曾　琳,李鵬程, 劉　莉,謝國省,崔亞西,李　沭

Clinical use of preemptive analgesia combined with pain nursing intervention

for patients undergoing knee arthroscopy surgery in perioperative period

Zeng Lin，Li Pengcheng，Liu Li，et al(West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 611130 China)

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超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護理干預(yù)在膝關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期的臨床運用

曾琳,李鵬程, 劉莉,謝國省,崔亞西,李沭

Clinical use of preemptive analgesia combined with pain nursing intervention

for patients undergoing knee arthroscopy surgery in perioperative period

Zeng Lin，Li Pengcheng，Liu Li，et al(West China Hospital,Sichuan University，Sichuan 611130 China)

摘要：[目的]觀察超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護理干預(yù)對膝關(guān)節(jié)鏡病人圍術(shù)期治療的臨床療效。[方法]選取經(jīng)全身麻醉行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人130例，A組采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛及常規(guī)護理干預(yù)，B組采用超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護理干預(yù)，比較兩組病人圍術(shù)期不同時間點的疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及睡眠情況。[結(jié)果]B組病人手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第1天的疼痛評分明顯低于A組(P<0.05)，而兩組術(shù)后第2天的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組(P=0.007)，病人的睡眠狀況也得到了明顯改善(P=0.001)。[結(jié)論]與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛及護理干預(yù)相比，超前鎮(zhèn)痛及疼痛護理干預(yù)的實施減輕了膝關(guān)節(jié)鏡病人術(shù)后早期的疼痛，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善其睡眠狀況，有利于促進病人的早期功能康復(fù)鍛煉，從而促進病人術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：超前鎮(zhèn)痛；疼痛護理干預(yù)；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；圍術(shù)期

超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)即在疼痛發(fā)作之前進行鎮(zhèn)痛[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但病人術(shù)后仍無法避免疼痛，導(dǎo)致病人術(shù)后功能康復(fù)鍛煉無法盡早開展。另外，隨著護理觀念的不斷更新，無痛治療

在外科圍術(shù)期的治療及護理過程中逐漸受到重視[2]。我科自2014年3月開展“疼痛關(guān)愛病房”以來，通過對膝關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期病人采用超前鎮(zhèn)痛模式結(jié)合疼痛護理干預(yù)，有效地減輕了病人的術(shù)后疼痛，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

4小結(jié)

護理安全的相關(guān)事件是不可預(yù)知的，但可以通過RCA分析法，分析和確定問題原因，提出解決辦法，并制定預(yù)防措施，通過完善系統(tǒng)中的制度加以預(yù)防。應(yīng)通過建立自殺高危病人的心理評估體系、加強護士心理護理能力培訓(xùn)等解決病人自殺事件的根本原因，完善醫(yī)院安全保障制度、陪護管理制度和病人外出管理制度等解決病人自殺事件發(fā)生的近端原因，減少相關(guān)護理不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)院的整體管理水平。

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(本文編輯李亞琴)

1資料和方法

1.1一般資料選擇2013年11月—2014年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運動醫(yī)學(xué)中心經(jīng)全身麻醉行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病人130例，其中男63例，女67例，年齡16歲~73歲，麻醉分級均在Ⅰ級~Ⅱ級之間。手術(shù)方式：半月板修整成形術(shù)和/或半月板囊腫切除術(shù)76例，骨性關(guān)節(jié)清理術(shù)30例，滑膜部分切除及異物取出術(shù)24例。將2013年11月—2014年2月手術(shù)的65例病人設(shè)為A組，2014年3月—2014年6月的手術(shù)65例病人設(shè)為B組。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，手術(shù)入路與程序大致相似。病人均無明顯的心、肺、肝、腎等功能障礙，且在性別、年齡、臨床體征、手術(shù)時間及住院時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法A組病人采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式和常規(guī)護理干預(yù)。B組病人采用超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護理干預(yù)。超前鎮(zhèn)痛和疼痛護理干預(yù)具體實施方法如下。

1.2.1超前鎮(zhèn)痛給藥方案手術(shù)前36 h開始口服西樂葆200 mg，每日2次，術(shù)前晚口服西樂葆400 mg，術(shù)后當(dāng)日病人睡前予特耐40 mg肌肉注射，術(shù)后3 d每日2次口服西樂葆200 mg。對磺胺類藥物過敏者遵醫(yī)囑使用其他鎮(zhèn)痛藥物，如口服扶他林25 mg，每日3次，肌肉注射曲馬多100 mg等。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛原則，聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的藥物從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相同作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)[3]。

1.2.2疼痛護理干預(yù)①入院宣教：病人入院后，護士詳細介紹病區(qū)環(huán)境，建立良好的護患關(guān)系，主動關(guān)心體貼病人，耐心聽取病人的訴說;及時進行疼痛健康宣教，講解手術(shù)疼痛的發(fā)生機制和原因，并告知病人術(shù)后發(fā)生疼痛時不要強忍疼痛；教會病人掌握疼痛尺的使用方法，且能快速地復(fù)述出疼痛評分，護理人員在記錄單上準(zhǔn)確記錄疼痛評分。②術(shù)前護理：術(shù)前1 d介紹手術(shù)相關(guān)事宜，向病人說明止痛藥能迅速控制術(shù)后疼痛，其療效顯著，且不良反應(yīng)小；教會病人正確認識疼痛及減輕疼痛的方法，消除病人的顧慮和疑問；每日嚴格執(zhí)行疼痛評分并記錄。③術(shù)后護理：尊重病人對疼痛的反應(yīng)，并以同情、安慰和鼓勵的語言與舉止支持病人，避免引起疼痛加重的因素，提供舒適的環(huán)境，將治療、護理集中在適宜的時段進行，以使病人獲得最佳的睡眠質(zhì)量；保持病人體位舒適，使肌肉放松，肌張力下降；抬高患肢并在24 h內(nèi)進行間斷加壓冷療，促進血液循環(huán)，減輕其腫脹和疼痛；早期指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，行踝泵運動和直腿抬高訓(xùn)練；觀察傷口包扎的松緊度、患肢的感覺運動度及末梢的血運情況。④疼痛處理原則：對疼痛評分≤3分的輕度疼痛病人實施非藥物干預(yù)措施，如心理干預(yù)、分散注意力、物理治療等；對疼痛評分4分～6分的病人，實施非藥物及藥物(弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用)干預(yù)措施；對疼痛評分≥7分的病人，實施非藥物及藥物(強阿片類藥物與非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用)干預(yù)措施。護士嚴格遵醫(yī)囑采用藥物治療，遵循多模式、個體化鎮(zhèn)痛原則，按時給藥而不是按需給藥[4]。

1.3觀察指標(biāo)①選擇入院時和術(shù)后4 h、24 h、48 h(即術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天)4個時間點，對16歲~60歲病人采用數(shù)字等級評定量表(Numerical Rating Scale，NRS)[5]進行疼痛評分并記錄，0分～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛；1分～3分為輕度疼痛(尚不影響睡眠)；4分～6分為中度疼痛；7分～9分為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)；10分為劇痛。對61歲~73歲病人采用面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)[6]進行疼痛評分并準(zhǔn)確記錄。FPS-R采用6種面部表情，從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度。②評估病人48 h的睡眠情況，如入睡困難、間斷入睡和睡眠良好等。③收集病人住院期間術(shù)后48 h并發(fā)癥的發(fā)生情況，如體溫升高、尿潴留等。④記錄藥物的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭痛、腹部不適等。

2結(jié)果

(見表1、表2)

表1　兩組病人不同時間點疼痛評分比較±s)　分

表2　兩組術(shù)后48 h并發(fā)癥發(fā)生及睡眠情況比較　%

3討論

疼痛，即組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗[7]。而外科術(shù)后疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征[2]，也是臨床護理工作中最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是仍然無法避免術(shù)后疼痛，本研究中病人的疼痛發(fā)生也證實了這一臨床現(xiàn)象。有研究顯示，75.5%的外科擇期手術(shù)病人會擔(dān)心手術(shù)疼痛，有50%以上的病人術(shù)后72 h仍疼痛不止[8]。隨著病人對術(shù)后疼痛要求的不斷提高以及疼痛醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，各種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用極大地減輕了病人的疼痛，促進了病人的恢復(fù)，而超前鎮(zhèn)痛就是目前的熱點之一[9]。

超前鎮(zhèn)痛的概念最早是由Crile等[10]在1914年提出。隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，用于超前鎮(zhèn)痛的方法及藥物越來越多，如地佐辛、曲馬多、西樂葆等藥物都已被證明是超前鎮(zhèn)痛藥物的良好選擇，能夠明顯減輕病人的術(shù)后疼痛[11-14]。其中西樂葆(或扶他林)屬于非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，主要是通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，抑制其介導(dǎo)的化學(xué)或機械感受器增敏，從而達到鎮(zhèn)痛的效果[15-17]，這即是本研究選擇該藥物的理論基礎(chǔ)。但是，超前鎮(zhèn)痛目前還是存在一些爭議，它的臨床療效會因手術(shù)方式、護理措施、研究方法等的不同而產(chǎn)生不同的結(jié)論，需要進一步研究證實[18]。

隨著疼痛醫(yī)學(xué)及護理觀念的不斷更新，解決術(shù)后鎮(zhèn)痛問題，不僅需要提高鎮(zhèn)痛技術(shù)，還需要建立有效的術(shù)后疼痛管理體系，建立疼痛關(guān)愛病房的護理工作模式，最大限度地體現(xiàn)對病人的人文關(guān)懷。國外疼痛研究歷程發(fā)生的“兩次”重大轉(zhuǎn)變[19，20]，也使護理工作者在疼痛的基礎(chǔ)理論研究、臨床技能實踐和疼痛管理發(fā)展等方面發(fā)揮著越來越重要的作用[21]。在護理過程中，一切以病人為中心，建立良好的護患關(guān)系，使病人獲得安全感，樹立抵御疾病的信心，積極配合疾病治療和疼痛護理，從而有效地緩解術(shù)后疼痛，減輕病人恐懼感，促進傷口早期愈合，縮短住院天數(shù)，有利于病人早日康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然在國內(nèi)已廣泛開展，但目前尚未見關(guān)于超前鎮(zhèn)痛和疼痛護理干預(yù)對該類手術(shù)病人的臨床療效報道。本研究對B組病人在術(shù)前一天晚上口服西樂葆400 mg，減輕了病人的疼痛反應(yīng)，提高了其疼痛閾值；而在術(shù)后當(dāng)晚病人發(fā)生疼痛反應(yīng)前，給予特耐40 mg肌肉注射，使病人的鎮(zhèn)痛時間盡量延長，結(jié)果B組病人在手術(shù)當(dāng)日和術(shù)后第1天的疼痛評分都明顯低于A組(P<0.05)，而在術(shù)后第2天的疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.955)，說明超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護理干預(yù)在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期可以較好地改善病人的疼痛，但對出院時病人的疼痛并無明顯影響。另外，本組多數(shù)病人認為術(shù)后疼痛是正常的身體反應(yīng)而不需要鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛藥物對身體也會產(chǎn)生不良反應(yīng)。我科自開展“疼痛關(guān)愛病房”以來，護理人員在病人剛?cè)朐簳r即對其實行規(guī)范化疼痛干預(yù)，講解疼痛相關(guān)知識，使病人掌握疼痛評分方法，轉(zhuǎn)變陳舊的疼痛觀念，告知病人使用鎮(zhèn)痛藥物可促進其盡早開展康復(fù)鍛煉及術(shù)后恢復(fù)等，有效地減輕了病人對術(shù)后疼痛的恐懼感和疼痛感，促進病人早期開展功能鍛煉，使其更舒適地度過圍術(shù)期，有利于病人的康復(fù)，也提高了手術(shù)質(zhì)量，這與以往一些研究結(jié)果一致[22，23]。另外，B組病人的術(shù)后并發(fā)癥(主要是發(fā)熱)發(fā)生率顯著降低，這可能與本研究中的超前鎮(zhèn)痛藥物(西樂葆)能夠有效減輕機體應(yīng)對損傷性刺激的炎性反應(yīng)，降低機體關(guān)節(jié)液中的前列腺素E2水平有關(guān)[24，25]。同時，通過有效控制疼痛程度和降低并發(fā)癥發(fā)生率，病人的睡眠質(zhì)量也得到了明顯提高，從而促進了病人的康復(fù)。

4小結(jié)

本研究通過我科專業(yè)化的超前鎮(zhèn)痛方案及規(guī)范化的疼痛護理管理，再次肯定了超前鎮(zhèn)痛結(jié)合疼痛護理干預(yù)的臨床療效，同時也論證了二者在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期能夠有效地改善病人的疼痛，可以明顯地降低膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人的并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后的睡眠質(zhì)量，有利于術(shù)后早期的功能康復(fù)鍛煉，從而促進術(shù)后恢復(fù)。

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收稿日期：(2014-11-25；修回日期：2015-08-14)

通訊作者

作者簡介曾琳，護師，本科，單位：611130，四川大學(xué)華西醫(yī)院；李鵬程()、劉莉、謝國省、崔亞西、李沭單位：611130，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.031

文章編號：1009-6493(2015)09A-3156-04