蔣娜

【摘要】 目的 探討在常規(guī)心電圖檢查的基礎(chǔ)上， 增加不同時(shí)間記錄對(duì)兒童游走心律診斷率的影響。方法 按常規(guī)心電圖增加描記時(shí)間的不同， 分為0～1 min（對(duì)照組）組和1～3 min、3～5 min、5～7 min、7～9 min（實(shí)驗(yàn)組）組， 統(tǒng)計(jì)各組游走心律的診斷率并進(jìn)行分析。結(jié)果 常規(guī)心電圖增加描記3～5 min組兒童游走心律檢出例數(shù)占比最高（67.27%）。結(jié)論 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性病變的兒童， 若發(fā)現(xiàn)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波形態(tài)和（或）方向有改變者， 應(yīng)慎發(fā)異位心律失常報(bào)告， 適當(dāng)延長(zhǎng)心電圖描記時(shí)間多數(shù)可明確游走心律診斷。

【關(guān)鍵詞】 心電圖；游走心律；竇房結(jié)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.038

游走心律是心電學(xué)上的特有診斷[1]， 當(dāng)自律性正常或基本正常的不同起搏點(diǎn)輪流發(fā)出激動(dòng)， 以控制一系列（3個(gè)以上）心電活動(dòng)時(shí)， 稱為游走性心律， 其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚[2]。臨床上常見(jiàn)的有3種：①竇房結(jié)內(nèi)游走；②竇房結(jié)至心房之間游走；③竇房結(jié)至房室交界區(qū)之間游走；多見(jiàn)于健康人， 無(wú)較大臨床意義。

有報(bào)導(dǎo)稱游走心律占小兒心律失常心電圖的4.6%， 較成人多1倍以上。作者在工作中曾遇到不少家長(zhǎng)因孩子常規(guī)心電圖檢查診斷為“冠狀竇性心律”、“右房心律”等四處求醫(yī)， 其中不乏因常規(guī)心電圖檢查記錄時(shí)間短或游走緩慢只撲捉到游走心律的一部分而誤診為房性或結(jié)性心律失常者， 對(duì)患兒及家長(zhǎng)造成不必要的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外少數(shù)文獻(xiàn)中有提及延長(zhǎng)心電圖描記時(shí)間有利于提高游走心律的識(shí)別率， 可避免常規(guī)心電圖獲取信息不全而造成誤診。在實(shí)際工作中， 常規(guī)心電圖檢查時(shí)應(yīng)增加描記多長(zhǎng)時(shí)間較為適宜能最大程度的提高兒童游走心律的診斷率、降低誤診率也是值得規(guī)范化和探討的問(wèn)題。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本醫(yī)院2013年10月～2015年3月兒童游走心律心電圖患兒110例， 其中男59例、女51例， 年齡3～14歲， 入選110例患兒均已排除器質(zhì)性疾病。

1. 2 方法 采用北京麥迪克斯公司出產(chǎn)的MECG-200多功能心電分析系統(tǒng)， 受檢兒童取仰臥位， 安靜狀態(tài)下進(jìn)行常規(guī)同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查， 檢查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)P波不同于竇性有形態(tài)和（或）方向改變者， 相應(yīng)延長(zhǎng)心電圖描記時(shí)間以識(shí)別游走心律。按常規(guī)心電圖增加記錄時(shí)間的不同， 分為0～1 min（對(duì)照組）組和1～3 min、3～5 min、5～7 min、7～9 min （實(shí)驗(yàn)組）組， 統(tǒng)計(jì)各組游走心律的診斷率并進(jìn)行分析， 探討增加記錄時(shí)間的不同對(duì)兒童游走心律的診斷率有無(wú)差異。

1. 3 游走心律的判斷標(biāo)準(zhǔn) 游走心律的心電圖特征為： 在同一導(dǎo)聯(lián)中心率、P波形態(tài)及PR間期三者之間存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)的同步變化[3， 4]。

①竇房結(jié)內(nèi)游走心律：竇性P波發(fā)生由高到低， 再由低到高的周期性變化， 不出現(xiàn)P波倒置， 相應(yīng)P波增高時(shí)竇性頻率加快、PR間期延長(zhǎng)， P波降低時(shí)竇性頻率減慢、PR間期縮短， PR間期值始終在正常值范圍。②竇房結(jié)至心房之間的游走心律：起搏點(diǎn)從竇房結(jié)向心房游走時(shí)， 心率逐漸減慢、P波逐漸由竇性直立變低甚或倒置、PR間期逐漸縮短， 反之亦然， 竇性PR間期和房性P'R間期值均在正常值范圍。③竇房結(jié)至房室交界區(qū)之間的游走心律： 起搏點(diǎn)由竇房結(jié)向心房至房室交界區(qū)游走時(shí)， 心率逐漸減慢， P波逐漸由竇性直立變平坦、雙向、直至逆行P波， PR間期亦逐漸縮短， 反之亦然， 其中交界性P-R間期值小于正常值下限。

2 結(jié)果

2. 1 常規(guī)心電圖增加不同時(shí)間描記游走心律診斷情況 110例兒童游走心律心電圖患兒， 其中常規(guī)心電圖描記時(shí)間1 min內(nèi)診斷出游走心律13例， 常規(guī)心電圖描記時(shí)間增加至1～3 min時(shí)在其余兒童中診斷出游走心律16例， 繼續(xù)增加常規(guī)心電圖記錄時(shí)間至3～5 min時(shí)在其余兒童中診斷出游走心律74例， 當(dāng)描記時(shí)間增加至5～7 min及7～9 min時(shí)分別在其余兒童中診斷出游走心律5例及2例。見(jiàn)表1。

2. 2 各實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組游走心律檢出例數(shù)占總數(shù)情況 3～5 min實(shí)驗(yàn)組的游走心律檢出例數(shù)占總例數(shù)67.27%， 為各組最高。見(jiàn)表2。

3 討論

正常心臟竇性心律的起搏點(diǎn)不是局限于一點(diǎn)， 整個(gè)界嵴均有起搏功能， 竇性起搏點(diǎn)可沿界嵴上下移動(dòng)[5， 6]， 交感神經(jīng)興奮時(shí)起搏點(diǎn)偏上心率較快， 迷走神經(jīng)興奮時(shí)起搏點(diǎn)偏下心率較慢[7-9]， 起搏點(diǎn)游走于竇房結(jié)頭、體、尾部之間為竇房結(jié)內(nèi)游走心律。當(dāng)竇房結(jié)、心房、房室交界區(qū)自律性正常或基本正常時(shí)， 起搏點(diǎn)可從竇房結(jié)逐漸移行到心房甚或房室交界處， 然后又逐漸移回竇房結(jié)， 輪流發(fā)放沖動(dòng)控制一系列的心電活動(dòng)， 即竇房結(jié)-心房、竇房結(jié)-心房-房室交界區(qū)的游走心律。其發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為游走心律的發(fā)生與迷走神經(jīng)張力有關(guān)， 常見(jiàn)于健康人， 也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病[10]。

游走心律在兒童心電圖檢查中是較常見(jiàn)的， 大多數(shù)不伴隨器質(zhì)性疾病。正常竇性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 、V4～6導(dǎo)聯(lián)向上， aVR導(dǎo)聯(lián)向下， 形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上呈鈍圓形。游走心律發(fā)生時(shí)P波形態(tài)可發(fā)生一系列變化出現(xiàn)低平甚或倒置， 此時(shí)如果常規(guī)心電圖檢查記錄時(shí)間短只撲捉到游走心律的一部分就很容易誤診為“房性”、“結(jié)性”等異位心律失常。本研究在常規(guī)心電圖檢查的基礎(chǔ)上相應(yīng)延長(zhǎng)心電圖描記時(shí)間以便能充分顯示其游走特性， 觀察P波形態(tài)、心率以及PR間期三者之間是否存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)的同步變化， 從而進(jìn)一步提高游走心律的診斷率， 降低誤診率。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖增加描記3～5 min組兒童游走心律的檢出例數(shù)占總例數(shù)百分比最高。

綜上所述， 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性病變的兒童， 若發(fā)現(xiàn)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波形態(tài)和（或）方向有改變者， 應(yīng)慎發(fā)異位心律失常報(bào)告， 以免造成醫(yī)源性疾病， 適當(dāng)延長(zhǎng)心電圖描記時(shí)間多數(shù)可明確游走心律診斷。

參考文獻(xiàn)

[1] 張伊壁.竇房結(jié)游走心律文獻(xiàn)綜述.實(shí)用心電學(xué)雜志， 2002， 11（1）：79-80.

[2] 劉桂芝.鄭州市某醫(yī)院健康體檢者游走心律發(fā)生情況調(diào)查.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2008， 43（5）： 1007-1009.

[3] 郭繼鴻.心電圖學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：366.

[4] 景永明， 向晉濤. 游走心律的Lorenz-RR散點(diǎn)圖特征及分析方法探討. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2015（1）：11-13.

[5] 隋萍， 邱琳.兒童竇房結(jié)游走心律分析.罕少疾病雜志， 2009， 16（3）：13-15.

[6] 李小梅. 兒童心律失?！沃氐肋h(yuǎn). 中華心律失常學(xué)雜志， 2014， 18（1）：7-8.

[7] 于世龍.美國(guó)心臟起搏電生理發(fā)展近況.中華心血管病雜志， 1997， 25（2）：156-158.

[8] 蔡遲， 華偉. 心室三部位起搏心臟再同步化治療. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2014（1）：5-7.

[9] 劉俊， 方丕華. 永久起搏器治療血管迷走性暈厥：過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái). 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志， 2013（1）：1-4.

[10] 馬麗娟， 石琳， 吳鐵吉，等. 北京地區(qū)3至12歲1581例健康兒童心率變異性分析. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)， 2013， 20（6）：627-630.

[收稿日期：2015-07-21]