鐘小妹，陳曉紅，楊曉芳，吳序立，鄭道喜

(饒平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 饒平 515700)

宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的臨床觀察

鐘小妹，陳曉紅，楊曉芳，吳序立，鄭道喜

(饒平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 饒平 515700)

摘要：目的探討宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對女性不孕癥診治的應用價值。方法對136例女性不孕癥患者行宮、腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料進行回顧性分析。其中原發(fā)性不孕66例，繼發(fā)性不孕70例。根據(jù)患者的病變情況選擇輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端阻塞、宮腔鏡下電切術(shù)后、子宮內(nèi)膜異位灶電凝術(shù)、肌瘤剔除術(shù)及卵巢電凝打孔術(shù)等。結(jié)果136例女性不孕癥患者中，明確病因診斷者113例(83.1%)。腹腔鏡檢查異常者108例(79.4%)，宮腔鏡檢查異常者62例(45.5%)，宮、腹腔鏡檢查均正常23例(16.9%)。術(shù)后2年妊娠率為46.3%(63/136)。繼發(fā)性不孕組的慢性盆腔炎發(fā)生率高于原發(fā)性不孕組、子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低于原發(fā)性不孕組(均P<0.01)。2組其他因素(卵巢良性囊腫、多囊卵巢綜合征、子宮縱膈)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能集二者之長，同時進行宮腔、盆腔疾病的診斷和治療，具有創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)成功率高的特點。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡； 宮腔鏡； 不孕癥； 妊娠率

不孕癥是指婚后同居有正常性生活未避孕>1年而未能懷孕者，根據(jù)婚后是否受孕又可分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。近年來，我國不孕癥女性人數(shù)大量增加，病因多種多樣，主要包括年齡、機體自身內(nèi)分泌、機體自身免疫、精神及先天遺傳等因素[1]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)愈來愈成熟，婦科腔鏡手術(shù)已逐步推廣到基層醫(yī)院。2011年3月至2012年10月，廣東省饒平縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科應用腹腔鏡、宮腔鏡診治不孕癥患者136例，均取得了良好的效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇在本院住院治療的不孕癥患者136例，年齡27～44(29.5±2.8)歲，不孕時間2～10(5.5±0.8)年。其中原發(fā)性不孕66例，繼發(fā)性不孕70例。丈夫精液化驗基本正常，具有宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進行手術(shù)。全身麻醉，取膀胱截石位。先行宮腔鏡檢查，再行腹腔鏡檢查。根據(jù)患者的病變情況選擇相應的手術(shù)方法：1)輸卵管粘連分離術(shù)：宮腔鏡檢查無異常后，再行腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)輸卵管粘連，行3孔法腹腔鏡輸卵管粘連松解術(shù)。2)輸卵管傘端成形術(shù)：宮腔鏡檢查無異常后，再行腹腔鏡檢查，當輸卵管膨脹時，行3孔法腹腔鏡下于傘端粘連最薄弱處張開，松解粘連，盡量恢復輸卵管傘端的形態(tài)，將傘端外翻。3)輸卵管造口術(shù)：宮腔鏡檢查無異常后，再行腹腔鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)輸卵管完全阻塞，可在輸卵管傘端放射狀切開輸卵管并將黏膜外翻。4)輸卵管近端阻塞：宮腔鏡檢查如發(fā)現(xiàn)輸卵管近端阻塞，給予行宮腔鏡插管術(shù)復通；再行腹腔鏡檢查。5)如宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有宮腔良性病變行宮腔鏡下電切術(shù)后，再次行亞甲藍通液，評價手術(shù)效果；之后常規(guī)行腹腔鏡檢查。6)其他手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位灶電凝術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、卵巢電凝打孔術(shù)等。

1.3術(shù)后處理及隨訪

手術(shù)結(jié)束后去枕平臥6 h，給予相應抗生素3～5 d以預防感染。出院后每3個月隨訪1次。盆腔粘連及輸卵管因素經(jīng)手術(shù)后輸卵管通暢者，術(shù)后抗感染配合理療+輸卵管通液綜合治療3個月；多囊卵巢患者術(shù)后監(jiān)測排卵時間并指導盡早受孕；子宮內(nèi)膜異位癥患者根據(jù)診斷分期術(shù)后給予促性腺激素釋放激素(GnRH-a)藥物治療3～6個月；宮腔粘連較輕者分離粘連后應盡早受孕，重者放置宮內(nèi)節(jié)育器3個月，并同時應用雌、孕激素人工周期治療，復查宮腔鏡正常后受孕；輸卵管阻塞嚴重、疏通手術(shù)不能恢復自然受孕或受孕可能性極小者，建議應用輔助生育技術(shù)，避免不必要的治療。

1.4觀察項目

分析136例不孕癥患者不孕癥的因素(慢性盆腔炎、卵巢良性囊腫、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮縱膈)，觀察術(shù)后2年妊娠情況。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

136例女性不孕癥患者中，明確病因診斷者113例(83.1%)。腹腔鏡檢查異常者108例(79.4%)，宮腔鏡檢查異常者62例(45.5%)；宮、腹腔鏡檢查均正常23例(16.9%)。術(shù)后2年妊娠率為46.3%(63/136)，其中慢性盆腔炎患者術(shù)后2年姓娠率為44.6%(25/56)，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后2年姓娠率為53.1%(17/32)。在不孕癥病因中，繼發(fā)性不孕組的慢性盆腔炎發(fā)生率高于原發(fā)性不孕組、子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低于原發(fā)性不孕組(均P<0.01)。2組其他因素(卵巢良性囊腫、多囊卵巢綜合征、子宮縱膈)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　原發(fā)性不孕組和繼發(fā)性不孕組不孕癥因素的比較

3討論

近年來，不孕癥的發(fā)病率有明顯升高的趨勢，女性不孕約占60%[2]。女性不孕因素較多且病因復雜。其中輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的1/2[3]。本研究中有56例(41.2%)患者病因是慢性盆腔炎致輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢，名列第1位；其次為子宮內(nèi)膜異位癥32例(23.5%)及多囊卵巢綜合征16例(11.7%)，分別列為第2、3位。筆者就對這3大病因進行討論。

慢性盆腔炎患者因輸卵管因素引起的不孕癥最為常見，這與輸卵管位于腹腔與子宮之間的特殊位置有很大的關(guān)系，決定了其易受生殖活動及相鄰器官病變的影響，易引起堵塞，并且易發(fā)感染，從而使輸卵管壁與周圍發(fā)生粘連，使輸卵管扭曲影響其排卵。不孕癥早期受到醫(yī)療技術(shù)的影響，在臨床上主要借助于輸卵管通液或輸卵管碘油造影實施檢查，這種方式的誤診率、漏診率較高[4]。接著采取宮腔鏡下輸卵管再通術(shù)，處理方法操作簡單，但難以對輸卵管外粘連進行有效處理，導致宮外孕的發(fā)生率上升[5]；開腹顯微外科手術(shù)與人工受精治療費用昂貴，且效果不甚理想[6]。所以人們就研究出新的治療方法，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，它既能觀察到輸卵管開口處的情況，行輸卵管口插管通液，治療輸卵管間質(zhì)部及峽部阻塞；也能直視下確定輸卵管是否通暢，并對輸卵管外粘連進行有效處理。本研究根據(jù)患者的病變情況，利用宮、腹腔鏡聯(lián)合行輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)：當輸卵管膨脹時，于傘端粘連最薄弱處張開，松解粘連，盡量恢復輸卵管傘端的形態(tài)，將傘端外翻；輸卵管造口術(shù)；用電凝通過造成輸卵管漿膜的攣縮從而使造口處的傘端黏膜外翻；輸卵管近端阻塞：行宮腔鏡插管術(shù)復通。56例慢性盆腔炎患者術(shù)后2年妊娠25例，妊娠率為44.6%。

子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡手術(shù)宜在月經(jīng)干凈后(3～7 d)進行，以防內(nèi)膜碎屑逆流播散。對于已檢出的病灶，淺表的可行內(nèi)凝固術(shù)，較大及深在的病灶可行種植灶切除。在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)前后加用激素治療，可提高手術(shù)妊娠成功率。本研究32例子宮內(nèi)膜異位癥患者在月經(jīng)干凈后3～7 d 進行手術(shù)，術(shù)后給予GnRH-a藥物治療3～6個月，術(shù)后2年內(nèi)懷孕17例，妊娠率為53.1%。取得了滿意的效果。

卵巢病變中較常見的是多囊卵巢綜合征，其他還有卵巢腫瘤及性腺異常等。在腹腔鏡下，能直視卵巢的形態(tài)、大小，從而直觀地診斷卵巢病變，更為重要的是可直接行卵巢活檢，確定卵巢功能等。而對于多囊卵巢的治療，腹腔鏡下常采用激光楔形切除術(shù)及雙側(cè)卵巢電凝打孔術(shù)。Amer等[7]認為，卵巢打孔能使卵巢組織受到一定的破壞，使卵巢激素分泌水平迅速下降，同時降低雄激素水平，減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化；雌激素水平下降，通過正反饋及負反饋調(diào)節(jié)影響腦垂體促黃體生成素(LH)及卵泡刺激素(FSH)的分泌，改變機體的內(nèi)分泌環(huán)境，促進優(yōu)勢卵泡的發(fā)育，利于排卵從而提高妊娠率[8]。本研究在腹腔鏡下電針行卵巢電凝打孔術(shù)28例，術(shù)后2年懷孕13例，妊娠率為46.2%。

宮、腹腔鏡的獨立使用在診治不孕癥方面均存在一定的局限性，兩者聯(lián)合手術(shù)能更加全面、細致地檢查及治療盆腹腔內(nèi)的多種疾病。其優(yōu)點有以下幾個方面：1)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可充分發(fā)揮宮腔鏡，腹腔鏡的各自優(yōu)勢，彌補單一手術(shù)缺陷，有利于全面尋找病因，減輕患者痛苦及費用；術(shù)后恢復快，縮短診治時間。2)全面了解宮腔及腹腔情況，直視下尋找不孕原因，準確性高，并可直接治療。3)宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能更好地對輸卵管不孕癥患者，尤其是輸卵管間質(zhì)部梗阻進行診治，可在宮腔鏡直視下行輸卵管插管通液，在腹腔鏡直視判斷輸卵管通暢度及粘連扭曲范圍，了解梗阻部位，對間質(zhì)部梗阻行導絲疏通。4)腹腔鏡下手術(shù)可減少子宮穿孔損傷腹腔內(nèi)臟器的機會，并及時采取補救措施。

腹腔鏡監(jiān)視下的宮腔鏡手術(shù)，為子宮中隔、嚴重宮腔粘連、較大或內(nèi)突壁間子宮肌瘤的手術(shù)治療提供了更為安全的手術(shù)方式[9]。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，要求施術(shù)者不僅要熟悉腹腔內(nèi)部各生理結(jié)構(gòu)，還要熟練操作宮、腹腔鏡，掌握各種操作技巧，能及時、準確地處理各種異常情況，加強可能發(fā)生并發(fā)癥的防護，將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低[10]。

總之，宮、腹腔鏡聯(lián)合應用于不孕癥患者，實現(xiàn)2種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補，融診斷與治療為一體，可同時診治宮腔內(nèi)與腹腔內(nèi)病變，且損傷小、恢復快、手術(shù)成功率高、術(shù)后妊娠率高，是不孕癥重要的檢查及治療手段。

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(責任編輯：周麗萍)

收稿日期：2015-01-22

作者簡介：鐘小妹(1972—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科微創(chuàng)手術(shù)的臨床研究。

中圖分類號：R711.6

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0056-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.021

Hysteroscopy Combined with Laparoscopy for
Diagnosis and Treatment of Infertility

ZHONG Xiao-mei,CHEN Xiao-hong,YANG Xiao-fang,WU Xu-li,ZHENG Dao-xi

(DepartmentofObstetricsandGynecology,RaopingPeople’sHospital,Raoping515700,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the value of combined hysteroscopic and laparoscopic surgery in the treatment of female infertility.MethodsClinical data of 136 infertile female patients(66 cases of primary infertility and 70 cases of secondary infertility) who underwent combined hysteroscopic and laparoscopic surgery were analyzed retrospectively.According to the lesions,patients were treated with salpingolysis,fallopian tube plasty,salpingostomy,proximal tubal obstruction,hysteroscopic electrotomy,endometriosis lesion electrocoagulation,myomectomy,and ovarian electrocoagulation drilling,respectively.ResultsAmong the 136 patients,the pathogenesis was confirmed in 113(83.1%).In addition,laparoscopic abnormalities were found in 108 patients(79.4%),and hysteroscopic abnormalities in 62 patients(45.5%).Both hysteroscopic and laparoscopic results were normal in 23 patients(16.9%).2 years after the pregnancy rate was 46.3%(63/136).Compared with primary infertility group,the incidence of chronic pelvic inflammatory disease increased but the incidence of endometriosis decreased in secondary infertility group(P<0.01).There were no significant differences in the incidences of benign ovarian cysts,polycystic ovarian syndrome and uterus mediastinum between the two groups(P>0.05).ConclusionCombined hysteroscopic and laparoscopic surgery is an important procedure for the diagnosis and treatment of uterine and pelvic diseases and provides the advantages of small trauma,rapid recovery and high surgery success rate.

KEY WORDS：laparoscope; hysteroscope; infertility; pregnancy rate