任志洪 李獻(xiàn)云 趙陵波 余香蓮 李政漢賴(lài)麗足 阮怡君 江光榮

(1福州大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院,福州 350108) (2青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,華中師范大學(xué)心理學(xué)院,湖北省人的發(fā)展與心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,武漢 430079) (3中國(guó)科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100101)(4 Department of Psychology,University of Memphis,TN 38111,USA) (5北京回龍觀醫(yī)院,北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心,WHO心理危機(jī)預(yù)防研究與培訓(xùn)合作中心,北京 100096) (6福建師范大學(xué)海外教育學(xué)院,福州 350108)(7中國(guó)科學(xué)院心理研究所行為科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,中國(guó)科學(xué)院大學(xué),北京 100101)

1 引言

抑郁癥,在DSM-5中也稱(chēng)抑郁障礙(depressive disorder) (American Psychiatric Association,2013),是一種心境低落的狀態(tài),主要表現(xiàn)為厭惡活動(dòng)、思維興奮或遲滯、注意力集中困難、易疲勞,并伴有內(nèi)疚、無(wú)價(jià)值感甚至自殺傾向(Almeida et al.,2014)。抑郁癥是一個(gè)全球性的重要公共健康問(wèn)題。預(yù)計(jì)到2020年,抑郁癥可能超過(guò)癌癥,成為僅次于心腦血管病的人類(lèi)第二大疾患,對(duì)個(gè)人和社會(huì)造成直接和間接的重大影響(World Health Organization,2008)。

目前針對(duì)抑郁癥通常采用藥物治療或(和)心理治療(DeRubeis et al.,2005)。就心理治療而言,循證心理治療(evidence-based psychotherapy)研究表明,對(duì)于輕、中度抑郁的青少年和成人,認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)是首選(Christensen,2007)。一方面認(rèn)知行為療法已然成為治療抑郁癥最有效的方法之一(Tolin,2010);另一方面我們也應(yīng)該注意到,很多抑郁癥患者由于羞恥感、費(fèi)用、交通、合格的治療師有限等各種原因無(wú)法獲得有效的治療(Watkins et al.,2014)。在國(guó)內(nèi),心理治療呈“僧多粥少”的局面,雖然國(guó)家勞動(dòng)部認(rèn)證的心理咨詢(xún)(員)師大約有23萬(wàn)名(截止2012年夏),但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于治療師的培訓(xùn)較為混亂,市場(chǎng)化問(wèn)題嚴(yán)重,心理健康服務(wù)人員的素質(zhì)從總體上看來(lái)專(zhuān)業(yè)程度不高(尹可麗,秦旻,黃希庭,2009),影響服務(wù)質(zhì)量。因此,探索藥物治療與傳統(tǒng)心理治療之外的干預(yù)方式,以滿足治療供需失衡的局面,彌補(bǔ)現(xiàn)有的專(zhuān)業(yè)心理健康服務(wù)系統(tǒng)的不足,需要有一些新的嘗試。

近年來(lái),一些研究者嘗試使用計(jì)算機(jī)來(lái)輔助抑郁癥的心理治療。早期研究者已開(kāi)始使用 email、在線視頻、專(zhuān)業(yè)聊天室、在線自助團(tuán)體等方式來(lái)輔助心理治療(Proudfoot,2004)。近年來(lái),西方許多研究者結(jié)合計(jì)算機(jī)科學(xué)與心理治療交叉學(xué)科,設(shè)計(jì)了心理疾病的計(jì)算機(jī)化干預(yù)程序,通過(guò)電腦交互界面,以清晰的操作步驟,高度結(jié)構(gòu)化的多種媒介互動(dòng)方式(如網(wǎng)頁(yè)、漫畫(huà)、動(dòng)畫(huà)、視頻、聲音等)來(lái)表現(xiàn)心理治療基本原則和方法(任志洪,黎冬萍,江光榮,2011)。值得注意的是,這些計(jì)算機(jī)化干預(yù)程序并非使用“自然語(yǔ)言”(natural language)或人工智能技術(shù)來(lái)模擬人類(lèi)咨詢(xún)師,無(wú)法做到移情、臨床診斷,或是與當(dāng)事人建立咨詢(xún)同盟。顯然,這些干預(yù)程序設(shè)計(jì)的目的是促進(jìn)當(dāng)事人掌握更好適應(yīng)社會(huì)的認(rèn)知和行為調(diào)整方法、提供心理教育、提升自助練習(xí)的效用、幫助治療師減少需要重復(fù)解釋的專(zhuān)業(yè)知識(shí)(Wright et al.,2002)。

隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速普及,計(jì)算機(jī)化治療已從早期的單機(jī)版強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)的使用,發(fā)展到當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)的通聯(lián)便捷與傳播普遍性。計(jì)算機(jī)化治療這一概念逐步演變成了網(wǎng)絡(luò)化治療(Andrews &Williams,2015),其研究與實(shí)踐應(yīng)用在西方已得到快速發(fā)展,近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于抑郁、焦慮、驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、睡眠障礙、成癮行為和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等病癥的治療(任志洪等,2011)。這些網(wǎng)絡(luò)化的治療基于各種不同的心理治療取向,包括接納與承諾療法、人際療法、冥想和心理動(dòng)力療法等,而以 CBT療法最為廣泛(Aboujaoude&Starcevic,2015)。因此,抑郁癥的網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療(internet cognitive-behavioral therapy,ICBT)研究受到較多關(guān)注(Andrews &Williams,2015)。

1.1 抑郁癥ICBT的效果

抑郁癥ICBT的有效性得到眾多實(shí)證研究的驗(yàn)證。APA承認(rèn)包括臨床觀察、質(zhì)化研究、系統(tǒng)的案例研究、單一個(gè)案實(shí)驗(yàn)、人種學(xué)研究、自然情境中的生態(tài)研究、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trials,RCTs)、元分析等多種來(lái)源的證據(jù)可作為臨床證據(jù)進(jìn)行使用。但這些證據(jù)的可靠程度并不盡相同,RCTs和元分析獲得的證據(jù)被認(rèn)為是最佳證據(jù)(楊文登,葉浩生,2010)。

目前有多篇RCTs元分析顯示ICBT對(duì)抑郁癥治療具有中到大的效果量。較早 RCTs元分析(Andersson &Cuijpers,2009)考察了成人抑郁采用基于網(wǎng)絡(luò)和其他形式的網(wǎng)絡(luò)化治療的效果。研究發(fā)現(xiàn),與實(shí)驗(yàn)對(duì)照組相比,在 15項(xiàng)研究中效果量為0.41,具有中等效果量。最近也有研究者(Hedman,Ljótsson,&Lindefors,2012)對(duì) 25 種不同的臨床心理障礙采用ICBT治療的效果進(jìn)行元分析,在20個(gè)抑郁癥的RCTs研究中,組內(nèi)的效果量(前后測(cè)的

d

值)在 0.38～2.27 之間,均值為 0.94 (95%CI:0.77～1.11),提示為大效果量。

一些元分析進(jìn)一步采用亞組分析考察何種類(lèi)別的干預(yù)效果更好。比如,ICBT對(duì)重性抑郁(major depressive disorder,MDD)的干預(yù)效果更好。最近的元分析(Richards &Richardson,2012)對(duì)19篇抑郁癥網(wǎng)絡(luò)化治療的研究進(jìn)行元分析發(fā)現(xiàn)：相較之對(duì)照組,后測(cè)效果量為0.56,而11篇針對(duì)MDD的研究匯聚效果量為0.66。而另一項(xiàng)考察ICBT干預(yù)組前后測(cè)組內(nèi)效果量的研究(Hedman et al.,2012)更是發(fā)現(xiàn),9項(xiàng)研究符合MDD標(biāo)準(zhǔn),其均值為1.12,為大效果量。此外,元分析還發(fā)現(xiàn),支持類(lèi)型、被試的年齡、所使用的測(cè)量工具和出版年份都顯著影響干預(yù)效果(Richards &Richardson,2012;任志洪,江光榮,2014)。

簡(jiǎn)言之,雖然有多種因素影響著抑郁癥 ICBT的療效,但總體上現(xiàn)有的證據(jù)都支持這種干預(yù)模式至少有中等效果量,且隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,其療效呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(任志洪,江光榮,2014)。目前使用 APA循證心理治療證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定顯示,抑郁癥 ICBT被認(rèn)為是行之有效(well-established treatment)的治療(Andrews &Williams,2015)。

雖然抑郁癥的ICBT的有效性在西方許多國(guó)家得到較多研究的檢驗(yàn),但該干預(yù)模式在中國(guó)還處于起步階段。目前至少有18種不同抑郁癥ICBT干預(yù)程序,功能大同小異,通常包括單元的日程安排、負(fù)面思考、識(shí)別負(fù)性自動(dòng)思維、挑戰(zhàn)非理性信念、確認(rèn)核心信念和歸因風(fēng)格、問(wèn)題處理、睡眠管理、逐步暴露、漸進(jìn)式放松等模塊(任志洪等,2011)。其中研究最多的是 Beating the Blues (Richards &Richardson,2012),但因其是商業(yè)軟件,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和干預(yù)內(nèi)容無(wú)法便利獲得,在公眾使用上受到限制。而研究數(shù)量?jī)H次于 Beating the Blues是MoodGYM。

MoodGYM是一款由澳大利亞國(guó)立大學(xué)健康中心研發(fā)的全球范圍內(nèi)較為普及的ICBT免費(fèi)英文版軟件,已被翻譯成挪威語(yǔ)和荷蘭語(yǔ)版本(Twomey et al.,2014)。該抑郁癥ICBT程序主要通過(guò)教會(huì)用戶運(yùn)用認(rèn)知行為療法來(lái)減輕抑郁癥狀,適用于成年抑郁患者。程序包括了1個(gè)練習(xí)模塊和5個(gè)訓(xùn)練模塊。練習(xí)模塊通過(guò)抑郁測(cè)試、焦慮測(cè)試和認(rèn)知歪曲測(cè)試來(lái)評(píng)估用戶當(dāng)前的精神健康狀況。訓(xùn)練模塊由“感受模塊”、“思維/想法模塊”、“去除歪曲思維模塊”、“減輕壓力模塊”、“關(guān)系模塊”組成,這些模塊涉及了認(rèn)知行為療法中的認(rèn)知重構(gòu)、思維和感覺(jué)的關(guān)系、行為激勵(lì)、放松和問(wèn)題解決等方面。用戶只能按順序完成練習(xí)模塊和5個(gè)訓(xùn)練模塊,每個(gè)模塊大約花費(fèi)20～40分鐘,完成之后程序會(huì)給用戶呈現(xiàn)該模塊的關(guān)鍵概念,并且對(duì)用戶的抑郁或者焦慮癥狀的任何改變給予反饋。除此之外,程序還提供了練習(xí)簿和一個(gè)可下載的放松音頻文件,練習(xí)簿主要用來(lái)記錄用戶的測(cè)試和練習(xí)結(jié)果以及完成進(jìn)度。MoodGYM鼓勵(lì)用戶將程序中學(xué)會(huì)的技能應(yīng)用于真實(shí)的生活情境,最終達(dá)到自助干預(yù)的目的。

中國(guó)大學(xué)生是一個(gè)龐大群體,傳統(tǒng)面對(duì)面咨詢(xún)已很難滿足抑郁癥大學(xué)生的求助需求,因而擴(kuò)展心理干預(yù)的途徑和方法顯得尤為緊迫且重要。經(jīng)原作者授權(quán),2014年北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心首先引進(jìn)MoodGYM,并翻譯為中文版本。本研究的目的之一是考察 MoodGYM 中文版對(duì)中國(guó)大學(xué)生抑郁患者的在線干預(yù)有效性。

1.2 作用機(jī)制

越來(lái)越多的心理咨詢(xún)與治療研究者不僅關(guān)注治療是否有效,而且對(duì)治療如何起作用,即其改變機(jī)制,更感興趣(Laurenceau,Hayes,&Feldman,2007)。鑒別改變的機(jī)制,特別是對(duì)治療改變的中介變量甄別,有助于遴選出治療模塊中的有效干預(yù)成份,提升治療效果(Kazdin,2007)。以往的抑郁癥ICBT研究太多關(guān)注干預(yù)效果,而極少關(guān)注其作用機(jī)制。鑒于 ICBT的干預(yù)理論基礎(chǔ)是建立在傳統(tǒng)CBT基礎(chǔ)上,那么借鑒傳統(tǒng) CBT作用機(jī)制的研究范式探索ICBT的改變機(jī)制應(yīng)當(dāng)是適宜的途徑。

大多數(shù)的抑郁癥網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)基于 CBT理論構(gòu)建。Beck早在60年代就提出了認(rèn)知治療模型,隨后結(jié)合了行為治療,發(fā)展出了認(rèn)知行為治療(CBT)(Beck,1985)。其認(rèn)知模型認(rèn)為,認(rèn)知系統(tǒng)包含著不同水平的認(rèn)知,從表層的思維到“更深層”的認(rèn)知圖式。認(rèn)知圖式結(jié)構(gòu)化地存儲(chǔ)著對(duì)自我和他人、目標(biāo)、期望和記憶的知覺(jué),影響著對(duì)外界刺激的篩選、編碼、分類(lèi)和解釋。當(dāng)圖式出現(xiàn)消極偏差、適應(yīng)不良和僵化,則導(dǎo)致了心理疾病。當(dāng)然,適應(yīng)不良的認(rèn)知圖式致使對(duì)信息加工的偏差通常是以更表層的認(rèn)知來(lái)呈現(xiàn),也就是我們說(shuō)的自動(dòng)思維(Beck &Dozois,2011)。抑郁癥被認(rèn)為是對(duì)自我、體驗(yàn)、未來(lái)負(fù)性自動(dòng)思維和深層的功能失調(diào)性認(rèn)知歪曲的反應(yīng)(Beck &Dozois,2011;Warmerdam,van Straten,Jongsma,Twisk,&Cuijpers,2010)。前者常通過(guò)自動(dòng)思維問(wèn)卷(Automatic Thoughts Questionnaire,ATQ)測(cè)量,后者通過(guò)功能失調(diào)性態(tài)度量表(Dysfunction Attitude Scale,DAS)測(cè)量。CBT治療的機(jī)制即通過(guò)改變歪曲認(rèn)知(ATQ和DAS)以改變抑郁癥狀。

而現(xiàn)有的研究對(duì)ATQ和DAS對(duì)抑郁癥狀改善的中介作用結(jié)論不一。較早的兩項(xiàng)抑郁癥的 CBT面對(duì)面治療作用機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn),ATQ與DAS的改變,并沒(méi)有在抑郁癥的改善中起中介作用(Zettle,Rains,&Hayes,2011)。而后續(xù)的一些研究大部分支持ATQ和DAS在癥狀改善中的作用。比如,關(guān)于自動(dòng)思維問(wèn)卷(ATQ)的測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)接受網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療(ICBT)的抑郁癥患者的負(fù)性自動(dòng)思維相較之對(duì)照組有明顯改善(So et al.,2013)。此外,也有研究發(fā)現(xiàn)(Staring,ter Huurne,&van der Gaag,2013),聚焦于認(rèn)知模型中功能失調(diào)性態(tài)度的干預(yù)也具有大的效果量。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),這些信念的下降,在癥狀改變中起著部分中介作用。即其改變機(jī)制為,消極癥狀的改變可被功能失調(diào)性態(tài)度的降低部分解釋。但研究并非使用隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn),而是使用無(wú)對(duì)照組的單組前后測(cè)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),其內(nèi)部效度受影響。

值得注意的是,上述對(duì)抑郁癥的認(rèn)知歪曲模型,不管是 ATQ還是 DAS,二者的作用機(jī)制最初都是源于臨床實(shí)踐提出的(Beck &Dozois,2011),其測(cè)量通常采用傳統(tǒng)的自陳式量表形式,一種基于反思的非間接外顯測(cè)量。而近年來(lái)許多研究者開(kāi)始關(guān)注對(duì)抑郁癥患者的認(rèn)知特點(diǎn)進(jìn)行直接測(cè)量,發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者認(rèn)知存在消極的加工偏差,即認(rèn)知偏差(Cognitive Bias) (Hallion &Ruscio,2011)。相對(duì)于健康人群良性和積極的加工風(fēng)格而言,抑郁癥患者會(huì)更傾向于注意到負(fù)性或威脅性信息,以一種消極的方式補(bǔ)全模糊情境并且有選擇地記住負(fù)性事件(Gotlib &Joormann,2010)。那么,認(rèn)知偏差是不是抑郁癥治療也應(yīng)該關(guān)注的核心中介因素呢？

已有的研究文獻(xiàn)直接或間接地證明了抑郁癥與認(rèn)知偏差有密切的關(guān)聯(lián)。首先,抑郁水平與認(rèn)知偏差存在著顯著相關(guān)。較早考察抑郁與非抑郁者在解釋偏差上的差異,研究者使用混亂句子測(cè)試(Scrambled Sentences Test,SST) (Rude,Wenzlaff,Gibbs,Vane,&Whitney,2002)對(duì)339名被試進(jìn)行施測(cè),結(jié)果顯示,抑郁者與非抑郁者,在以積極或者消極的方法來(lái)解釋模糊不清信息的認(rèn)知偏差測(cè)試任務(wù)完成上存在顯著差異(Rude et al.,2002)。最近研究發(fā)現(xiàn),注意偏差、解釋偏差和記憶偏差是臨床和亞臨床的抑郁癥患者二者都具有的共同認(rèn)知加工特點(diǎn)(Browning,Holmes,Charles,Cowen,&Harmer,2012)。

其次,二者除了顯著相關(guān)之外,認(rèn)知偏差也可以預(yù)測(cè)被試的抑郁情況。較早的研究(Wenzlaff &Bates,1998)發(fā)現(xiàn)通過(guò) SST可以有效預(yù)測(cè)程度較深的消極思維。也有研究者(Rude et al.,2002)使用SST探究消極認(rèn)知偏差與未來(lái)抑郁癥狀之間的關(guān)系,結(jié)果顯示了SST得分高能夠預(yù)測(cè)短期后測(cè)抑郁癥狀。隨后在2003年又做了一項(xiàng)使用SST的大樣本研究,結(jié)果顯示在認(rèn)知負(fù)載的條件下組合的消極句子數(shù)能夠預(yù)測(cè) 18～28個(gè)月后的抑郁癥狀(Rude,Valdez,Odom,&Ebrahimi,2003)。最近也有研究(Rude,Durham-Fowler,Baum,Rooney,&Maestas,2010)使用SST結(jié)合DAS去預(yù)測(cè)目前沒(méi)有抑郁的婦女未來(lái)出現(xiàn)抑郁癥狀的可能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),SST都能顯著預(yù)測(cè)未來(lái)的抑郁狀況。

最后,改變認(rèn)知偏差是否就能減輕抑郁癥狀,這一問(wèn)題目前的研究還不一致。就抑郁癥的認(rèn)知偏差而言,許多研究者嘗試直接通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練來(lái)矯正認(rèn)知偏差(Cognitive Bias Modi fi cation,CBM),考察是否減輕了抑郁癥狀。已有較多研究考察了不同CBM范式應(yīng)用于抑郁癥或抑郁癥狀治療的有效性。比如,有的研究應(yīng)用與焦慮研究相類(lèi)似的范式(Lang,Blackwell,Harmer,Davison,&Holmes,2012),矯正技術(shù)聚焦于對(duì)模棱兩可情境的解釋。也有研究關(guān)注訓(xùn)練當(dāng)事人重新評(píng)價(jià)自傳體記憶(Schartau,Dalgleish,&Dunn,2009)。這些研究都顯示了CBM對(duì)認(rèn)知偏差和抑郁癥狀的改善有所獲益。然而,也有研究發(fā)現(xiàn)(Micco,Henin,&Hirshfeld-Becker,2014),相較之對(duì)照組,認(rèn)知偏差矯正雖然可以降低中測(cè)、后測(cè)的兩周后追蹤測(cè)量的負(fù)性解釋偏差,但是抑郁癥狀本身的改變與對(duì)照組相比并沒(méi)有顯著差異。最近的一項(xiàng)元分析發(fā)現(xiàn)(Cristea,Kok,&Cuijpers,2015),在17個(gè)針對(duì)抑郁癥的認(rèn)知偏差矯正RCTs研究中,在非臨床抑郁樣本上具有中等的效果量,為 0.43(95% CI:0.16～0.71),而在臨床抑郁病人則只具有較小的效果量(

g

=0.24;95% CI:0.02～0.46),且存在著出版偏差。研究者認(rèn)為,現(xiàn)有研究對(duì)認(rèn)知偏差的測(cè)量與干預(yù)采用相似的方法,故而無(wú)法檢驗(yàn)其作用機(jī)制是否由共同方法偏差造成。因此,本研究在測(cè)量上嘗試采用基于傳統(tǒng)的外顯自陳式量表法和內(nèi)隱的解釋偏差測(cè)量SST法相結(jié)合;在干預(yù)方法上采用E-learning的ICBT模式,區(qū)別于直接的認(rèn)知訓(xùn)練CBM模式,以期探索ICBT干預(yù)是否會(huì)通過(guò)減少抑郁癥患者的認(rèn)知偏差,進(jìn)而緩解抑郁癥狀。

心理治療改變機(jī)制的中介研究仍處于起步階段,而抑郁癥 ICBT的中介研究更是鮮見(jiàn)。Kazdin(2007)認(rèn)為在心理治療研究中,應(yīng)該優(yōu)先考慮在RCTs下檢驗(yàn)中介作用,并提出了在RCTs中介檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)模式和中介變量與結(jié)果變量的測(cè)量方式。最近研究者(Hofmann,Asmundson,&Beck,2013)也提出了一系列的處理治療中的中介效應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法,比如使用斷點(diǎn)回歸處理單實(shí)驗(yàn)組分析、結(jié)構(gòu)方程模型處理縱向?qū)嶒?yàn)、多層線性模型和線性回歸模型處理隨機(jī)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)等。因而,本研究將在 RCTs實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上,同時(shí)考察基于臨床實(shí)踐提出的認(rèn)知歪曲(ATQ和DAS)與認(rèn)知領(lǐng)域研究提出的解釋偏差(SST)在抑郁癥ICBT (MoodGYM)中的作用,有助于厘清ICBT與CBM的作用機(jī)制異同,提升抑郁癥ICBT的治療效果。

綜上,本研究的目的旨在考察MoodGYM中文版對(duì)中國(guó)大學(xué)生抑郁患者的在線干預(yù)有效性,并通過(guò)中介效應(yīng)分析探索其作用機(jī)制。

2 方法

2.1 被試招募

圖1為本研究臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程圖(consolidated standards of reporting trials,CONSORT),該流程圖描述了整個(gè)研究過(guò)程中的被試情況。被試是有抑郁傾向的大學(xué)生,來(lái)自10所高校近3年的心理健康普查和日常心理危機(jī)關(guān)注對(duì)象,經(jīng) SCL-90測(cè)評(píng)抑郁因子分高于3分者。兩名大三心理學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生作為研究助手,通過(guò)短信和電話邀請(qǐng)被試參與實(shí)驗(yàn)(事先隱去姓名)。發(fā)送邀請(qǐng)參與短信或電話聯(lián)系的學(xué)生247名,其中表示愿意參與的人數(shù)為81名。實(shí)驗(yàn)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)線上進(jìn)行(郵件和QQ),實(shí)驗(yàn)前由研究助手給被試發(fā)放了知情同意書(shū)。

圖1 臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程圖(consolidated standards of reporting trials,CONSORT)

入組標(biāo)準(zhǔn)：被試年齡大于或等于 18周歲。首先,經(jīng)被試知情同意后,研究采用流調(diào)中心用抑郁量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)和病人健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)對(duì)被試的抑郁程度進(jìn)行篩查,CES-D得分高于15以及PHQ-9得分高于5(Ly et al.,2014)的被試進(jìn)入實(shí)驗(yàn)。如果被試只有在一個(gè)量表上得分滿足條件,則根據(jù)另一個(gè)量表分?jǐn)?shù)是否接近臨界值決定被試是否進(jìn)入實(shí)驗(yàn)。接著,由一名精神科主治醫(yī)生通過(guò)電話方式,采用 ICD-10抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,以確診首次發(fā)作的抑郁癥患者。所有的被試母語(yǔ)均為漢語(yǔ),并且最近6個(gè)月以來(lái)沒(méi)有接受和抑郁相關(guān)的心理或者藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CES-D和PHQ-9兩個(gè)量表篩查結(jié)果顯示為無(wú)抑郁狀況者、在服用抗抑郁藥物者、ICD-10診斷為雙相抑郁和復(fù)發(fā)的抑郁癥患者。基于倫理及安全考慮,除了排除精神科醫(yī)生訪談確診為重度抑郁的患者外,還排除有自殺意念被試。自殺意念的評(píng)估和處理：參考前人的研究(Titov et al.,2010),在PHQ-9的第一題“有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭”(自殺意念),得分大于2分者,界定為可能有自殺意念(擬排除對(duì)象);在精神科醫(yī)生訪談時(shí),以該條目再次確定該被試是否有自殺意念。最終,確診為重度抑郁癥和有自殺意念患者,建議其不參加本項(xiàng)研究,但是告知其量表測(cè)驗(yàn)情況,并建議尋求專(zhuān)業(yè)的心理幫助,同時(shí)提供MoodGYM平臺(tái)賬號(hào),讓他們根據(jù)自己意愿決定是否從平臺(tái)中獲得幫助,結(jié)果不納入統(tǒng)計(jì)。

最終,符合實(shí)驗(yàn)條件的被試共有62名,通過(guò)加權(quán)隨機(jī)數(shù)法按3:1的比例將被隨機(jī)分配到MoodYM干預(yù)組(

n

=47)和延遲干預(yù)組(

n

=15)。值得一提的是,雖然研究者更傾向于使用等組隨機(jī)分配,但因大部分抑郁癥被試更有意愿參加 ICBT干預(yù)組,為了平衡被試和研究者雙方的不同需求,本研究采用非等組加權(quán)隨機(jī)分配：一方面是對(duì)心理治療干預(yù)研究倫理問(wèn)題的折衷處理(Avins,1998;Dumville,Hahn,Miles,&Torgerson,2006;Edwards &Braunholtz,2000);另一方面,雖然 MoodGYM 的干預(yù)有效性在西方已受到較多研究證據(jù)的支持,但其漢化版在中國(guó)使用的效度還未有相關(guān)研究證據(jù),因此,有研究者建議讓更多的被試參與治療組,有助于為程序的改善提供及時(shí)反饋(Meyer et al.,2009)。

2.2 實(shí)驗(yàn)程序

干預(yù)組被試在線完成MoodGYM干預(yù),對(duì)照組(延遲干預(yù)組)等待,兩組在干預(yù)前和3周干預(yù)后都需完成效果評(píng)價(jià)(CES-D和PHQ-9)和中介效應(yīng)檢驗(yàn)(ATQ、DAS和SST)的相關(guān)測(cè)量。

2.3 MoodGYM干預(yù)

抑郁癥ICBT使用北京心理危機(jī)研究與干預(yù)中心引進(jìn)并漢化的MoodGYM網(wǎng)絡(luò)版程序。研究助手提供給被試賬號(hào)密碼和MoodGYM使用說(shuō)明書(shū)。說(shuō)明書(shū)中詳細(xì)呈現(xiàn)了 MoodGYM 的操作流程和不同模塊的完成順序及時(shí)間計(jì)劃。被試被要求每3天完成一個(gè)模塊,由研究助手發(fā)郵件提醒被試應(yīng)該完成的模塊或者測(cè)試對(duì)其完成進(jìn)度進(jìn)行管理,未提供治療性專(zhuān)業(yè)支持。允許被試因?yàn)樘厥庠蛞欢ㄆ谙迌?nèi)的延遲完成。整個(gè)干預(yù)過(guò)程持續(xù)時(shí)間約為3周左右。延遲干預(yù)組在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不做任何干預(yù),但是在實(shí)驗(yàn)完成之后會(huì)由研究助手指導(dǎo)被試使用MoodGYM或者根據(jù)被試意愿提供其他形式的可能的幫助,例如聯(lián)系學(xué)校的心理咨詢(xún)中心。實(shí)驗(yàn)結(jié)束,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組分別給等額的報(bào)酬。

2.4 測(cè)量工具

(1)抑郁癥狀測(cè)量

流調(diào)中心用抑郁量表(CES-D),用于評(píng)價(jià)非臨床群體當(dāng)前的抑郁狀態(tài),著重于抑郁情感和心境評(píng)估。該問(wèn)卷在國(guó)內(nèi)具有較高的信度和效度(章婕等,2010)：其Cronbachα系數(shù)為0.90;對(duì)問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析顯示,各項(xiàng)擬合度指標(biāo)較好(χ=8729.47,

df

=164,RMSEA=0.06,NFI=0.98,NNFI=0.97,CFI=0.98,GFI=0.95,AGFI=0.93,SRMR=0.04);量表的區(qū)分效度較好,CES-D所有條目得分在抑郁病人和普遍人之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病人健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-9) (Kroenke,Spitzer,&Williams,2001;胡星辰,張迎黎,梁煒,張紅梅,楊世昌,2014),在篩查抑郁癥患者和評(píng)估抑郁癥程度上有重要作用。量表包含9個(gè)條目,源于美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PHQ-9總分越高,抑郁癥狀越嚴(yán)重(Gilbody,Richards,&Barkham,2007)。量表Cronbach α系數(shù)為0.85,4周后重測(cè)信度為0.88;各條目的載荷系數(shù)均大于 0.62,提示具有較好的結(jié)構(gòu)效度(胡星辰等,2014)。

(2)中介變量測(cè)量

自動(dòng)思維問(wèn)卷(ATQ),用來(lái)評(píng)價(jià)與抑郁有關(guān)的自動(dòng)出現(xiàn)的消極思想的頻度,用以找出抑郁患者表達(dá)自己認(rèn)知體驗(yàn)的內(nèi)在自我描寫(xiě),是廣泛群體的篩選工具(曹日芳,陳樹(shù)林,唐文新,宋海東,2001)?？偡衷礁邉t表示抑郁程度越嚴(yán)重。該問(wèn)卷在大學(xué)生群體和精神病患者群體中的 Cronbach α系數(shù)是0.95,折半相關(guān)為0.90～0.94,8周后重測(cè)信度為0.82;此外,問(wèn)卷有較好的聚合效度和區(qū)分效度(曹日芳等,2001)。

功能失調(diào)性態(tài)度量表(DAS),用于評(píng)估個(gè)體潛在、深層的功能失調(diào)性態(tài)度(蔡琳,朱熊兆,彭素芳,鐘明潔,張晟,2010)。在本研究中使用DAS總分計(jì)算,所有條目相加總分分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知歪曲程度越嚴(yán)重。DAS的全量表Cronbach α系數(shù)為 0.88,重測(cè)信度為0.84 (蔡琳等,2010)。

混亂句子測(cè)試(SST),SST被用于測(cè)量被試的解釋偏差,即以積極(例：我生來(lái)是一個(gè)成功者)或消極(例：我生來(lái)是一個(gè)失敗者)方式解釋模糊信息(例：成功者、生來(lái)、我、是、失敗者,一個(gè))的傾向(Rude et al.,2002)。測(cè)量條目源于Rude等人(2010)的研究材料,經(jīng)原作者授權(quán)后,由兩位心理咨詢(xún)方向博士進(jìn)行英譯漢,再由一名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)副教授進(jìn)行漢譯英,比對(duì)和協(xié)商后,確定最后漢化版本。SST傳統(tǒng)使用紙筆測(cè)量,因本研究網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)的需要,測(cè)量方法改為在線測(cè)量,由計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)發(fā)成在線測(cè)評(píng)程序(java版)。共60題,隨機(jī)分配成2組(前測(cè)和后測(cè)使用),每組分兩個(gè)區(qū)組,每個(gè)區(qū)組含有15個(gè)條目,每個(gè)條目包含5個(gè)或者6個(gè)亂序詞匯,被試需要在限時(shí)2.5 min之內(nèi)盡可能多地將這些亂序詞匯組合成符合語(yǔ)法的句子。SST的得分為被試完成語(yǔ)法正確的句子中消極組合的句子數(shù)目與完成句子總數(shù)的比例,得分越高表明其認(rèn)知加工過(guò)程中的消極解釋偏差越嚴(yán)重。根據(jù)前人的研究(Everaert,Tierens,Uzieblo,&Koster,2013)建議,被試在完成SST前需加載認(rèn)知任務(wù),即在開(kāi)始前讓被試記住一個(gè)隨機(jī)6位數(shù)字,結(jié)束時(shí)回憶該數(shù)字。SST的后測(cè)成績(jī)與基線水平(

r

=0.99,

p

=0.001)和追蹤測(cè)量(

r

=0.96,

p

=0.001)都具有較高的相關(guān),表現(xiàn)較好的測(cè)量信度。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析

主要采用完整個(gè)案分析法(complete-case analysis),即完成全程干預(yù)和測(cè)量的被試數(shù)據(jù)才納入分析;此外,也報(bào)告了意向治療分析(intention to treat analysis,ITT)結(jié)果。使用ITT分析有助于估計(jì)在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中干預(yù)的有效性。ITT讓所有的被試都保留在其隨機(jī)分配后的所在組,不管是依從還是脫落。在ITT分析中,統(tǒng)計(jì)技術(shù)使用混合模型重復(fù)測(cè)量(Mixed model repeated measures,MMRM;SPSS中也稱(chēng)“線性混合效應(yīng)模型”(linear mixed-effects model))分析,MMRM 可以應(yīng)對(duì)被試重復(fù)測(cè)量的相關(guān),并且可以包含被試缺失數(shù)據(jù)(Lintvedt et al.,2013)。MMRM 使用所有的可用數(shù)據(jù),在完全隨機(jī)缺失(missing completely at random,MCAR)和隨機(jī)缺失(missing completely at random,MCAR)的假設(shè)下,對(duì)干預(yù)有效性采用無(wú)偏差有效估計(jì),該方法適用于RCTs研究(Salim,Mackinnon,Christensen,&Griffiths,2008)。MMRM對(duì)缺失數(shù)據(jù)所采用的限制極大似然法(restricted maximum likelihood),優(yōu)于傳統(tǒng)采用直接刪除或均值替代法(Lintvedt et al.,2013).此外,鑒于前后測(cè)數(shù)據(jù)基于不同時(shí)間點(diǎn),模型分析使用自回歸協(xié)方差結(jié)構(gòu)(auto autoregressive[AR1] covariance structure) (Newby et al.,2013)。

需要說(shuō)明的是,根據(jù)研究者的建議(Kazdin,2007),在干預(yù)研究中檢驗(yàn)中介效應(yīng),應(yīng)該使被試接受“足夠劑量的干預(yù)”。因此,對(duì)于擬考察的作用機(jī)制變量和相關(guān)的中介效應(yīng)分析并沒(méi)有進(jìn)行ITT分析,而是使用完整個(gè)案分析結(jié)果,以更好解釋假設(shè)的治療機(jī)制的有效性(Bowler et al.,2012)。干預(yù)效果分析采用SPSS 22.0版,組內(nèi)效果量使用Cohen’s

d

,鑒于ICBT組與對(duì)照組樣本量不等,組間效果量我們報(bào)告了校正值Hedges’

g

,多重中介效應(yīng)分析采用 Mplus 7.1 (Muthén &Muthén,2012)。

3 結(jié)果

3.1 被試基本信息

ICBT組完成干預(yù)后測(cè)共有34人,男女比例為13:21,被試平均年齡20.82歲(標(biāo)準(zhǔn)差：1.62);對(duì)照組共 11人完成,男女比例為 4:7,平均年齡 20.55歲(標(biāo)準(zhǔn)差：1.81)。ICBT組與對(duì)照組(延遲治療組)的抑郁癥狀(PHQ-9和CES-D)、認(rèn)知歪曲(ATQ、DAS)和認(rèn)知偏差(SST)等測(cè)量變量在基線水平不存在顯著差異(

p

＞0.31)。

3.2 抑郁癥ICBT的干預(yù)效果

研究采用完整個(gè)案分析法,時(shí)間(前測(cè)?后測(cè))為組內(nèi)變量,實(shí)驗(yàn)分組(ICBT和對(duì)照組)為組間變量,以自我報(bào)告的抑郁水平(CES-D和PHQ-9)作為因變量,分別作混合模型方差分析。研究同時(shí)報(bào)告了交互效應(yīng)、主效應(yīng)和簡(jiǎn)單效應(yīng)結(jié)果(見(jiàn)表1)。

PHQ-9測(cè)量結(jié)果顯示,時(shí)間主效應(yīng)顯著(

p

=0.003),提示著PHQ-9在ICBT組和對(duì)照組都有顯著變化。而進(jìn)一步對(duì)時(shí)間×組別的交互作用分析結(jié)果顯示,

F

(1,43)=5.75,

p

=0.021,提示著,ICBT組PHQ-9降低分?jǐn)?shù)顯著大于對(duì)照組(如圖2所示)。簡(jiǎn)單效應(yīng)組間分析顯示干預(yù)后測(cè),ICBT組與對(duì)照組在PHQ-9分?jǐn)?shù)上存在顯著組間差異,

t

(43)=2.28,

p

=0.028,具有中等效果量(

g

=0.79,95% CI=[0.09～ 1.46])。組內(nèi)前后測(cè)PHQ-9差異分析顯示,ICBT組前后測(cè)有顯著差異,

t

(33)=5.12,

p

=0.001,且具有大效果量(

d

=1.28,95% CI=[0.75～1.80]);對(duì)照組前后測(cè)差異不顯著。對(duì) CES-D測(cè)量結(jié)果分析顯示,時(shí)間主效應(yīng)不顯著(

p

=0.93),但時(shí)間×組別的交互作用顯著,

F

(1,43)=10.87,

p

=0.002,提示著,ICBT組CES-D降低分?jǐn)?shù)顯著大于對(duì)照組。簡(jiǎn)單效應(yīng)組間分析顯示,干預(yù)后測(cè),ICBT組與對(duì)照組在CES-D分?jǐn)?shù)上存在顯著組間差異,

t

(43)=2.73,

p

=0.014,具有大效果量(

g

=0.90,95% CI=[0.22～1.61])。組內(nèi)前后測(cè)CES-D差異分析顯示,ICBT組前后測(cè)有顯著差異,

t

(33)=3.33,

p

=0.002,且具有中等效果量(

d

=0.64,95% CI=[0.15～1.12]);對(duì)照組前后測(cè)差異不顯著。ITT分析結(jié)果與完整個(gè)案分析法一致。具體來(lái)說(shuō),對(duì)于兩個(gè)抑郁相關(guān)變量的測(cè)量結(jié)果顯示,存在顯著的時(shí)間×組別的交互作用(PHQ:

F

(1,49.74)=6.65,

p

=0.014;CES-D:

F

(1,48.59)=10.49,

p

=0.002)。干預(yù)后測(cè)組間比較發(fā)現(xiàn),ICBT組抑郁水平(CES-D和PHQ-9)顯著低于對(duì)照組(CES-D:

F

(1,43)=7.21,

p

=0.01;PHQ-9:

F

(1,43)=5.14,

p

=0.028)。

除了上述考察抑郁癥ICBT統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著改變外,我們進(jìn)一步探索其臨床意義上的有效改變。PHQ-9被認(rèn)為與DSM-IV抑郁癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)較為一致,是評(píng)價(jià)臨床改變有效的指標(biāo)(Kroenke&Spitzer,2002)。研究者通過(guò)大樣本分析得出,臨床意義上的改變意味著至少PHQ-9上有 5分的改變;干預(yù)后PHQ-9低于10分的為部分有效(仍處于輕度抑郁;PHQ-9：5～9分),而低于5分的意味著抑郁癥狀的消失(Kroenke &Spitzer,2002)。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn),干預(yù)后,ICBT組有18人(52.94%),對(duì)照組有1 人(9.09%)有臨床意義上的改變(χ=11.76,

p

＜0.001)。在有臨床意義改變的被試中,ICBT組抑郁癥狀消失的被試有7人(20.59%),部分有效為4人(11.76%),有改變但仍處于中度抑郁(PHQ-9：10～14分)有 7人(20.59%);而對(duì)照組 1人雖然有改變?nèi)蕴幱谥卸纫钟?PHQ-9：11分)。

3.3 抑郁癥ICBT對(duì)ATQ和DAS改變的作用

以時(shí)間為組內(nèi)變量,實(shí)驗(yàn)分組(ICBT和對(duì)照組)為組間變量,對(duì)ATQ和DAS量表得分進(jìn)行混合模型方差分析。與對(duì)照組相比,ICBT組在ATQ上的時(shí)間主效應(yīng)并不顯著：

F

(1,43)=2.75,

p

=0.104。但時(shí)間×組別的交互作用顯著,

F

(1,43)=5.10,

p

=0.029,意味著ICBT組在干預(yù)后,ATQ降低分?jǐn)?shù)顯著大于對(duì)照組。然而,ICBT組和對(duì)照組在時(shí)間主效應(yīng)(

p

=0.264)和交互效應(yīng)(

p

=0.296)上都不存在顯著差異,提示著兩組在降低 DAS上并沒(méi)有存在顯著差異(如圖2所示)。ITT分析結(jié)果與完整個(gè)案分析法較一致(ATQ：

F

(1,43.54)=4.32,

p

=0.044;DAS：

F

(1,52.77)=1.03,

p

=0.315)。簡(jiǎn)單效應(yīng)組間分析顯示,干預(yù)后測(cè),ICBT組與對(duì)照組在ATQ分?jǐn)?shù)上存在顯著組間差異,

t

(43)=2.25,

p

=0.030,具有中等效果量(

g

=0.77,95% CI=[0.08～1.45]);而在DAS分?jǐn)?shù)上兩組間不存在顯著差異,

t

(43)=1.53,

p

=0.134。組內(nèi)前后測(cè)ATQ差異分析顯示,ICBT組前后測(cè)有顯著差異,

t

(43)=3.79,

p

=0.001,且具有中等效果量(

d

=0.72,95% CI=[0.23～1.21]),在DAS上達(dá)邊緣顯著,

t

(43)=2.00,

p

=0.053;對(duì)照組在ATQ和DAS上前后測(cè)差異都不顯著(見(jiàn)表1)。

圖2 ICBT組與對(duì)照組改變效果對(duì)比

3.4 抑郁癥ICBT對(duì)SST改變的作用

以時(shí)間為組內(nèi)變量,實(shí)驗(yàn)分組(ICBT和對(duì)照組)為組間變量,對(duì)SST得分進(jìn)行混合模型方差分析。時(shí)間主效應(yīng)不顯著,

F

(1,43)=2.06,

p

=0.158。但對(duì)時(shí)間×組別的交互作用分析結(jié)果顯示,

F

(1,43)=8.15,

p

=0.007,提示著,ICBT組SST降低消極解釋偏差分?jǐn)?shù)顯著大于對(duì)照組。ITT分析得到與完整個(gè)案分析法相似的結(jié)果,

F

(1,48.61)=9.10,

p

=0.004。簡(jiǎn)單效應(yīng)組間分析顯示,干預(yù)后測(cè),ICBT組與對(duì)照組在SST分?jǐn)?shù)上存在顯著組間差異,

t

(17.90)=3.12,

p

=0.005,具有大效果量(

g

=1.07,95% CI=[0.37～1.77])。組內(nèi)前后測(cè)SST差異分析顯示,ICBT組前后測(cè)有顯著差異,

t

(33)=4.44,

p

=0.001,且具有中等效果量(

d

=0.78,95% CI=[0.29～1.28]);對(duì)照組前后測(cè)差異不顯著(見(jiàn)表1)。

3.5 中介效應(yīng)分析

使用Preacher和Hayes (2008)所開(kāi)發(fā)的多重中介檢驗(yàn)程序考察 ICBT是否通過(guò)改變認(rèn)知歪曲(ATQ、DAS)或解釋偏差(SST),進(jìn)而導(dǎo)致抑郁癥狀的改變。中介效應(yīng)顯著是指對(duì)間接效應(yīng)的Z檢驗(yàn)顯著,并且 95%的置信區(qū)間分布不包含零(Bowler et al.,2012)。設(shè)定運(yùn)算5000次迭代。在分析中,預(yù)測(cè)變量為組別(0為對(duì)照組;1為ICBT組),癥狀量表的總體變化(PHQ和CES-D,Z分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化后求平均數(shù))。中介變量為干預(yù)后改變的自助思維(ATQ)、功能失調(diào)性態(tài)度(DAS)和解釋偏差(SST)(同時(shí)進(jìn)入每個(gè)模型;Z分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化)。

研究結(jié)果顯示,總體中介效應(yīng)顯著(見(jiàn)表2)。正如研究假設(shè),在ICBT條件下,ATQ的改變和SST的提升,都促進(jìn)了抑郁癥狀的改變。然而,在與對(duì)照組比較的條件下,DAS的改變并沒(méi)有在ICBT與抑郁癥狀的改變中起中介效應(yīng)。

對(duì)幾個(gè)假設(shè)的中介變量的效應(yīng)值對(duì)比分析顯示,ATQ的中介效應(yīng)值顯著大于SST。同時(shí),ATQ和SST的中介效應(yīng)值也顯著大于DAS。

表2 抑郁癥ICBT中介效應(yīng)檢驗(yàn)

4 討論

4.1 干預(yù)效果

本研究的第一個(gè)目的是通過(guò)非等組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),考察了ICBT(漢化MoodGYM)對(duì)中國(guó)抑郁癥大學(xué)生干預(yù)的效果。結(jié)果顯示,在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上,無(wú)論是采用完整個(gè)案分析法,還是保守的意向治療分析法,干預(yù)后ICBT組都具有顯著的改變。同時(shí),在臨床意義上,抑郁癥ICBT也具有一定的療效。

根據(jù)研究者界定的效果量大小標(biāo)準(zhǔn)(0.8為大效果量;0.5為中等,0.2為小效果量) (Cohen,1988),本研究大學(xué)生抑郁的ICBT干預(yù)具有中到大的效果量(CES-D,

d

=0.93;PHQ-9,

d

=0.79)效果量,這一結(jié)果跟一些同樣使用 MoodGYM 干預(yù)程序且樣本采用大學(xué)生群體(Ellis,Campbell,Sethi,&O'Dea,2011;Sethi,Campbell,&Ellis,2010)的西方研究結(jié)果是較為一致的,略高于最近對(duì)抑郁癥 ICBT干預(yù)文獻(xiàn)(來(lái)源于50篇文獻(xiàn),42項(xiàng)RCT研究)的元分析結(jié)果(

d

=0.53,95%CI:0.44～0.62) (任志洪,江光榮,2014)。同時(shí),我們也注意到前人一些研究采用臨床樣本(Twomey et al.,2014) (

d

=0.19)、低于18周歲的青少年樣本(Calear,Christensen,Mackinnon,Griffiths,&O'Kearney,2009) (

d

=0.15)和年齡較大的社會(huì)群體樣本(Powell et al.,2013) (

d

=0.20)的干預(yù)效果量都較低。MoodGYM在大學(xué)生樣本較高的干預(yù)效果量,提示著其在大學(xué)生群體的更好適用性。有研究者認(rèn)為,ICBT在大學(xué)生群體中更好的干預(yù)效果可能跟大學(xué)生對(duì)信息技術(shù)較為熟悉,具有利用計(jì)算機(jī)資源的便利性,并且對(duì) ICBT的治療態(tài)度較為積極有關(guān)聯(lián)(Lintvedt et al.,2013)。

4.2 機(jī)制

本研究的第二個(gè)目的是考察ICBT對(duì)負(fù)性自動(dòng)思維、功能失調(diào)性態(tài)度和解釋偏差的干預(yù)效果及其中介作用。已有的研究發(fā)現(xiàn),自動(dòng)化思維在CBT干預(yù)后測(cè)中,不管是網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)(

d

=1.59)還是面對(duì)面干預(yù)(

d

=0.52),都具有顯著的下降(Wagner,Horn,&Maercker,2014)。而本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),被試不僅在外顯、有反思的、自陳式量表測(cè)量獲取的負(fù)性自動(dòng)思維(ATQ)有顯著下降,而且在加載了認(rèn)知負(fù)荷、內(nèi)隱的、直接針對(duì)認(rèn)知測(cè)量所獲得的消極解釋偏差(SST)也顯著降低。多重中介效應(yīng)檢驗(yàn)還發(fā)現(xiàn),相較之對(duì)照組,ICBT組同時(shí)促進(jìn)負(fù)性自動(dòng)思維(ATQ)和消極解釋偏差(SST)的降低,進(jìn)而導(dǎo)致抑郁癥狀的緩解?？梢?jiàn),ICBT基于用戶視頻、音頻和交互練習(xí)的多媒體形式,可以更好鼓勵(lì)和加強(qiáng)被試的學(xué)習(xí)。這些方法可以使用戶更好理解認(rèn)知治療的原則,并且在實(shí)踐中練習(xí)技術(shù),從而促進(jìn)負(fù)性自動(dòng)思維的降低,以更積極的態(tài)度來(lái)解釋模糊情境,進(jìn)而緩解了抑郁癥狀。

值得注意的是,相較之對(duì)照組,抑郁癥 ICBT雖然也促進(jìn)了當(dāng)事人功能失調(diào)性態(tài)度(DAS)的改變,但其中介效應(yīng)檢驗(yàn)并不顯著。這可能有三個(gè)原因,其一是在認(rèn)知模型中,認(rèn)知可以分為自動(dòng)思維、中間信念和核心信念,由表層至深層(Beck &Dozois,2011)。我們認(rèn)為ICBT的短期干預(yù),可能只對(duì)自動(dòng)思維和解釋偏差這兩個(gè)表層的認(rèn)知起作用,而并沒(méi)有足夠的時(shí)間去完成超過(guò)自動(dòng)思維水平的認(rèn)知工作,而功能失調(diào)性假設(shè)態(tài)度明顯與更深層的中間信念(態(tài)度、規(guī)則和假設(shè))和核心信念相關(guān)聯(lián)。其二,相較之自動(dòng)思維,功能失調(diào)性假設(shè)態(tài)度的特異性較低,比如抑郁病人與精神病患者在功能失調(diào)性假設(shè)態(tài)度上差異不顯著,而要短期促進(jìn)后者的改變可能并不真實(shí)(Warmerdam et al.,2010)。其三,功能失調(diào)性態(tài)度在抑郁癥ICBT中可能起著調(diào)節(jié)作用。已有研究(Donker et al.,2013) 發(fā)現(xiàn),基線更低的功能失調(diào)性態(tài)度,干預(yù)后的抑郁癥狀改善效果越好。甚至是控制了前測(cè)的抑郁水平后,更高前測(cè)水平的功能失調(diào)性態(tài)度,在后測(cè)中,不管是病人自評(píng)還是主試評(píng)價(jià)的抑郁水平都下降較少(Sitnikov,Rohan,Evans,Mahon,&Nillni,2013)。一種可能的解釋是,功能失調(diào)性態(tài)度調(diào)節(jié)著ICBT對(duì)抑郁的干預(yù)效果：被試功能性失調(diào)態(tài)度越高,將導(dǎo)致被試在干預(yù)中信息吸引過(guò)程存在更高的偏差,從而較少?gòu)母深A(yù)中獲益。

4.3 局限

本研究中被試脫落率較高(27.42%)。在 ICBT相關(guān)干預(yù)研究中,高脫落率是一個(gè)普遍的問(wèn)題,有研究甚至達(dá)到74% (Powell et al.,2013)。對(duì)于ICBT干預(yù)的高脫落率,目前至少存在著三種觀點(diǎn)：其一是,干預(yù)周期過(guò)長(zhǎng)可能是導(dǎo)致 ICBT研究被試脫落率高的原因之一(Hind et al.,2010)。且有研究發(fā)現(xiàn),在短期干預(yù)的情況下,ICBT使用指數(shù)(登錄次數(shù),花費(fèi)時(shí)間和瀏覽心情日記的次數(shù))和干預(yù)效果呈正相關(guān),而長(zhǎng)期干預(yù)效果和使用指數(shù)相關(guān)不顯著(de Graaf,Huibers,Riper,Gerhards,&Arntz,2009)。其二是有研究者認(rèn)為,這可能跟 ICBT干預(yù)方式通常是網(wǎng)絡(luò)自助式有關(guān),缺乏治療師與當(dāng)事人的面對(duì)面交流,因此無(wú)法建立咨詢(xún)同盟。而良好的咨詢(xún)同盟有助于激勵(lì)當(dāng)事人完成干預(yù),同時(shí)也與治療效果有密切的關(guān)聯(lián)。因此,有研究者建議 ICBT應(yīng)該有治療師輔助干預(yù),以降低脫落率,提高依從性,提升治療效果。最近的兩項(xiàng)抑郁癥ICBT元分析也發(fā)現(xiàn)有支持(不僅是咨詢(xún)師,甚至是一些非專(zhuān)業(yè)人員支持)都能顯著提升干預(yù)效果(Richards &Richardson,2012),但元回歸(meta-regression)分析發(fā)現(xiàn),脫落率對(duì)影響治療效果并不顯著(任志洪,江光榮,2014)。其三是現(xiàn)有的 ICBT程序大多數(shù)采用E-Learning的線性學(xué)習(xí)模式,交互設(shè)計(jì)較少。有研究者建議將來(lái)軟件開(kāi)發(fā)需要更多的交互,吸引當(dāng)事人,提升依從性(Eells,Barrett,Wright,&Thase,2014)。

本研究也存在著一些方法上的局限。比如：(1)采用了短期干預(yù),可能將限制了被試從MoodGYM中獲益,當(dāng)然已有的兩項(xiàng)研究表明3周的短期干預(yù)是有效的(Ellis et al.,2011;Sethi et al.,2010)。在盡量不降低干預(yù)效果的條件下,短期干預(yù)讓被試可以在較短時(shí)間內(nèi)突然獲益(Sudden Gain),是可選的干預(yù)方式之一。(2)樣本較少。根據(jù)一些研究者的建議(Faul,Erdfelder,Lang,&Buchner,2007),如果要80%的效能(α=0.05顯著水平,雙側(cè))檢測(cè)出干預(yù)后測(cè)兩組間的0.5差異(

d

值,中等效果量),至少需要128名被試。但如前所述,抑郁患者求助動(dòng)機(jī)較低,因此參與本研究的樣本相對(duì)較小,有待后續(xù)大樣本的研究。(3)癥狀結(jié)果依賴(lài)于被試自我報(bào)告。雖然被試入組時(shí)不僅通過(guò)量表測(cè)量了抑郁水平,還經(jīng)臨床精神科醫(yī)生半結(jié)構(gòu)化的電話診斷評(píng)估,干預(yù)后也評(píng)估了被試抑郁水平在臨床意義上的改變,但干預(yù)后測(cè)改變效果并沒(méi)有基于精神科醫(yī)生/治療師的臨床評(píng)價(jià)或是使用客觀的行為指標(biāo)評(píng)價(jià)。(4)本研究只是從統(tǒng)計(jì)上檢驗(yàn)了自動(dòng)思維(ATQ)和解釋偏差(SST)二者在抑郁癥ICBT治療中的中介作用,限于假定的中介變量與結(jié)果變量的測(cè)量并非具有時(shí)間序列效應(yīng),三者之間是否存在因果關(guān)系,仍需進(jìn)一步研究考證。(5)最后,缺乏追蹤數(shù)據(jù)的收集,意味著該研究結(jié)果僅適用于短期,長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步考察。

4.4 本研究的應(yīng)用價(jià)值及啟示

雖然本研究 ICBT (MoodGYM)對(duì)中國(guó)抑郁癥大學(xué)生干預(yù)具有中等到大的效果量,但在臨床意義上僅有20.59%是有效的,11.76%部分有效。更值得注意的是,在247個(gè)各高校初步評(píng)估為抑郁的當(dāng)事人中,僅有1/3同意接受邀請(qǐng)參與ICBT干預(yù),且是在有適當(dāng)報(bào)酬的條件下。不少研究報(bào)告了大學(xué)生對(duì)ICBT的較高接納性(Twomey et al.,2014),但是這些評(píng)估僅是針對(duì)已參加研究者的態(tài)度評(píng)價(jià),并非來(lái)自大部分抑郁個(gè)體的整體反饋。當(dāng)然,抑郁癥患者求助動(dòng)機(jī)較低也是正常表現(xiàn),缺乏動(dòng)機(jī)是抑郁癥的重要特征之一(Kivi et al.,2014)。抑郁的認(rèn)知三聯(lián)征即表現(xiàn)為對(duì)自身、周?chē)澜缂拔磥?lái)三方面的消極評(píng)價(jià),產(chǎn)生無(wú)望感,進(jìn)而行動(dòng)動(dòng)機(jī)缺乏。即便抑郁癥ICBT是有效的,但前提是當(dāng)事人愿意參與干預(yù)。因此,如何激活抑郁癥患者主動(dòng)求助動(dòng)機(jī),自愿參與ICBT干預(yù),是將來(lái)研究需要面對(duì)的較大問(wèn)題。最近幾年出現(xiàn)的直接對(duì)抑郁癥的認(rèn)知偏差進(jìn)行矯正訓(xùn)練的模式雖然有效性結(jié)論不一(Cristea et al.,2015),但這種無(wú)意識(shí)的“自下而上”的干預(yù),應(yīng)該適合在干預(yù)初期使用,可能在一定程度上降低當(dāng)事人的阻抗,激活當(dāng)事人參與干預(yù)動(dòng)機(jī)。而 ICBT這種“自上而下”的模式,需要當(dāng)事人有意識(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)的“教育”模式可以考慮置于 CBM 干預(yù)之后,于干預(yù)的中后期使用。

總體上來(lái)說(shuō),鑒于其效果量有限和高脫落率,諸如MoodGYM之類(lèi)的自助式ICBT程序,并不能像面對(duì)面心理治療那樣,作為一線的治療手段。但是,就中國(guó)大學(xué)生應(yīng)用而言,學(xué)生心理咨詢(xún)中心通常專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員較為匱乏,無(wú)法滿足數(shù)量龐大的大學(xué)生群體的心理服務(wù)需求。而畢竟自助式ICBT具有一定的治療效果,而且可以面對(duì)較大的群體。因此,ICBT至少在以下兩種場(chǎng)景可以得到較好的運(yùn)用。一是,正如一些學(xué)者所建議的,ICBT應(yīng)該適合作為傳統(tǒng)心理治療的額外補(bǔ)充手段(Twomey et al.,2014)。比如,當(dāng)?shù)谝淮蜗虍?dāng)事人介紹 ICBT程序,我們清楚意識(shí)到他是新的被訓(xùn)練者,需要讓他了解ICBT及其研究證據(jù)支持。需要鼓勵(lì)用戶和喚起他的希望。介紹完之后,通過(guò)計(jì)算機(jī)給用戶呈現(xiàn)更多關(guān)于CBT的信息,并且進(jìn)行基本的心理教育。讓用戶能夠意識(shí)到,計(jì)算機(jī)程序可以教當(dāng)事人基本的CBT模型,包括如何識(shí)別和修正自動(dòng)思維,如何使用活動(dòng)安排表和分級(jí)任務(wù)分配,和如何去識(shí)別和修正圖式。這些當(dāng)事人在計(jì)算機(jī)上學(xué)習(xí)的內(nèi)容,可以在臨床面對(duì)面干預(yù)中再給予強(qiáng)化。在這里,ICBT成了治療師有效的輔助工具,而不是對(duì)傳統(tǒng)心理治療的替代(Eells et al.,2014)。二是,我們認(rèn)為當(dāng)前ICBT也可定位在傳統(tǒng)藥物與心理治療之前,作為梯度治療模型(stepped care model) (Scogin,Hanson,&Welsh,2003)的自助式初級(jí)干預(yù)。也就是說(shuō),抑郁當(dāng)事人可以事先自主選擇 ICBT進(jìn)行自助式干預(yù),如果效果不理想,再轉(zhuǎn)而尋求其他面對(duì)面式心理治療或藥物?？傊?不管是作為補(bǔ)充或是自助式初級(jí)干預(yù),大學(xué)生心理咨詢(xún)中心試驗(yàn)性使用 ICBT,都將有助于提升大學(xué)生尋求心理服務(wù)的便捷性,在一定程度上緩解當(dāng)前求助與咨詢(xún)供需不平衡的局面。

當(dāng)然,在 ICBT實(shí)踐應(yīng)用中,還應(yīng)該注意到以下幾個(gè)問(wèn)題：其一,許多的 ICBT課程是通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)化呈現(xiàn)的,所有的當(dāng)事人都接受一樣的內(nèi)容。在每個(gè)單元,呈現(xiàn)文本或圖像信息的形式說(shuō)明干預(yù)技術(shù),接著是家庭作業(yè),這樣促使當(dāng)事人把學(xué)習(xí)的知識(shí)應(yīng)用于生活實(shí)踐。但所有的當(dāng)事人干預(yù)內(nèi)容都一樣,對(duì)于較嚴(yán)重的當(dāng)事人或是共病患者,并沒(méi)有提供額外的干預(yù)內(nèi)容(Andrews &Williams,2014)。其二,ICBT無(wú)法提供諸如共情、情感反應(yīng)、關(guān)懷或者人際合作等面對(duì)面咨詢(xún)獨(dú)有的特征(Eells et al.,2014)。這也可能導(dǎo)致一些需要與咨詢(xún)師情感聯(lián)結(jié)的當(dāng)事人,因無(wú)法在非接觸式干預(yù)中獲得情感滿足,而對(duì) ICBT產(chǎn)生負(fù)面評(píng)價(jià)。其三,外部效度仍需進(jìn)一步提升。許多抑郁癥ICBT研究都是基于實(shí)驗(yàn)研究,選取特定群體的被試,而從實(shí)驗(yàn)研究遷移到臨床或面向普通大眾使用,還需要進(jìn)一步的研究證據(jù)支持。最后,倫理問(wèn)題需謹(jǐn)慎,特別是基于網(wǎng)絡(luò)化的ICBT干預(yù)。這些問(wèn)題包括當(dāng)事人潛在的自殺風(fēng)險(xiǎn)或其他的危險(xiǎn)因素、保密限度和治療師對(duì)ICBT的掌握能力等(Eells et al.,2014)。

5 結(jié)論

(1) MoodGYM 對(duì)中國(guó)大學(xué)生抑郁的網(wǎng)絡(luò)化自助干預(yù)具有中到大的效果量,脫落率較高;

(2) MoodGYM 也顯著降低抑郁患者的負(fù)性自動(dòng)思維、消極解釋偏差和功能失調(diào)性態(tài)度;

(3)自動(dòng)思維和解釋偏差二者的改變?cè)谝钟舭Y的 ICBT療效中起中介作用,功能失調(diào)性態(tài)度改變的中介效應(yīng)不顯著。

Aboujaoude,E.,&Starcevic,V.(2015).

Mental health in the digital age:Grave dangers,great promise

.Oxford:Oxford University Press.Almeida,O.P.,MacLeod,C.,Ford,A.,Grafton,B.,Hirani,V.,Glance,D.,&Holmes,E.(2014).Cognitive bias modification to prevent depression (COPE):Study protocol for a randomised controlled trial.

Trials,15

(1),282.American Psychiatric Association.(2013).

Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5?)

.New York:American Psychiatric Pub.Andersson,G.,&Cuijpers,P.(2009).Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression:A meta-analysis.

Cognitive Behaviour Therapy,38

(4),196–205.Andrews,G.,&Williams,A.D.(2014).Internet psychotherapy and the future of personalized treatment.

Depression and Anxiety,31

(11),912–915.Andrews,G.,&Williams,A.D.(2015).Up-scaling clinician assisted internet cognitive behavioural therapy (iCBT) for depression:A model for dissemination into primary care.

Clinical Psychology Review,41

,40–48.Avins,A.L.(1998).Can unequal be more fair? Ethics,subject allocation,and randomised clinical trials.

Journal of Medical Ethics,24

(6),401–408.Beck,A.T.(1985).

Cognitive therapy and emotional disorders

.New York:International Universities Press.Beck,A.T.,&Dozois,D.J.A.(2011).Cognitive therapy:Current status and future directions.

Annual Review of Medicine,62

,397–409.Bowler,J.O.,Mackintosh,B.,Dunn,B.D.,Mathews,A.,Dalgleish,T.,&Hoppitt,L.(2012).A comparison of cognitive bias modification for interpretation and computerized cognitive behavior therapy:Effects on anxiety,depression,attentional control,and interpretive bias.

Journal of Consulting and Clinical Psychology,80

(6),1021–1033.Browning,M.,Holmes,E.A.,Charles,M.,Cowen,P.J.,&Harmer,C.J.(2012).Using attentional bias modification as a cognitive vaccine against depression.

Biological Psychiatry,72

(7),572–579.Cai,L.,Zhu,X.Z.,Peng,S.F.,Zhong,M.J.,&Zhang,S.(2010).Application of Chinese version of the dysfunctional attitude scale in a sample of Chinese adolescents.

Chinese Journal of Clinical Psychology,18

(2),161–164.[蔡琳,朱熊兆,彭素芳,鐘明潔,張晟.(2010).功能失調(diào)性態(tài)度問(wèn)卷在青少年中的試用.

中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,18

(2),161–164.]Calear,A.L.,Christensen,H.,Mackinnon,A.,Griffiths,K.M.,&O'Kearney,R.(2009).The youthmood project:A cluster randomized controlled trial of an online cognitive behavioral program with adolescents.

Journal of Consulting and Clinical Psychology,77

(6),1021–1032.Cao,R.F.,Chen,S.L.,Tang,W.X.,&Song,H.D.(2001).The reliability and validity of automatic thoughts questionnaire.

Chinese Journal of Clinical Psychology,9

(2),108–109.[曹日芳,陳樹(shù)林,唐文新,宋海東.(2001).自動(dòng)思維問(wèn)卷的信度和效度研究.

中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,9

(2),108–109.]Christensen,H.(2007).Computerised therapy for psychiatric disorders.

The Lancet,370

(9582),112–113.Cohen,J.(1988).

Statistical power analysis for the behavioral sciences

(2nd ed.).Hillsdale,NJ:Lawrence Erlbaum Associates.Cristea,I.A.,Kok,R.N.,&Cuijpers,P.(2015).Efficacy of cognitive bias modification interventions in anxiety and depression:Meta-analysis.

The British journal of psychiatry:The Journal of Mental Science,206

(1),7–16.de Graaf,L.E.,Huibers,M.J.H.,Riper,H.,Gerhards,S.A.H.,&Arntz,A.(2009).Use and acceptability of unsupported online computerized cognitive behavioral therapy for depression and associations with clinical outcome.

Journal of Affective Disorders,116

(3),231–227.DeRubeis,R.J.,Hollon,S.D.,Amsterdam,J.D.,Shelton,R.C.,Young,P.R.,Salomon,R.M.,… Gallop,R.(2005).Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression.

Archives of General Psychiatry,62

(4),409–416.Donker,T.,Batterham,P.J.,Warmerdam,L.,Bennett,K.,Bennett,A.,Cuijpers,P.,… Christensen,H.(2013).Predictors and moderators of response to internet-delivered interpersonal psychotherapy and cognitive behavior therapy for depression.

Journal of Affective Disorders,151

(1),343–351.Dumville,J.C.,Hahn,S.,Miles,J.N.V.,&Torgerson,D.J.(2006).The use of unequal randomisation ratios in clinical trials:A review.

Contemporary Clinical Trials,27

(1),1–12.Edwards,S.J.L.,&Braunholtz,D.A.(2000).Can unequal be more fair? A response to Andrew Avins.

Journal of Medical Ethics,26

(3),179–182.Eells,T.D.,Barrett,M.S.,Wright,J.H.,&Thase,M.(2014).Computer-assisted cognitive-behavior therapy for depression.

Psychotherapy,51

(2),191–197.Ellis,L.A.,Campbell,A.J.,Sethi,S.,&O'Dea,B.M.(2011).Comparative randomized trial of an online cognitivebehavioral therapy program and an online support group for depression and anxiety.

Journal of CyberTherapy and Rehabilitation,4

(4),461–467.Everaert,J.,Tierens,M.,Uzieblo,K.,&Koster,E.H.W.(2013).The indirect effect of attention bias on memory via interpretation bias:Evidence for the combined cognitive bias hypothesis in subclinical depression.

Cognition and Emotion,27

(8),1450–1459.Faul,F.,Erdfelder,E.,Lang,A.G.,&Buchner,A.(2007).G*power 3:A flexible statistical power analysis program for the social,behavioral,and biomedical sciences.

Behavior Research Methods,39

(2),175–191.Gilbody,S.,Richards,D.,&Barkham,M.(2007).Diagnosing depression in primary care using self-completed instruments:UK validation of PHQ-9 and CORE-OM.

British Journal of General Practice,57

(541),650–652.Gotlib,I.H.,&Joormann,J.(2010).Cognition and depression:Current status and future directions.

Annual Review of Clinical Psychology,6

,285–312.Hallion,L.S.,&Ruscio,A.M.(2011).A meta-analysis of the effect of cognitive bias modification on anxiety and depression.

Psychological Bulletin,137

(6),940–958.Hedman,E.,Ljótsson,B.,&Lindefors,N.(2012).Cognitive behavior therapy via the internet:A systematic review of applications,clinical efficacy and cost-effectiveness.

Expert Review of Pharmacoeconomics and Outcomes Research,12

(6),745–764.Hind,D.,O'Cathain,A.,Cooper,C.L.,Parry,G.D.,Isaac,C.L.,Rose,A.,… Sharrack,B.(2010).The acceptability of computerised cognitive behavioural therapy for the treatment of depression in people with chronic physical disease:A qualitative study of people with multiple sclerosis.

Psychology and Health,25

(6),699–712.Hofmann,S.G.,Asmundson,G.J.G.,&Beck,A.T.(2013).The science of cognitive therapy.

Behavior Therapy,44

(2),199–212.Hu,X.C.,Zhang,Y.L.,Liang,W.,Zhang,H.M.,&Yang,S.C.(2014).Reliability and validity of the patient health questionnaire-9 in Chinese adolescents.

Sichuan Mental Health,27

(4),357–360.[胡星辰,張迎黎,梁煒,張紅梅,楊世昌.(2014).病人健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-9)在青少年中應(yīng)用的信效度檢驗(yàn).

四川精神衛(wèi)生,27

(4),357–360.]Kazdin,A.E.(2007).Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research.

Annual Review of Clinical Psychology,3

(1),1–27.Kivi,M.,Eriksson,M.C.,Hange,D.,Petersson,E.L.,Vernmark,K.,Johansson,B.,&Bj?rkelund,C.(2014).Internet-based therapy for mild to moderate depression in Swedish primary care:Short term results from the PRIM-NET randomized controlled trial.

Cognitive Behaviour Therapy,43

(4),289–298.Kroenke,K.,&Spitzer,R.L.(2002).The PHQ-9:A new depression diagnostic and severity measure.

Psychiatric Annals,32

(9),509–515.Kroenke,K.,Spitzer,R.L.,&Williams,J.B.(2001).The PHQ-9:Validity of a brief depression severity measure.

Journal of General Internal Medicine,16

(9),606–613.Lang,T.J.,Blackwell,S.E.,Harmer,C.J.,Davison,P.,&Holmes,E.A.(2012).Cognitive bias modification using mental imagery for depression:Developing a novel computerized intervention to change negative thinking styles.

European Journal of Personality,26

(2),145–157.Laurenceau,J.P.,Hayes,A.M.,&Feldman,G.C.(2007).Some methodological and statistical issues in the study of change processes in psychotherapy.

Clinical Psychology Review,27

(6),682–695.Lintvedt,O.K.,Griffiths,K.M.,S?rensen,K.,?stvik,A.R.,Wang,C.E.A.,Eisemann,M.,&Waterloo,K.(2013).Evaluating the effectiveness and efficacy of unguided internet-based self-help intervention for the prevention of depression:A randomized controlled trial.

Clinical Psychology and Psychotherapy,20

(1),10–27.Ly,K.H.,Trüschel,A.,Jarl,L.,Magnusson,S.,Windahl,T.,Johansson,R.,… Andersson,G.(2014).Behavioural activation versus mindfulness-based guided self-help treatment administered through a smartphone application:A randomised controlled trial.

BMJ Open,4

(1),e003440.Meyer,B.,Berger,T.,Caspar,F.,Beevers,C.G.,Andersson,G.,&Weiss,M.(2009).Effectiveness of a novel integrative online treatment for depression (deprexis):Randomized controlled trial.

Journal of Medical Internet Research,11

(2),e15.Micco,J.A.,Henin,A.,&Hirshfeld-Becker,D.R.(2014).Efficacy of interpretation bias modification in depressed adolescents and young adults.

Cognitive Therapy and Research,38

(2),89–102.Muthén,L.K.,&Muthén,B.O.(2012).

Mplus user’s guide

(7th ed.).Los Angeles,CA:Muthén and Muthén.Newby,J.M.,Mackenzie,A.,Williams,A.D.,McIntyre,K.,Watts,S.,Wong,N.,&Andrews,G.(2013).Internet cognitive behavioural therapy for mixed anxiety and depression:A randomized controlled trial and evidence of effectiveness in primary care.

Psychological Medicine,43

(12),2635–2648.Powell,J.,Hamborg,T.,Stallard,N.,Burls,A.,McSorley,J.,Bennett,K.,… Christensen,H.(2013).Effectiveness of a web-based cognitive-behavioral tool to improve mental well-being in the general population:Randomized controlled trial.

Journal of Medical Internet Research,15

(1),e2.Preacher,K.J.,&Hayes,A.F.(2008).Asymptotic and resampling strategies for assessing and comparing indirect effects in multiple mediator models.

Behavior Research Methods,40

(3),879–891.Proudfoot,J.G.(2004).Computer-based treatment for anxiety and depression:Is it feasible? Is it effective?.

Neuroscience and Biobehavioral Reviews,28

(3),353–363.Ren,Z.H.,&Jiang,G.R.(2014).The effects and influential factors of computerized psychological treatments for depression:Meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials.

Psychological Science,37

(3),748–755.[任志洪,江光榮.(2014).抑郁癥計(jì)算機(jī)化治療的效果及其影響因素:基于RCT的元分析與元回歸分析.

心理科學(xué),37

(3),748–755.]Ren,Z.H.,Li,D.P.,&Jiang,G.R.(2011).Computerized cognitive behavioral therapy for depression.

Advances in Psychological Science,19

(4),545–555.[任志洪,黎冬萍,江光榮.(2011).抑郁癥的計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為治療.

心理科學(xué)進(jìn)展,19

(4),545–555.]Richards,D.,&Richardson,T.(2012).Computer-based psychological treatments for depression:A systematic review and meta-analysis.

Clinical Psychology Review,32

(4),329–342.Rude,S.S.,Durham-Fowler,J.A.,Baum,E.S.,Rooney,S.B.,&Maestas,K.L.(2010).Self-report and cognitive processing measures of depressive thinking predict subsequent major depressive disorder.

Cognitive Therapy and Research,34

(2),107–115.Rude,S.S.,Valdez,C.R.,Odom,S.,&Ebrahimi,A.(2003).Negative cognitive biases predict subsequent depression.

Cognitive Therapy and Research,27

(4),415–429.Rude,S.S.,Wenzlaff,R.M.,Gibbs,B.,Vane,J.,&Whitney,T.(2002).Negative processing biases predict subsequent depressive symptoms.

Cognition and Emotion,16

(3),423–440.Salim,A.,Mackinnon,A.,Christensen,H.,&Griffiths,K.(2008).Comparison of data analysis strategies for intent-totreat analysis in pre-test-post-test designs with substantial dropout rates.

Psychiatry Research,160

(3),335–345.Schartau,P.E.,Dalgleish,T.,&Dunn,B.D.(2009).Seeing the bigger picture:Training in perspective broadening reduces self-reported affect and psychophysiological response to distressing films and autobiographical memories.

Journal of Abnormal Psychology,118

(1),15–27.Scogin,F.R.,Hanson,A.,&Welsh,D.(2003).Self-administered treatment in stepped-care models of depression treatment.

Journal of Clinical Psychology,59

(3),341–349.Sethi,S.,Campbell,A.J.,&Ellis,L.A.(2010).The use of computerized self-help packages to treat adolescent depression and anxiety.

Journal of Technology in Human Services,28

(3),144–160.Sitnikov,L.,Rohan,K.J.,Evans,M.,Mahon,J.N.,&Nillni,Y.I.(2013).Cognitive predictors and moderators of winter depression treatment outcomes in cognitive-behavioral therapy vs.light therapy.

Behaviour Research and Therapy,51

(12),872–881.So,M.,Yamaguchi,S.,Hashimoto,S.,Sado,M.,Furukawa,T.A.,&McCrone,P.(2013).Is computerised CBT really helpful for adult depression? A meta-analytic re-evaluation of CCBT for adult depression in terms of clinical implementation and methodological validity.

BMC Psychiatry,13

(1),113.Staring,A.B.P.,ter Huurne,M.A.,&van der Gaag,M.(2013).Cognitive behavioral therapy for negative symptoms(CBT-n) in psychotic disorders:A pilot study.

Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,44

(3),300–306.Titov,N.,Andrews,G.,Davies,M.,McIntyre,K.,Robinson,E.,&Solley,K.(2010).Internet treatment for depression:A randomized controlled trial comparing clinician vs.technician assistance.

PLoS ONE,5(6)

,e10939.Tolin,D.F.(2010).Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies? A meta-analytic review.

Clinical Psychology Review,30

(6),710–720.Twomey,C.,O'Reilly,G.,Byrne,M.,Bury,M.,White,A.,Kissane,S.,… Clancy,N.(2014).A randomized controlled trial of the computerized CBT programme,MoodGYM,for public mental health service users waiting for interventions.

The British Journal of Clinical Psychology,53

(4),433–450.Wagner,B.,Horn,A.B.,&Maercker,A.(2014).Internetbased versus face-to-face cognitive-behavioral intervention for depression:A randomized controlled non-inferiority trial.

Journal of Affective Disorders,152–154

,113–121.Warmerdam,L.,van Straten,A.,Jongsma,J.,Twisk,J.,&Cuijpers,P.(2010).Online cognitive behavioral therapy and problem-solving therapy for depressive symptoms:Exploring mechanisms of change.

Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,41

(1),64–70.Watkins,K.E.,Cuellar,A.E.,Hepner,K.A.,Hunter,S.B.,Paddock,S.M.,Ewing,B.A.,&de la Cruz,E.(2014).The cost-effectiveness of depression treatment for co-occurring disorders:A clinical trial.

Journal of Substance Abuse Treatment,46

(2),128–133.Wenzlaff,R.M.,&Bates,D.E.(1998).Unmasking a cognitive vulnerability to depression:How lapses in mental control reveal depressive thinking.

Journal of Personality and Social Psychology,75

(6),1559–1571.World Health Organization (WHO).(2008).

The global burden of disease:2004 update

.Geneva,Switzerland:WHO Press.Wright,J.H.,Wright,A.S.,Salmon,P.,Beck,A.T.,Kuykendall,J.,Goldsmith,L.J.,&Zickel,M.B.(2002).Development and initial testing of a multimedia program for computer-assisted cognitive therapy.

American Journal of Psychotherapy,56

(1),76–86.Yang,W.D.,&Ye,H.S.(2010).Evidence-based psychotherapy:New developing direction of psychotherapy.

Psychological Science,33

(2),500–502.[楊文登,葉浩生.(2010).循證心理治療:心理治療發(fā)展的新方向.

心理科學(xué),33

(2),500–502.]Yin,K.L.,Qin M.,&Huang X.T.(2009).Evidence-based practice and outcome-informed care in psychotherapy.

Advances in Psychological Science,17

(6),1327–1335.[尹可麗,秦旻,黃希庭.(2009).心理治療的循證實(shí)踐與循效施治.

心理科學(xué)進(jìn)展,17

(6),1327–1335].Zettle,R.D.,Rains,J.C.,&Hayes,S.C.(2011).Processes of change in acceptance and commitment therapy and cognitive therapy for depression:A mediation reanalysis of zettle and rains.

Behavior Modification,35

(3),265–283.Zhang,J.,Wu,Z.Y.,Fang,G.,Li,J.,Han,B.X.,&Chen,Z.Y.(2010).Development of the Chinese age norms of CES-D in urban area.

Chinese Mental Health Journal,24

(2),139–143.[章婕,吳振云,方格,李娟,韓布新,陳祉妍.(2010).流調(diào)中心抑郁量表全國(guó)城市常模的建立.

中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,24

(2),139–143.]