摘要：目的 探討針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的影響因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果分析。方法 選取2014年1月～2015年6月入住神經(jīng)內(nèi)科機(jī)械輔助通氣患者216例作為研究對(duì)象，其中對(duì)照組100例，采用常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組116例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予徹底更換濕化器無菌蒸餾水，抬高患者頭部，經(jīng)常變換體位，及時(shí)灌腸通便；根據(jù)患者情況，減少斷開管路的吸痰次數(shù)，病情穩(wěn)定之后盡早撤機(jī)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率較前減低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的感染因素加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，能夠減少VAP的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)科；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；護(hù)理

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，呼吸機(jī)的使用頻率越來越高，隨之而來的是相關(guān)的并發(fā)癥，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是使用機(jī)械輔助通氣后主要的并發(fā)癥之一，也是該類患者主要的死亡原因之一[1]。應(yīng)用呼吸機(jī)的患者多病情危重，病程較長，常伴有意識(shí)障礙、機(jī)體免疫力比較差等，增加了呼吸道感染機(jī)會(huì)。為有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的發(fā)生，贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)工作實(shí)際對(duì)呼吸機(jī)的護(hù)理管理制定出科學(xué)實(shí)用的管理措施并實(shí)施，效果很好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取我科2014年1月～2015年6月經(jīng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的216例重癥監(jiān)護(hù)患者作為研究對(duì)象。其中男114例，女102例。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組100例，其中男52例，女48例；試驗(yàn)組116例，其中男62例，女54例。兩組患者在性別，年齡，體質(zhì)量方面差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指標(biāo)》及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行診斷，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：①機(jī)械通氣時(shí)間>48h；②新出現(xiàn)的發(fā)熱；③肺實(shí)變體征或肺部濕性啰音；④氣管內(nèi)有膿性分泌物；⑤胸部X線片顯示為片狀、斑片狀浸潤性陰影，伴胸腔積液。有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，伴有核左移。所有患者均經(jīng)過血培養(yǎng)，排除由肺結(jié)核、肺水腫等肺部疾病等引起的感染。

1.3方法 對(duì)照組行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理措施，，主要包括環(huán)境管理、心理護(hù)理、生活護(hù)理及用藥指導(dǎo)[3]。試驗(yàn)組行強(qiáng)化VAP護(hù)理干預(yù)，首先嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣，每2～4h進(jìn)行一次氯己定口腔護(hù)理，并予以翻身、拍背按摩，每1～2h進(jìn)行痰液引流與吸痰，根據(jù)患者病情可適當(dāng)抬高床頭30～45°，使用胰島素控制血糖在80～110mg/dl；每日對(duì)患者應(yīng)用呼吸機(jī)指征及表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，呼吸機(jī)螺紋管更換1次/w，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水使用滅菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道，每日定時(shí)清理呼吸機(jī)濾膜，濕化器應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒滅菌，保持患者個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)清理患者氣道分泌物及口角遺留物，注意氣管切開處的病理表現(xiàn)及特殊變化并定期消毒處理；對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；呼吸機(jī)處理，消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，1次/d；耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，實(shí)施集中清洗消毒，干燥封閉保存；不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒；每周對(duì)呼吸機(jī)濾網(wǎng)進(jìn)行清潔處理針對(duì)醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員無菌操作及神經(jīng)內(nèi)科病房基礎(chǔ)無菌規(guī)則并制定集束化VAP防控干預(yù)方案，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)VAP 的認(rèn)知及防護(hù)意識(shí)。

1.4觀察指標(biāo) 使用有創(chuàng)呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生例數(shù)及VAP的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 16.0 對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行？字2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05 時(shí)，兩者對(duì)比具有顯著差異，且具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)照組100例患者中VAP發(fā)生數(shù)28例，VAP發(fā)生率28.0%；試驗(yàn)組116例患者中VAP發(fā)生數(shù)14例，VAP發(fā)生率12.0%，兩組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，？字2=4.351，P=0.037，P<0.05比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣的普遍使用，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎已成為重癥監(jiān)護(hù)患者中較為常見的醫(yī)院感染，研究表明造成VAP的主要原因是呼吸機(jī)使用不當(dāng)所致[4]，如呼吸機(jī)濾膜長時(shí)間未清理、插管損傷致炎性反應(yīng)等。該病可嚴(yán)重影響臨床療效，威脅患者生命健康安全。因此，如何減少VAP的發(fā)生，進(jìn)行有效預(yù)防，成了我們臨床醫(yī)務(wù)人員工作的重點(diǎn)。

3.1對(duì)存在醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）高危因素的患者，使用醋酸氯己定（口齒康）漱口或口腔沖洗，4～6h/次，如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30～45°；鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

3.2不應(yīng)常規(guī)采用全身預(yù)防性使用抗菌藥物及選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防HAP（VAP）；接觸患者的診療用品應(yīng)一人一用一消毒，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

3.3對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；②如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；③維持氣管插管氣囊壓力在25㎝H2O以上；④吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則；⑤長期使用呼吸機(jī)者呼吸機(jī)管道應(yīng)更換1次/w，上機(jī)不夠1w者應(yīng)一人一用一消毒，有明顯分泌物污染或功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；濕化用水應(yīng)使用無菌水，每24h更換1次；呼吸機(jī)管路上的集水瓶應(yīng)處于管路最底位，并及時(shí)傾倒冷凝水，改變患者體位前應(yīng)先清除呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，清除冷凝水的過程中應(yīng)保持呼吸機(jī)管路密閉，不可使冷凝水流向患者氣道；⑥對(duì)每日接受鎮(zhèn)靜治療的患者須執(zhí)行每日喚醒，即每日暫停鎮(zhèn)靜藥，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

3.4加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，樹立“待氣管如血管”的無菌觀念[5]，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，防止交叉感染；同時(shí)把預(yù)防VAP的知識(shí)教給患者家屬，使其與醫(yī)務(wù)人員配合，最大限度減少交叉感染。

本研究針對(duì)可能發(fā)生的因素，通過持續(xù)改進(jìn)，盡量避免易感因素的發(fā)生，取得了滿意的效果。試驗(yàn)組的VAP發(fā)生率下降明顯，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種針對(duì)病因的綜合護(hù)理干預(yù)方法，減少患者平均住院日及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]王愛芝.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)措施[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，12（13）：1248-1249.

[2]徐艷鳳.老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的臨床預(yù)防與控制研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（2）：377-379.

[3]Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Estimating the world cancer burden：Globocan 2000[J].Int J Cancer，2001，94：153-156.

[4]孫玉姝.2010-2013年重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎監(jiān)測(cè)及干預(yù)效果分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（2）：385-386.

[5]陳奕平.32 例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的綜合護(hù)理干預(yù)[J].中外健康文摘，2014，15（4）：55-56.

編輯/馮焱