張海東

【摘要】 目的 探究腹腔鏡胃癌根治術(shù)中相關(guān)系膜及系膜間隙的鏡下解剖學(xué)特點， 為腹腔鏡胃癌根治術(shù)準(zhǔn)確入路提供解剖依據(jù)。方法 8具人體標(biāo)本為研究對象， 行模擬胃癌根治術(shù)， 對胰腺前后筋膜、胃脾韌帶及腹后壁筋膜間隙解剖層次及特點進(jìn)行全面觀察和記錄。結(jié)果 胰腺前后筋膜與橫結(jié)腸系膜融合點不固定， 且沒有明顯的融合界面， 且越接近胰腺下緣后筋膜越明顯， 同時橫結(jié)腸系膜的前后葉間隙越發(fā)不明顯， 因此容易出現(xiàn)游離失誤。右腎與十二指腸后筋膜之間存在1個名為Treiz的間隙， 沿此間隙可以有效游離相關(guān)筋膜， 便于清掃淋巴結(jié)。胰腺筋膜主要通過前后筋膜等， 其中存在著解剖間隙有助于清掃幽門及動脈根部的淋巴結(jié)， 此間隙又與Treiz及Toldt間隙相連， 易于分離。結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)， 具有顯著的不同點， 主刀醫(yī)生必須有效地掌握相關(guān)系膜及系膜間隙的鏡下解剖特點， 才能保證手術(shù)的安全性。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡胃癌根治術(shù)；胃相關(guān)系膜；系膜間隙；解剖學(xué)特點

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.025

腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點成為胃癌治療的首選方法， 其主要是通過腹腔鏡定位對淋巴結(jié)、腫瘤進(jìn)行清除， 具有可直視特點， 但腹腔鏡視角有限， 難以完全掌握操作平面， 加上胃屬于腹膜內(nèi)位器官， 結(jié)構(gòu)多且復(fù)雜， 若不了解胃相關(guān)系膜及系膜間隙解剖層次及形態(tài)特點， 術(shù)中游離血管、清掃淋巴結(jié)時可能影響操作， 造成嚴(yán)重后果。為此主治醫(yī)生不僅要手術(shù)操刀能力高超， 而且需熟悉胃及相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系及特點。本研究就此對新鮮人體標(biāo)本行模擬胃癌根治術(shù)， 全面觀察胃相關(guān)系膜及系膜間隙解剖學(xué)特點， 現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取8具人體標(biāo)本， 其中2具新鮮人體標(biāo)本及6具固定陳舊人體標(biāo)本為研究對象。男5例， 女3例， 年齡35～68歲， 平均年齡（40.2±6.5）歲。所有標(biāo)本均用福爾馬林10%局部或全部防腐、冷藏， 且事先經(jīng)由肝門靜脈灌注藍(lán)色乳膠。另外準(zhǔn)備游標(biāo)卡尺、一套解剖器械及水平斷面固定工具等。

1. 2 方法 將人體標(biāo)本放平， 經(jīng)由髂前上棘把腹前壁順腋前線切開， 腹壁全層打開后向上切開到膈肌、側(cè)腹壁附著位置， 適當(dāng)切除一些肋骨及胸骨。先水平方向觀察系膜與韌帶的解剖形態(tài)及特點， 然后于斷層標(biāo)本上行不同方向?qū)Ρ确治霾⑴恼眨?同時還要觀察、拍照腹后壁間隙層面、淋巴結(jié)分布、解剖形態(tài)等情況。

2 結(jié)果

2. 1 橫結(jié)腸系膜、胰腺前后筋膜、胰后融合筋膜 胰腺前后筋膜與橫結(jié)腸系膜融合點不固定且沒有明顯的融合界面， 且越接近胰腺下緣后筋膜越明顯， 同時橫結(jié)腸系膜的前后葉間隙越發(fā)不明顯， 因此容易出現(xiàn)游離失誤。該間隙由疏松結(jié)締組織構(gòu)成， 向上可延續(xù)至胰尾后邊界。腹腔鏡下定位胃左血管根部及肝總動脈根部， 應(yīng)以胃胰襞和肝胰襞為準(zhǔn)， 均由胰腺前筋膜或被膜包繞血管形成。清掃胰腺后方淋巴結(jié)， 應(yīng)該以Toldt筋膜為安全通道進(jìn)一步切除淋巴結(jié)或胰尾等組織， 入刀處應(yīng)固定為脾外緣側(cè)腹膜， 分離方向應(yīng)沿Toldt間隙向右。胃脾韌帶的主要系膜組織則為胃背系膜， 且與脾腎韌帶相互結(jié)合。

2. 2 十二指腸系膜及其間隙 胰十二指腸筋膜主要為胰腺前筋膜延續(xù)并合并升結(jié)腸系膜形成， 游離該筋膜， 可以發(fā)現(xiàn)在其與胰腺固有筋膜之間， 存在大量的疏松結(jié)締組織。該間隙可輔助游離量筋膜至胰頭處。而右腎又與十二指腸后筋膜之間存在1個名為Treiz的間隙， 沿此間隙可以有效游離相關(guān)筋膜， 便于清掃淋巴結(jié)。

2. 3 胰腺筋膜間隙 胰腺筋膜主要通過前后筋膜等， 將各延伸入此區(qū)域的動脈及其分支包繞， 其中存在著解剖間隙有助于清掃幽門及動脈根部的淋巴結(jié)， 同時此間隙又與Treiz及Toldt間隙相連， 易于分離。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是根治胃癌的主要手術(shù)方案之一， 具有術(shù)野清晰、分離精確的特點， 主刀醫(yī)生必須具備良好的人體解剖間隙相關(guān)知識， 從而選擇恰當(dāng)?shù)牟僮髌矫嬉员M量降低對患者造成的手術(shù)損傷， 提升手術(shù)效率[1， 2]。研究結(jié)果顯示， 胃背系膜廣泛連接著胃及周邊組織上的系膜及間隙是指導(dǎo)開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)的有效操作平面[3]， 本研究正是為明確相關(guān)系膜及系膜間隙的鏡下解剖學(xué)特點。

由研究結(jié)果得出以下結(jié)論：①在分離橫結(jié)腸系膜時往往會觀察到多個間隙， 因此常規(guī)手術(shù)下很難有效把握解剖層次， 但利用腹腔鏡手術(shù)的方案， 則能有效放大術(shù)野， 使主刀醫(yī)生明確橫結(jié)腸系膜與胰腺前后筋膜的分離平面；②脾的存在將胃背系膜劃分為胃脾韌帶和脾腎韌帶， 系膜間隙較為明顯， 可有效指導(dǎo)分離并清掃淋巴結(jié)， 但由于皮動脈可能穿行于胰腺， 因此分離時必須保證患者胰腺的安全。③胰腺前后筋膜與橫結(jié)腸系膜融合點不固定且沒有明顯的融合界面且越接近胰腺下緣后筋膜越明顯， 同時橫結(jié)腸系膜的前后葉間隙越發(fā)不明顯， 因此容易出現(xiàn)游離失誤[4]。腹腔鏡下定位胃左血管根部及肝總動脈根部， 應(yīng)該以胃胰襞和肝胰襞為準(zhǔn)， 均由胰腺前筋膜或被膜包繞血管形成。胰十二指腸筋膜主要為胰腺前筋膜延續(xù)并合并升結(jié)腸系膜形成， 游離該筋膜可以發(fā)現(xiàn)在其與胰腺固有筋膜之間存在著大量的疏松結(jié)締組織。該間隙可以輔助游離量筋膜至胰頭處。而右腎又與十二指腸后筋膜之間存在1個名為Treiz的間隙， 沿此間隙可以有效游離相關(guān)筋膜， 便于清掃淋巴結(jié)。

總之， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)， 具有顯著的不同點， 主刀醫(yī)生必須有效地掌握相關(guān)系膜及系膜間隙的鏡下解剖特點， 以保證手術(shù)的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 況飛.胃周淋巴結(jié)的解剖定位與腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴清掃的相關(guān)性研究.南昌大學(xué)， 2013.

[2] 徐建， 劉忠誠， 張晨輝， 等.解剖定位標(biāo)志在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用體會.解剖與臨床， 2009， 14（5）：313-315， 319.

[3] 徐建， 劉忠誠， 趙琪琴， 等.腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃相關(guān)解剖學(xué)的臨床應(yīng)用研究.中國普通外科雜志， 2009， 18（4）：318-321.

[4] 王大廣， 何亮， 張洋， 等.腹腔鏡下解剖學(xué)思路在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的運(yùn)用.中華外科雜志， 2013， 51（11）：991-995.

[收稿日期：2015-09-22]