曹凱

2015年12月中下旬以來，廣州、南京等地?cái)?shù)家綜合醫(yī)院限制急診兒科服務(wù)。其中，廣州的中山三院嶺南醫(yī)院雖然限診，仍然收治危重癥患兒。院方對此的解釋是，由于急診兒科醫(yī)生離職，人手不足，醫(yī)院被迫作 出上述決定。

上海的新華醫(yī)院雖然沒有限診，但也以通知的形式告知患者：“兒科急診內(nèi)科等候時(shí)間需要6小時(shí)，有高燒的小朋友請先服用‘美林”。

千里之外的北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科主任姜玉武正在為一位醫(yī)生的辭職發(fā)愁：“博士畢業(yè)的兒科人才，說走就走了。”

從表面上看起來，這些地方的兒科看病難源自于醫(yī)生短缺，但醫(yī)務(wù)人員長期勞務(wù)價(jià)值不合理與診療體系不順暢，才是背后的癥結(jié)所在。

兒科醫(yī)生不增反減

數(shù)量龐大的綜合醫(yī)院本來應(yīng)是承擔(dān)兒童就診的主力，但兒科發(fā)展在綜合醫(yī)院一直受限，素有“金眼科，銀外科，千萬別干小兒科”的說法。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的環(huán)境下，中國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期被過分低估，藥品和檢查成為醫(yī)院、醫(yī)生的重要收入來源。相對來說，兒科用藥少、檢查項(xiàng)目不多，醫(yī)生的收入水平自然沒有優(yōu)勢，還需要超負(fù)荷工作。

隨著醫(yī)生的流失，患者也越來越少，有一些醫(yī)院干脆關(guān)停兒科，引導(dǎo)患者去其他科室或者其他醫(yī)院看病。

北京一些兒科醫(yī)生回憶，部分醫(yī)院的兒科病房在十多年前的非典期間轉(zhuǎn)為發(fā)熱門診和留觀病房，以后再?zèng)]恢復(fù)，一些兒科醫(yī)生轉(zhuǎn)到社區(qū)做全科醫(yī)生。少數(shù)醫(yī)院即使保留兒科，也僅有十人左右的醫(yī)生，一二十張床位。

在中國醫(yī)療資源不斷增加的大背景下，兒科醫(yī)生數(shù)量卻不增反降。2010年，中國醫(yī)生共有241萬人，其中兒科醫(yī)師占比4.8%，約為11.58萬人。到2014年，中國醫(yī)生數(shù)量增加到289萬人，兒科醫(yī)師占比卻下降到3.9%，大約為11.28萬人。

在北京、上海、廣州等一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，兒科診療的壓力逐漸轉(zhuǎn)移給少數(shù)兒科?？漆t(yī)院。2010年到2014年四年間，全國兒童醫(yī)院從60家增加到99家，政府和社會(huì)資本舉辦的兒童醫(yī)院數(shù)量都在增長。

2009年，北京的兩家兒科專科醫(yī)院——北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院的門急診量和手術(shù)量，分別占全市二級以上醫(yī)院兒科的46.5%和51.3%，這一狀況延續(xù)至今。

這兩家兒童醫(yī)院不僅要接診本地患兒，還擔(dān)負(fù)著全國各地兒科疑難雜癥患者的診療。

據(jù)北京兒童醫(yī)院院長助理趙成松透露，該院超過70%的患者為外地患兒;承載量僅3000人左右的門診樓，日均接待患者及家屬過萬人次。

數(shù)量龐大的綜合醫(yī)院本來應(yīng)是承擔(dān)兒童就診的主力，但兒科發(fā)展在綜合醫(yī)院直受限，素有“金眼科，銀外科，千萬別干小兒科”的說法。

“每個(gè)月中旬會(huì)發(fā)出下個(gè)月的排班表：普通門診排班，小夜特需門診排班，急救室大夜支援排班，科值班，專業(yè)門診排班，病房排班表?！北本﹥和t(yī)院醫(yī)生王玲（化名）介紹，醫(yī)院通過這六張排班表安排每個(gè)醫(yī)生的工作。

為了讓更多的患兒看上病，這家醫(yī)院普通門診和小夜特需不限號(hào)，“來多少看多少”。

北京兒童醫(yī)院按季節(jié)測算崗位人數(shù)，決定多少人上崗，白班、小夜班和大夜班循環(huán)，24小時(shí)不停轉(zhuǎn)。

白班是早上7點(diǎn)到15點(diǎn)或8點(diǎn)到16點(diǎn);小夜班則是方便下班后的家長帶孩子看病，時(shí)間是16點(diǎn)到24點(diǎn);大夜班則是23點(diǎn)到次日8點(diǎn)。

在這家醫(yī)院，醫(yī)生們不能按時(shí)下班是常態(tài)，白班醫(yī)生可能會(huì)忙到晚上9點(diǎn)多，小夜班則常常延遲到凌晨1點(diǎn)。

兒科夜間急診多，一旦人手不夠，其他醫(yī)生就要準(zhǔn)備支援。醫(yī)院為此返聘不少退休職工。

2014年，北京兒童醫(yī)院接診患者337萬人次;醫(yī)院在職職工2142人，其中醫(yī)生628人，護(hù)士923人，剩余則是醫(yī)技人員。

政府干預(yù)不靈

其實(shí)，政府早已注意到兒科醫(yī)生短缺的問題，也試圖進(jìn)行積極干預(yù)，增加醫(yī)生供給。

北京市政府在2009年下半年曾發(fā)文表示，希望二級以上的綜合醫(yī)院逐漸把兒科恢復(fù)。

按照同年公布的數(shù)據(jù)，北京全市83所二級以上綜合醫(yī)院中，僅有38家開設(shè)有兒科門診和病房，另有29家僅開設(shè)兒科門診。

當(dāng)時(shí)，北京市政府公開點(diǎn)名16家未設(shè)置兒科的綜合醫(yī)院，并提出了綜合醫(yī)院兒科急診要24小時(shí)開放，兒科病床數(shù)不少于總床位數(shù)的2%，保證設(shè)置初期兒科醫(yī)務(wù)人員的收入水平不低于院內(nèi)平均水平等一系列要求。

2012年前后，北京的綜合醫(yī)院逐漸恢復(fù)兒科設(shè)置，但人力和床位的配置普遍偏低，一些醫(yī)院甚至讓相近科室醫(yī)生以兒科名義出診。

醫(yī)生短缺的大背景下，綜合醫(yī)院的兒科無法招聘到醫(yī)生，一些綜合醫(yī)院不得不依賴于兒童醫(yī)院和兒研所的外援來發(fā)展兒科。

比如，積水潭醫(yī)院的兒科于2013年8月開診，雖然配備了20名醫(yī)護(hù)人員和20張床位，仍需要聘請兒研所醫(yī)生定期坐診。

在北京之后，全國多地2012年前后逐漸出臺(tái)強(qiáng)制性政策，嚴(yán)禁綜合醫(yī)院壓縮兒科，并將這一要求與當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的醫(yī)院等級評審捆綁在一起。

1998年教育改革中，出于強(qiáng)調(diào)本科生知識(shí)結(jié)構(gòu)的綜合性和全面性考慮，大量分科過細(xì)的本科專業(yè)被取消，其中就包括醫(yī)學(xué)院校的兒科專業(yè)，代之以統(tǒng)一的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。

此后，醫(yī)院招聘的兒科醫(yī)生，除了兒科專業(yè)的研究生，還可以從臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生中遴選一部分人。同時(shí)，國家衛(wèi)生部門啟動(dòng)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，普通兒科三年規(guī)培，讓醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后盡快開始診治兒科常見疾病。

因?yàn)閮嚎频牡褪杖牒透唢L(fēng)險(xiǎn)，有志于從事兒科的醫(yī)學(xué)生始終不多。一些業(yè)內(nèi)人士建議恢復(fù)本科階段兒科專業(yè)，增加兒科醫(yī)生供給。為了吸引醫(yī)學(xué)生關(guān)注兒科專業(yè)，一些學(xué)校還采用定向委培的方式，減免學(xué)費(fèi)，為他們在一些基層醫(yī)院安排工作崗位。2013年開始，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院就在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)下增加一個(gè)特別的兒科專業(yè)班，招收了21名學(xué)生。

姜玉武指出，中國兒科醫(yī)師缺口太大，恢復(fù)本科階段兒科招生確實(shí)可能增加一部分人力供給。不過，培養(yǎng)一個(gè)合格的兒科醫(yī)生，從本科開始至少需要8年，遠(yuǎn)水難解近渴。而且，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇很多，一旦了解兒科的尷尬境遇，隨時(shí)可能放棄。

根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，截至2014年底，中國14歲以下的兒童有2.26億人，折合下來每千名兒童只擁有0.5名兒科醫(yī)生。

同期，根據(jù)美國凱撒基金會(huì)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2015年底，美國每千名兒童擁有1.26個(gè)兒科醫(yī)生。如果以美國為標(biāo)準(zhǔn)的話，中國的兒科醫(yī)生缺口可能不少于17萬名。

為了進(jìn)一步擴(kuò)展緊缺醫(yī)學(xué)專業(yè)的生源，2015年起，醫(yī)師資格考試中，對兒科和院前急救崗位從業(yè)人員，開展加試相關(guān)專業(yè)內(nèi)容的加分考試。簡單地說，有志于從事院前急救、兒科等專業(yè)的醫(yī)生，如果達(dá)不到臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師合格分?jǐn)?shù)線的話，還有加試機(jī)會(huì)，只要總分合格依然可以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。

但是一些業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂：兒科缺人已多年，正常的解決思路應(yīng)該是提高待遇吸引人才;新政通過降低兒科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)門檻來吸引人才，可能會(huì)讓外界質(zhì)疑兒科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，不良暗示會(huì)讓所有的兒科醫(yī)生難堪。

醫(yī)療體系的尷尬縮影

從醫(yī)多年的姜玉武表示，兒科醫(yī)生短缺實(shí)際上是中國醫(yī)療服務(wù)體系尷尬境地的一個(gè)縮影。

姜玉武多年前就和一些業(yè)內(nèi)人士呼吁醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，他認(rèn)為，如果全行業(yè)普遍調(diào)整服務(wù)價(jià)格存在困難，可以把兒科服務(wù)價(jià)格合理上調(diào)。在現(xiàn)行的5元到14元不等的服務(wù)價(jià)格上提成，實(shí)在難以留住兒科醫(yī)生。

北京京都兒童醫(yī)院是一家新開業(yè)的民營兒童醫(yī)院。2015年初剛開始營業(yè)時(shí)，為了吸引患者，醫(yī)院將門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與公立醫(yī)院看齊，即從5元到14元不等。到了11月左右，醫(yī)院開始接待大量急癥患兒，尤其是夜間患者多，醫(yī)生收入與工作量倒掛，因此頗多怨言。為穩(wěn)定醫(yī)生隊(duì)伍，該院在12月中旬將門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)到50元、100元，以增加醫(yī)生們的門診提成收入。

除了收入的問題，姜玉武同時(shí)強(qiáng)調(diào)分級診療的因素。

由于基層沒有發(fā)展起來，中國的醫(yī)院實(shí)際上兼具初級保健和專科醫(yī)療兩大職能，小病大病一起看。北京兒童醫(yī)院的大量專業(yè)兒科醫(yī)生，實(shí)際上做了大量本該全科醫(yī)生和普通年輕兒科醫(yī)生承擔(dān)的工作。

國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年1月至4月，中國醫(yī)院接診患者9.56億人次，其中4.5億人次服務(wù)在三級醫(yī)院完成。同期，全國大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次也就14億人次。

而且，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中，家長不得不帶著孩子擠向三級醫(yī)院。事實(shí)上，兒童在人群密集的醫(yī)院看病，交叉感染風(fēng)險(xiǎn)非常大。

而且，由于患者多、醫(yī)生接診時(shí)間短，一頭霧水的家長可能會(huì)在不同醫(yī)院間重復(fù)就診。

王玲說，她見過一個(gè)家長因不會(huì)給孩子退燒，一晚上帶著孩子跑了8家醫(yī)院。

北京協(xié)和醫(yī)院一位急診科醫(yī)生指出，與兒科存在類似情況的還有急診科，中國的急診科不僅要接診生命垂危的患者，還要處理大量本該由全科醫(yī)生來干的活。

在轉(zhuǎn)診制度完善的國家，全科和?？平缦廾黠@。美國2015年初級診療醫(yī)生（primary care physicians）43.51萬人，?？漆t(yī)生（specialists）47.96萬人，基本上平分天下。

美國所謂的初級診療醫(yī)師主要就是內(nèi)科、全科、兒科、婦產(chǎn)科、老年醫(yī)學(xué)科等五類，主要服務(wù)于個(gè)體診所或者合伙制診所，分散在全美各地。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供的分散化，91萬名醫(yī)生服務(wù)于美國3.2億人口，但美國的醫(yī)院并沒有人滿為患。

同樣，2014年中國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量為289萬人，另外還有10萬人左右的鄉(xiāng)村醫(yī)生，服務(wù)于14億人口。比較而言，中美兩國千人擁有醫(yī)師的數(shù)量已經(jīng)接近。與美國五類初級診療醫(yī)師對應(yīng)的中國醫(yī)師，比例其實(shí)接近中國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量的一半，與美國的比例也相當(dāng)。

不幸的是，大部分醫(yī)生都被束縛在公立醫(yī)院里面，醫(yī)療服務(wù)提供的分散性和多元性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如美國。而且，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制導(dǎo)致醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值長期不合理，加重了問題的嚴(yán)重性。

相對醫(yī)生短缺，姜玉武認(rèn)為，中國醫(yī)療服務(wù)體系不合理是更大的問題：盡管兒科醫(yī)生不夠，但是部分兒童常見病也可以交給經(jīng)過相應(yīng)兒科培訓(xùn)的全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生等去處理的。不管是公立醫(yī)院改革，還是鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)和自由執(zhí)業(yè)，目標(biāo)應(yīng)該是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供的分散化和多元化。