摘要：目的 探討PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的原因及應(yīng)急處理。方法 回顧性分析8例PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的臨床資料，總結(jié)發(fā)生原因和應(yīng)急處理。結(jié)果 PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常與外測(cè)量方法，?？谱o(hù)士操作手法有關(guān)。結(jié)論 準(zhǔn)確外測(cè)量，提高?？谱o(hù)士操作水平是防護(hù)關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：PICC置管術(shù)；心律失常；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC）技術(shù)用于多程化療及長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，可降低因化療引起的靜脈炎、皮膚及皮下組織的損傷[1]。此種方法在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長(zhǎng)期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應(yīng)用。但在PICC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。我科在2009年11月～2014年12月350例PICC置管術(shù)中，共發(fā)生8例并發(fā)心律失常的病例，發(fā)生率2.28%，現(xiàn)將P1CC置管術(shù)中并發(fā)心律失常的原因及應(yīng)急處理措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2009年11月～2014年12月共350例PICC置管患者，男性160例，女性190例，年齡17～72歲，平均（45.5±2.3）歲，其中直腸癌150例，結(jié)腸癌139例，卵巢癌2例，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例，乳腺癌55例，肺癌2例，食道癌1例。對(duì)PICC置管術(shù)中發(fā)生心律失常的8例患者進(jìn)行分析、探討。

1.2方法 一般采用上肢貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈置管，由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的護(hù)士按照美國BD公司PICC導(dǎo)管操作指南進(jìn)行操作，置管流程為：穿刺點(diǎn)測(cè)量，（患者手臂與軀體在同一平面呈90°角，測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間）；消毒皮膚，建立無菌區(qū)；預(yù)沖導(dǎo)管；修正導(dǎo)管；靜脈穿刺；采用套管法置人導(dǎo)管；抽吸、沖洗、固定導(dǎo)管；胸部攝片定位、記錄。

2 結(jié)果

350例PICC置管術(shù)中，共并發(fā)8例心律失常，發(fā)生率2.28%。均在送管至外露0～5cm時(shí)出現(xiàn)顏面潮紅，心慌胸悶不適。采取相應(yīng)的應(yīng)急處理后癥狀均緩解。

3 討論

3.1心律失常發(fā)生原因

3.1.1導(dǎo)管直接刺激心內(nèi)膜 PICC導(dǎo)管中文說明中警告導(dǎo)管非心房導(dǎo)管，勿將導(dǎo)管頭端留置右心房，當(dāng)不適宜右心房留置的導(dǎo)管漂浮右心房?jī)?nèi)時(shí)，導(dǎo)管隨房室關(guān)閉動(dòng)作，血流的不斷擠壓而反復(fù)、直接地沖擊右心房?jī)?nèi)膜，使分布在心內(nèi)膜的心臟自主神經(jīng)受到刺激，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生微折返，通過心房神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳遞，從而觸發(fā)房顫[2]。

3.1.2體外測(cè)量不準(zhǔn)確 本組8例病例均在出現(xiàn)顏面潮紅，心慌胸悶不適時(shí)緩慢撤退導(dǎo)管2～4cm后癥狀緩解。調(diào)整導(dǎo)管后胸片提示導(dǎo)管末端在T6-T8之間。由此可以看出導(dǎo)管置入長(zhǎng)度過深。置管長(zhǎng)度過深，導(dǎo)管異位于心臟，可誘發(fā)心律失常，損傷右心房瓣膜，甚至引起急性心臟壓塞[3-6]。因此，體外測(cè)量長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性直接影響著PICC導(dǎo)管末端位置的正確與否。影響體外測(cè)量精確度的因素主要有測(cè)量的方法，測(cè)量時(shí)量尺是否緊貼皮膚，是否考慮不同體重、體型患者心臟呈不同位置的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)管外測(cè)量后是否經(jīng)二人核對(duì)。本組病例中有1例就是操作護(hù)士測(cè)量時(shí)誤將右側(cè)肢體測(cè)量成左側(cè)肢體的長(zhǎng)度，致使導(dǎo)管置入過深5cm。

3.1.3?？谱o(hù)士操作手法有關(guān) 林嘉旋等[7]強(qiáng)調(diào)送PICC導(dǎo)管時(shí)，注意無菌操作，動(dòng)作輕柔、緩慢，速度大約1cm/s，以保證送管順利。需要掌握血管解剖和生理學(xué)方面的知識(shí)，懂得盡量安全操作，使置管過程中組織和靜脈的損傷最小，避免血管相關(guān)的并發(fā)癥[8]。本組病例中有1例病例由于操作護(hù)士送管速度過快，患者出現(xiàn)胸悶不適。

3.2應(yīng)急處理

3.2.1心律失常時(shí)應(yīng)急處理 在患者突然出現(xiàn)顏面潮紅，主訴胸悶不適時(shí)，立即停止送管，輕柔、緩慢地向外撤退導(dǎo)管。撤退1cm時(shí)詢問患者的癥狀是否緩解，如果未見好轉(zhuǎn)，需繼續(xù)向外撤退導(dǎo)管，但是只能保持1cm/次的速度，避免快速撤退導(dǎo)管引起患者的不適。同時(shí)通知主管醫(yī)師，并予持續(xù)低流量吸氧，床邊動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，氧飽和度監(jiān)測(cè)。8例患者經(jīng)處理后癥狀均緩解。

3.2.2心理護(hù)理 置管人員在PICC置管前詳細(xì)了解患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣、工作、家庭、社會(huì)背景，進(jìn)行身心全面評(píng)估。在患者情緒穩(wěn)定、精神狀態(tài)好的情況下對(duì)患者及家屬講解插管目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、可行性、實(shí)用性、必要性和術(shù)中配合，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。在心律失常發(fā)作后給予積極的心理疏導(dǎo)，囑其深呼吸，緩解其應(yīng)激狀態(tài)，做好疾病相關(guān)的宣教。

3.2.3加強(qiáng)術(shù)中患者的觀察 心律失常常常發(fā)作突然，起病急。置管過程中助手要密切觀察患者的狀況，隨時(shí)詢問患者的感受。特別是送管過程中和送管結(jié)束時(shí)更要注意。

4 結(jié)論

PICC為長(zhǎng)期靜脈輸液、化療的患者提供了安全、有效的治療途徑，存在很多優(yōu)點(diǎn)，但是在置管過程中，我們要準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，提高操作水平，嚴(yán)密觀察，及早采取相應(yīng)的護(hù)理措施，保證導(dǎo)管順利置入使用，減少患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

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[7]林嘉旋，陳妙霞，黃群愛.乳腺癌患者PICC送管困難的處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，9（26）：1715.編輯/金昊天