對(duì)胸科手術(shù)病人實(shí)施3個(gè)部位體溫監(jiān)測(cè)的方法探討

馮立，張笑萍，于麗，崔榮敏，周燁，吳景梅，張瑞麗，趙艾華，張愛(ài)玉

Probe into methods of monitoring temperature in 3 places of

patients undergoing thoracic operation

Feng Li,Zhang Xiaoping,Yu Li,et al(Fourth Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050011 China)

摘要:[目的]探討3種體溫監(jiān)測(cè)方法在胸科手術(shù)中的應(yīng)用及效果比較。 [方法]選擇2012年1月—12月行擇期胸科手術(shù)的病人200例,同時(shí)監(jiān)測(cè)鼻咽溫(NT)、肛溫(RT)和指溫(FT),記錄病人進(jìn)入手術(shù)間、推注麻醉藥物、氣管插管、消毒皮膚、切皮、體腔探查、切取標(biāo)本、關(guān)胸、病人出手術(shù)間即刻的體溫，觀察不同部位體溫變化規(guī)律及影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的相關(guān)因素。[結(jié)果]手術(shù)過(guò)程中病人FN為30.00 ℃～32.90 ℃，NT為35.30 ℃～36.40 ℃，RT為35.60 ℃～36.90 ℃；在插管、切皮、進(jìn)胸探查、手術(shù)30 min、手術(shù)1 h、手術(shù)2 h、切除標(biāo)本、關(guān)膈肌、關(guān)胸時(shí)病人RT均高于NT(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)于全身麻醉胸科手術(shù)病人,實(shí)施肛溫監(jiān)測(cè)是最佳方式,受氣管插管變化影響較小,能真實(shí)地反映環(huán)境溫度和手術(shù)操作對(duì)體溫的影響。

關(guān)鍵詞:胸科手術(shù)；圍術(shù)期;體溫監(jiān)測(cè)；部位

中圖分類號(hào)：R473.6

基金項(xiàng)目2013年度省級(jí)科技計(jì)劃自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，編號(hào)：132777210。

作者簡(jiǎn)介馮立,副主任護(hù)師,碩士研究生,單位:050011,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院;張笑萍、于麗、崔榮敏、周燁、吳景梅、張瑞麗、趙艾華、張愛(ài)玉單位:050011,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院。

收稿日期:(2014-12-08;修回日期:2015-11-07)

體溫是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中不斷產(chǎn)熱的結(jié)果,正常體溫是維持機(jī)體新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件,正常人的體溫保持在相對(duì)恒定的狀態(tài),通過(guò)大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用,使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡[1]。體溫監(jiān)測(cè)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行體格檢查、診斷疾病、生命體征監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)之一。 人體溫度降低時(shí),由于冷敏神經(jīng)元興奮,病人會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn),產(chǎn)生恐懼不適感,機(jī)體耗氧量增加,加重心臟負(fù)擔(dān)等問(wèn)題;寒戰(zhàn)還可導(dǎo)致病人心率增快,增加病人的術(shù)后并發(fā)癥[2]。手術(shù)病人熱量丟失最多的是在進(jìn)手術(shù)室的第1個(gè)小時(shí)內(nèi),主要是由于術(shù)野暴露、等待鋪巾、冰冷潮濕的消毒液、血管擴(kuò)張劑、局部麻醉藥的使用和環(huán)境溫度低。另外,病人在低于21 ℃的環(huán)境中散熱更快[3]。但是針對(duì)胸科全身麻醉手術(shù)的特點(diǎn),采取何種體溫監(jiān)測(cè)方法最適宜,是需要研究解決的問(wèn)題。我院對(duì)2013年1月—2014年6月行擇期胸科手術(shù)的200例病人,在圍術(shù)期同時(shí)監(jiān)測(cè)3個(gè)部位的體溫,記錄體溫?cái)?shù)據(jù),分析不同部位的體溫變化規(guī)律及影響因素,有針對(duì)性的采取有效措施,為胸科手術(shù)選擇適宜的體溫監(jiān)測(cè)方法和部位?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年1月—2014年6月?lián)衿谛虚_(kāi)胸手術(shù)的全身麻醉病人200例,其中男127例,女73例;年齡34歲～79歲,平均62歲;食管癌83例,賁門(mén)癌69例,肺癌48例;均安排在同一手術(shù)間實(shí)施手術(shù),手術(shù)時(shí)間均在2 h以上。均未合并發(fā)熱等導(dǎo)致體溫異常的相關(guān)疾病。

1.2方法連接測(cè)溫探頭,按照自身對(duì)照的方法,同時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)病人3個(gè)部位的溫度,分別是指溫(finger temperature,FT;輸液側(cè)上肢中指掌側(cè)末節(jié)溫度)、鼻咽溫(nasopharyngeal temperature,NT;將鼻咽溫探頭插入鼻咽部,插入深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離)、肛溫(rectal temperature,RT;將測(cè)溫探頭插入肛門(mén)6 cm)。使用美國(guó)Omada麻醉機(jī)測(cè)溫探頭監(jiān)測(cè)NT、RT,使用荷蘭歐加農(nóng)肌松加速度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)FT。記錄手術(shù)病人體溫,觀察3個(gè)部位體溫變化規(guī)律,分析影響不同部位體溫變化的因素,并采取相應(yīng)措施。

2結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1　手術(shù)過(guò)程中病人3個(gè)部位的體溫變化情況 ±s)　℃

3討論

3.1指溫變化規(guī)律及預(yù)防措施

3.1.1變化規(guī)律指端溫度變化迅速,且恢復(fù)遲緩,具有明顯的外周溫度特點(diǎn),能反映末梢微循環(huán)的灌注情況[4]。麻醉誘導(dǎo)期間,輸液側(cè)肢體肢端溫度(指溫)自靜脈推注麻醉藥物起,在十幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)明顯上升(P<0.05);之后開(kāi)始緩慢下降,與鼻咽溫、肛溫的下降幅度相一致,這是由于麻醉藥物在血液內(nèi)的吸收、代謝等的反應(yīng)所導(dǎo)致[5]。隨著麻醉的加深,足趾尖和指尖溫度逐漸升高,根據(jù)公式估測(cè),熱含量=肢體溫度×肢體質(zhì)量×肢體比熱,后二者麻醉前后沒(méi)有變化,全身麻醉后上下肢溫度增加,可以說(shuō)熱含量增加,是體內(nèi)熱量再分布的結(jié)果。之后指溫緩慢下降,下降趨勢(shì)與鼻咽溫和肛溫的變化規(guī)律一致。

3.1.2措施

3.1.2.1有效覆蓋病人進(jìn)入手術(shù)間之后,要及時(shí)用棉被遮蓋病人肢體,僅暴露操作部位,可減少肢體末梢熱量的散失,有助于初期保溫;對(duì)年老病人,可使用溫鹽水袋熱敷肢體末梢,有助于減緩體溫下降速度,減少機(jī)體熱量散失,降低低體溫對(duì)病人的影響。

3.1.2.2麻醉藥物的應(yīng)用在推注麻醉藥物時(shí),要詳細(xì)閱讀藥物使用注意事項(xiàng),并根據(jù)病人體重精確換算藥物用量,保證劑量準(zhǔn)確;巡回護(hù)士在協(xié)助推注藥物時(shí),宜緩慢、勻速進(jìn)行,延長(zhǎng)肌松藥物的吸收過(guò)程,降低藥物對(duì)機(jī)體的副反應(yīng),延長(zhǎng)藥物對(duì)機(jī)體肌肉松弛的作用,減慢藥物對(duì)體溫再分布的影響，避免快速大劑量的集中推注藥物。

3.1.2.3加強(qiáng)觀察手術(shù)進(jìn)行中,注意隨時(shí)查看指端色澤及皮膚溫度,尤其對(duì)年老瘦弱病人,要適當(dāng)增加棉被進(jìn)行遮蓋,減少肢體的輻射散熱;對(duì)輸液側(cè)肢體可用40 ℃熱水袋進(jìn)行熱敷,并用手術(shù)巾包裹,與皮膚隔開(kāi),避免燙傷。手術(shù)中加強(qiáng)巡視,查看皮膚顏色,根據(jù)肢體皮膚溫度調(diào)整熱水袋溫度,并適當(dāng)變換位置。

3.2鼻咽溫變化規(guī)律及預(yù)防措施

3.2.1變化規(guī)律自麻醉誘導(dǎo)期開(kāi)始,鼻咽溫在面罩給氧及實(shí)施氣管插管的十幾分鐘內(nèi)時(shí)明顯下降,下降幅度在1.5 ℃±0.3 ℃。在氣管插管妥善固定,連接麻醉機(jī)后,鼻咽溫開(kāi)始緩慢上升,之后變化幅度與另外兩組體溫監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相吻合,在體腔操作過(guò)程中,保持相對(duì)恒定狀態(tài),變化幅度小于肛溫。在術(shù)中進(jìn)行吸痰等導(dǎo)致氣道開(kāi)放的操作時(shí),鼻咽溫有暫時(shí)性的下降,在連接密閉的機(jī)械通氣裝置后,又恢復(fù)到原來(lái)水平。

3.2.2采取氣體加溫措施經(jīng)插管全身麻醉的手術(shù)病人用干燥寒冷的空氣進(jìn)行通氣時(shí),經(jīng)呼吸道可帶走10%左右的代謝熱量[6]。因此，插管使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)吸入熱化氣體,使用保濕加溫過(guò)濾器,是安全有效的防止術(shù)中低體溫的方法,不僅可預(yù)防呼吸道散熱,還可減少深部溫度的持續(xù)下降。對(duì)于高齡以及麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)病人可使用人工鼻,能保持呼吸道內(nèi)恒定濕度和溫度,因?yàn)槿斯け蔷哂羞m度濕化、有效地加溫和濾過(guò)功能[7]。也可提高吸入氧氣的溫濕度,減輕干冷空氣對(duì)鼻咽黏膜的損傷,或在實(shí)施氣管插管時(shí),用溫?zé)猁}水紗布覆蓋病人口鼻進(jìn)行面罩給氧,提高吸入氧氣的溫濕度。嚴(yán)格掌握置入測(cè)溫探頭的長(zhǎng)度,一般為內(nèi)測(cè)鼻翼至耳垂的距離,如果置入深部不夠,監(jiān)測(cè)結(jié)果會(huì)受到手術(shù)間內(nèi)常溫的流動(dòng)空氣干擾,影響探頭監(jiān)測(cè)數(shù)值的準(zhǔn)確性,導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷;如置入過(guò)深、過(guò)猛,會(huì)損傷鼻黏膜,導(dǎo)致病人術(shù)后鼻部水腫、不適甚至鼻出血,也導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)無(wú)法反映鼻咽部的真實(shí)溫度。在實(shí)施面罩吸氧和氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰時(shí),由于氣道開(kāi)放,手術(shù)環(huán)境中室溫的氣流進(jìn)出呼吸道,降低了鼻咽部溫度,致使鼻咽溫出現(xiàn)明顯下降,待面罩吸氧和吸痰結(jié)束后,鼻咽部溫度很快恢復(fù)到真實(shí)的數(shù)據(jù)水平。

3.3肛溫變化規(guī)律及預(yù)防措施

3.3.1變化規(guī)律將病人推至手術(shù)間時(shí),肛溫在正常范圍內(nèi);自推注全身麻醉藥物到擺放手術(shù)體位時(shí),將近15 min的時(shí)間內(nèi)肛溫?zé)o明顯差異;在進(jìn)行手術(shù)野消毒后,與其他兩組監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較,呈明顯下降趨勢(shì),實(shí)施胸腔探查時(shí),繼續(xù)下降0.5 ℃～1.0 ℃,在游離標(biāo)本直至關(guān)胸的2 h左右的時(shí)間內(nèi),下降0.7 ℃±0.2 ℃,有的低于正常值(36.3 ℃～37.5 ℃)。

3.3.2措施全身麻醉手術(shù)病人無(wú)自主活動(dòng),對(duì)測(cè)量時(shí)帶來(lái)的不適無(wú)感知,胸科手術(shù)中側(cè)臥位擺放中,肛溫探頭固定比較牢靠,因此適合采用此種監(jiān)測(cè)方法。肛溫探頭插入深度要適宜,一般插入6 cm即可,過(guò)短時(shí)探頭放置不牢靠,容易脫落,且無(wú)法反映真實(shí)的核心體溫;過(guò)長(zhǎng)則容易導(dǎo)致探頭打彎、變形,極易損傷直腸黏膜,且不利于術(shù)中觀察。術(shù)中肛溫監(jiān)測(cè)時(shí),監(jiān)測(cè)結(jié)果直接、真實(shí)、穩(wěn)定,變化趨勢(shì)呈循序性,不會(huì)受氣管插管等操作的影響,有助于綜合性地進(jìn)行分析,得出科學(xué)的結(jié)論。例如在手術(shù)野皮膚消毒時(shí),肛溫開(kāi)始持續(xù)緩慢下降,提示：大面積手術(shù)野皮膚的暴露和室溫環(huán)境下消毒液的揮發(fā),可帶走機(jī)體大量熱量。因此應(yīng)縮短皮膚消毒時(shí)間,及時(shí)覆蓋無(wú)菌手術(shù)單,注意消毒棉球不宜過(guò)濕。自實(shí)施體腔探查開(kāi)始,肛溫與其他兩組相比下降明顯。提示由于心臟、肺葉表面、胸腔壁、膈肌面、大動(dòng)脈等暴露于低溫環(huán)境下,由于中心體溫與環(huán)境溫度梯度較大,體溫通過(guò)熱傳遞的方式散失增快所致[8]。因此，本研究發(fā)現(xiàn),在實(shí)施胸腔操作時(shí),應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為24 ℃～25 ℃,并以術(shù)者體感舒適為前提條件;用溫鹽水棉墊覆蓋胸腔非操作部位。林秋霞[9]的研究顯示,兩組病人在皮膚消毒和胸腔沖洗后及術(shù)畢均有體溫進(jìn)一步下降趨勢(shì),提示這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)可能是老年肺癌根治術(shù)病人術(shù)中體溫下降的起點(diǎn),應(yīng)特別關(guān)注,及早干預(yù)。

胸科手術(shù)創(chuàng)傷大,病人年齡偏大,并發(fā)癥多,蘇醒期并發(fā)癥多且后果嚴(yán)重,直接影響病人的預(yù)后[10]。在圍術(shù)期選擇最適宜的體溫監(jiān)測(cè)方式,能真實(shí)、客觀地反映胸科手術(shù)病人核心體溫變化規(guī)律,為手術(shù)室護(hù)士提供具體、詳細(xì)的體溫?cái)?shù)據(jù),為加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理、減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提供科學(xué)依據(jù)。因此，做好胸科手術(shù)的體溫監(jiān)測(cè)也就尤為重要,實(shí)施不同部位的體溫監(jiān)測(cè),可以為手術(shù)人員提供病人整體核心體溫變化規(guī)律,及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響病人體溫的因素,采取有效的保溫措施,預(yù)防低體溫的發(fā)生。在3種體溫監(jiān)測(cè)方法中,肛溫反映的是人體直腸溫度,由于置入較深,受外界因素干擾少,測(cè)量溫度準(zhǔn)確、穩(wěn)定,被認(rèn)為是測(cè)溫的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。但是也有研究指出,臨床中常將血管內(nèi)溫度(blood temperature,BT)作為體核溫度的金標(biāo)準(zhǔn),測(cè)溫時(shí)將漂浮導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈,利用位于導(dǎo)管前端的溫度傳感器對(duì)血管內(nèi)溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè)[12-14]。在今后的研究中也可結(jié)合這一觀點(diǎn)進(jìn)行深入探討。

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(本文編輯孫玉梅)