低時(shí)，各種管道極易造成感染，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，定期更換貼膜，局部皮膚消毒。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及炎性滲出等異常應(yīng)及時(shí)處理，做細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)拔管。從實(shí)踐中我們體會(huì)到，白血病大劑量化療后骨髓抑制期的患者，患者化療前必須盡可能清理所有潛在病灶，及時(shí)采取保護(hù)性隔離措施，加強(qiáng)無菌意識(shí)，消毒嚴(yán)格、護(hù)理措施處理得當(dāng)，做好心理護(hù)理的同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，才能降低感染率[4]。而一旦有感染征兆，也應(yīng)積極采取綜合性的防治感染措施，包括加強(qiáng)無菌護(hù)理、控制感染兆、合理應(yīng)用抗生素、GCSF的使用、免疫增強(qiáng)劑的使用、層流設(shè)備的使用等。從而控制感染，降低病死率，保證化療效果。

參考文獻(xiàn)：

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[3]龔振夏，譚清和，徐愛兵.惡性腫瘤化療后中性粒細(xì)胞缺乏癥29例次報(bào)告[J].河南腫瘤學(xué)雜志，1998，11（2）：111.

[4]高延慧，愛萍.粒細(xì)胞減少癥息者的臨床護(hù)理[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2008，9（6）：126.編輯/馮焱