李笑天++馮鐵虹++馬振虎++那順孟和

【摘要】原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期，且由于各種肝內外因素如：巨大肝癌、肝內主要血管侵犯、肝癌肝內播散、肝功能儲備差、肝外轉移等，臨床上僅有20%-30%的患者可行手術切除治療。隨著腫瘤治療研究的不斷深入，微波熱消融（PMCT）已成為治療惡性腫瘤的一種新興方式，并且可以聯(lián)合其他治療手段（肝動脈化療栓塞、無水酒精消融、免疫治療等）進一步提高療效。

【關鍵詞】肝癌；微波消融；進展

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期，且由于各種肝內外因素如：巨大肝癌、肝內主要血管侵犯、肝癌肝內播散、肝功能儲備差、肝外轉移等等，臨床上僅有少數患者能手術切除。微波消融治療惡性腫瘤是近幾十年發(fā)展起來的新技術，其原理是利用微波的生物致熱效應和腫瘤細胞不耐熱的特點達到滅活腫瘤的目的。微波消融治療原發(fā)性肝癌，因其對腫瘤有著良好的治療效果，在臨床得到了廣泛的認可與重視，成為治療原發(fā)性肝癌的重要手段之一。

1、微波消融治療肝癌的歷史及起源

伴隨著醫(yī)學影像技術和消融治療技術的發(fā)展，多種微創(chuàng)治療方法隨之孕育而生，其中影像設備引導下經皮微波消融固化（PMCT）治療肝癌是近年來國內外興起的肝臟腫瘤局部治療手段之一。微波消融固化又被稱作微波消融。日本學者Seki于1994年報道了成功應用PMCT技術治療肝癌，這在歷史上屬首次.此后因其療效顯著、安全性高、并發(fā)癥少、相對費用低、可重復治療等優(yōu)點，臨床上得到廣泛應用。

2、微波熱消融治療肝癌的機制

微波（microwave）是一種電磁波，頻率在300MH2-30GHZ之間，因其波長極短，所以能量高度集中.在外加微波電場的作用下，微波天線附近的水分子及其他帶電離子發(fā)生碰撞從而產生摩擦熱，熱量向四周傳導，在極短的時間內天線附近組織的溫度可以達到60～100℃。由于腫瘤組織的血液非常豐富，并且腫瘤血管多有狹窄及閉塞，這使微波產生的熱量難以經血管散發(fā)出去，從而導致熱量集聚在腫瘤組織內，過高的溫度使腫瘤細胞產生凝固性壞死。

3、微波消融治療肝癌的操作方法

3.1引導方式

微波消融治療肝癌的引導方式主要有經皮穿刺（包括超聲引導和CT引導）、開腹及腹腔鏡，通過這幾種引導方式可以將微波消融針準確插入到病灶內。

3.2微波源的選擇

當前臨床上主要應用兩種頻率的微波源，分別為2450MHZ和915MHZ。其中2450MHZ的微波源比較常用。915MHZ的微波源在臨床上應用相對較少，但對于直徑較大的腫瘤，它可以發(fā)揮穿透力強的優(yōu)勢，可以一次性消融較大面積腫瘤，進而減少穿刺及進針次數。

3.3術中植入電極的數目

一般來說，微波消融術植入電極的數目應該與腫瘤的大小相關，腫瘤直徑越大需要的電極數目也就越多，反之，腫瘤直徑較小時需要的電極數目也就越少。原發(fā)性肝癌腫瘤直徑<20cm時，一針即可覆蓋。20cm<腫瘤直徑<40cm時，一般選取兩針。腫瘤直徑>40cm時，多采取3到4針。較大的腫瘤也可以應用915MHz的微波源系統(tǒng)，其頻率小，組織穿透力較強，可以一次取得更大的消融范圍。進而可以減少穿刺進針次數。

3.4治療方法

3.4.1穿刺部位及路徑的選擇

進針部位的選擇應參考相應的影像學資料，如超聲、CT、MRI等，原則上穿刺部位及穿刺路徑應該避開重要臟器，如膽囊、膽管、胃腸道等，同時應該避開一些重要的大血管，例如肝門靜脈、下腔靜脈、肝動脈等。微波消融針的發(fā)熱中心應該在腫瘤病灶的中央區(qū)域并且與鄰近臟器的距離至少在lcm以上。

3.4.2微波消融術麻醉方式的選擇

微波消融術屬于微創(chuàng)治療，所以多選擇穿刺部位的局部浸潤麻醉，患者在局麻下能保持清晰的意識，在整個治療過程中能較好的配合醫(yī)生的操作。同時患者的精神意識也易于觀察。但在有些治療難度加大的情況下也可以選擇靜脈麻醉，比如治療時間可能較長，或者腫瘤的位置靠近肝臟包膜、膈肌、及膽囊時，可以引起較劇烈的疼痛，使患者難以堅持時。在這些情況下，可在治療前由麻醉醫(yī)師進行靜脈麻醉。同時應該術中監(jiān)測患者的生命體征，如呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等。

4、微波消融治療原發(fā)性肝癌的療效觀察

微波消融治療原發(fā)性肝癌已經進行了幾十年，該技術已得到改善，近期治療的臨床療效顯著，在肝癌的治療中起著至關重要的作用.

張麗英等報道的32例未經手術治療的原發(fā)性肝癌患者（共34個病灶最大直徑均<5），在超聲引導下經皮穿刺進入肝癌瘤體內進行微波消融，治療后，32個病灶的完全消融，消融率為97.1%，隨訪1年，32個完全消融病灶的再發(fā)率為21.9%?；颊?年、2年生存率分別為89.7%、82.0%.國外研究顯示，絕大多數的原發(fā)性肝癌患者伴有不同程度的腫瘤標志物升高，微波消融治療后AFP較治療前顯著降低.國內外很多研究都表明，在殺滅腫瘤細胞的同時，微波消融還可以提高機體的細胞免疫功能，微波消融治療后，患者腫瘤局部及外周血液中的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、T細胞、NK細胞都顯著增加。但是，微波熱消融治療原發(fā)性肝癌在取得良好臨床收益的同時，亦存在相應并發(fā)癥，其并發(fā)癥除疼痛、發(fā)熱、肝功能輕度受損、等并發(fā)癥外，還存在膽汁漏、針道種植、胸腔積液、皮膚燙傷等特有的并發(fā)癥。李宏欣等的研究提示，235例患者治療后有48例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例膽漏，5例穿刺處劇烈疼痛，l例結腸穿孔，1例肝膿腫，6例胸腔積液，1例血胸，27例肝被膜下出血，l例壞死組織持續(xù)外排，1例穿刺點種植，1例皮膚灼傷，1例心跳減慢。鄧和軍等報道，256例微波消融術后并發(fā)針道及瘤體感染3例、腹腔出血5例、微波天線前端斷裂4例，肝外臟器損傷及膽道損傷未見。

5、PMCT與其它微創(chuàng)治療聯(lián)合應用的優(yōu)勢

PMCT在肝癌的局部治療方面有著顯著的優(yōu)勢，但對于較大的肝癌仍不能做到完全消融。如果將PMCT與其他介入微創(chuàng)技術聯(lián)合應用則有可能達到互補的效果，使肝癌組織壞死更加徹底，從而進一步提高療效。國內外研究顯示，多種微創(chuàng)技術聯(lián)合治療肝癌要比單獨應用微波消融更加具有優(yōu)勢，可以更加顯著改善患者的預后并且延長生存期。目前作為新興的肝腫瘤局部治療手段，微波熱消融多與如下幾種技術聯(lián)合應用。

5.1PMCT聯(lián)合TACE（經肝動脈化療栓塞）

有研究表明，在微波熱消融治療前行TACE，可以利用TACE的血管栓塞作用，減少腫瘤局部血流供應，進而減少治療中的熱量散失。此外碘油是良好的熱導體，有利于熱量在腫瘤組織內的傳導，從而使腫瘤細胞更大限度地凝固壞死。PMCT聯(lián)合TACE治療肝癌已經被證實為療效確實、安全有效的治療手段。陳剛等將68例不能手術的中晚期原發(fā)性肝癌患者隨機分成兩組，聯(lián)合組37例在微波消融治療前行TACE，單純TACE組31例僅應用TACE治療，所有病例在治療前后進行增強CT及超聲造影檢查，觀察腫瘤區(qū)血流信號及瘤灶大小變化情況，檢測治療前后血液中AFP水平變化并對患者生存率進行隨訪.結果顯示聯(lián)合組部分緩解（PR）10例，穩(wěn)定（SD）18例，進展（PD）9例，對照組PR5例，SD14例，PD12例；聯(lián)合組6個月、1年、2年生存率分別為100%、94.6%、78.4%，明顯高于單純TACE組的90.3%、74.2%、54.8%.由此可以認為TACE聯(lián)合PMCT治療中晚期肝癌具有互補協(xié)同作用，其相較單純PMCT治療更具有優(yōu)勢。

5.2 PMCT聯(lián)合免疫治療

肝癌細胞是具有免疫原性的一類細胞，微波熱消融治療后能使機體釋放抗原類物質，而免疫治療又可以激發(fā)機體特異性抗腫瘤免疫，正因如此，微波消融聯(lián)合免疫治療被認為是治療原發(fā)性肝癌最有前景的方法之一.主要的免疫治療有樹突狀細胞（DC）疫苗、過繼性T細胞免疫治療、甲胎蛋白（AFP）疫苗等。

5.3PMCT聯(lián)合PEI（無水酒精組織內注射）

在腫瘤組織內局部注射無水酒精可以使腫瘤細胞脫水，細胞內蛋白質變性壞死。但由于腫瘤組織內存在大量纖維組織使無水酒精彌散發(fā)生障礙，進而導致壞死不徹底。如果在應用PEI之前進行微波消融，微波產生的熱效應可以破壞腫瘤組織的纖維間隔，這樣可以使無水酒精更加有效地在腫瘤組織內擴散。此外，微波消融可以有效減少腫瘤的血供，使無水酒精在腫瘤組織內停留的時間延長。進而使腫瘤細胞壞死更徹底。張亮等將125例原發(fā)性肝癌患者，隨機分為聯(lián)合組和單純PMCT組，聯(lián)合組在PMCT治療后立即對不充分消融的瘤體內注射無水乙醇，單純PMCT組只進行微波消融。觀察結果顯示，聯(lián)合組69例，其中62例完全壞死，完全壞死率89.9%；單純PMCT組共56例，42例完全壞死，完全壞死率75.0%，實驗結果表明PMCT聯(lián)合PEI療效明顯優(yōu)于單純PMCT治療。

6、小結

近年來，肝癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，病死率令人生畏?，F(xiàn)階段治療仍以手術為主，但肝癌起病隱匿，就診時大多已屬中晚期，臨床上能手術切除的病例僅為少數，即使能夠根治性切除，生存率也較低。微波消融治療技術的發(fā)展，為肝癌的局部治療提供了新的選擇。這項技術在改善患者生活質量，延長生存期等諸多方面取得了令人滿意的效果。同時，該技術聯(lián)合其他微創(chuàng)介入方法可以獲得更好的療效.總之，肝癌微波消融治療具有療效顯著、安全性高、并發(fā)癥少、相對費用低、可重復治療等優(yōu)點，但其存在的一些不足和局限性仍需要探討和研究。