劉若凡 許建屏

綜 述

成形還是換瓣？二尖瓣返流治療手術(shù)策略再探討

劉若凡 許建屏

二尖瓣返流； 二尖瓣成形； 二尖瓣置換

二尖瓣返流（MR）人群數(shù)量龐大，以風(fēng)濕性、退行性、缺血性為主要病因[1-3]。根據(jù)臨床觀察，瓣葉病變形態(tài)多樣、返流程度輕重不同。圍繞著二尖瓣返流治療的研究存在很多爭(zhēng)議，而在二尖瓣成形和瓣膜置換的選擇中，前者已經(jīng)成為目前二尖瓣返流患者首選的治療方式[4-9]。但隨著手術(shù)技術(shù)、人工瓣膜材料性能的提高，以及患者自身對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，成形優(yōu)于換瓣的結(jié)論再次引起人們的思考與討論。綜合既往研究，現(xiàn)就此問(wèn)題作一綜述。

二尖瓣置換（MVR）已經(jīng)作為治療二尖瓣關(guān)閉不全一種穩(wěn)定、有效的方式長(zhǎng)期在臨床得以應(yīng)用，而二尖瓣成形（MVP）越來(lái)越成為此類患者首選的治療方式。既往研究認(rèn)為，比起前者，MVP優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：避免了人為的抗凝所帶來(lái)的并發(fā)癥，避免了人工材料耐用性的問(wèn)題，有效保護(hù)了左室功能，不易造成后室壁的破裂及術(shù)后更低的死亡率[10]。Daneshmand等[11]通過(guò)對(duì) 1986-2006年間989例行二尖瓣手術(shù)的退行性病變患者（行MVP 705例，MVR 284例）進(jìn)行分析，顯示1994年之后二尖瓣成形開始取代二尖瓣置換成為二尖瓣手術(shù)的主體，結(jié)果表明二尖瓣成形的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣置換。

但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，二尖瓣置換也較以往有了新的突破。最新心臟外科指南[12,13]提出：隨著各種瓣膜制作工藝和技術(shù)的不斷改進(jìn)，MVR圍術(shù)期死亡率得以大大下降，應(yīng)用機(jī)械瓣或生物瓣愈加成為一種安全可靠的治療選擇。已有很多研究證明了保留鍵索、部分瓣葉的二尖瓣置換手術(shù)可以有效保護(hù)左心功能并降低左室破裂的發(fā)生[14]，至此已沒(méi)有有效的數(shù)據(jù)能證明二尖瓣成形較此類手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。鑒于切除二尖瓣瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)將對(duì)左心功能產(chǎn)生負(fù)面影響，對(duì)瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留不但有助于維持瓣環(huán)與左心室的完整性，能更進(jìn)一步改善左心室的功能。而對(duì)部分心功能已明顯受損的患者，是延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行瓣膜成形，還是在盡短的阻斷時(shí)間內(nèi)保留部分瓣葉行瓣膜置換成為術(shù)者不得不思考的問(wèn)題。

而對(duì)于我們所關(guān)注的二尖瓣置換術(shù)后抗凝相關(guān)并發(fā)癥的問(wèn)題，目前有些研究認(rèn)為，即使是需要終身服用華法林的機(jī)械瓣置換患者，隨著抗凝教育的普及，以及患者對(duì)自身疾病治療認(rèn)識(shí)的深入，相比以前，也取得了更好的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果[15]。

同時(shí)，在某些方面，瓣膜置換也體現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，相比較勉強(qiáng)的成形而言，它對(duì)二尖瓣返流的清除更為徹底，高齡患者選用生物瓣后采取低強(qiáng)度抗凝也取得了良好的遠(yuǎn)期效果，這讓換瓣手術(shù)比起成形術(shù)抗凝方面的劣勢(shì)已不明顯。有研究則認(rèn)為，瓣葉活動(dòng)受限距離瓣環(huán)平面>1 cm的患者，比起成形，二尖瓣置換是更有效的處理手段[16]。

缺血性二尖瓣返流的處理一直是目前研究關(guān)注的重點(diǎn)，也是爭(zhēng)議所在，而對(duì)于決定手術(shù)干預(yù)的二尖瓣返流選擇成形還是換瓣依然存在不同的意見(jiàn)，多數(shù)研究的結(jié)果認(rèn)為二者無(wú)顯著差別。Acker等[17]通過(guò)對(duì)251例重度缺血性二尖瓣返流并進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換的患者隨訪1年后進(jìn)行分析，結(jié)果支持上述觀點(diǎn)，但同時(shí)表示同期行瓣膜置換者返流糾正更為徹底。而Vassileva等[18]的一篇Meta分析則表明，缺血性二尖瓣返流行瓣膜成形術(shù)后的存活率占有優(yōu)勢(shì)，由于此類患者病情復(fù)雜，影像預(yù)后的因素較多，相關(guān)研究需要進(jìn)一步深入。對(duì)于急性IMR，或復(fù)合性因素引起的慢性返流患者而言，二尖瓣置換術(shù)仍然是治療的合理選擇[19]。

心臟外科技術(shù)的進(jìn)步令二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)同樣可以在置換過(guò)程中得以保存，而選用生物人工瓣膜則可以進(jìn)一步避免MVR術(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療所產(chǎn)生的一系列抗凝風(fēng)險(xiǎn)。David和Ho[20]報(bào)道一項(xiàng)納入51例缺血性二尖瓣返流患者進(jìn)行MVR的研究，發(fā)現(xiàn)MVR術(shù)中保留二尖瓣腱索患者的長(zhǎng)期生存率明顯優(yōu)于術(shù)中被完全切除二尖瓣葉的患者（89%比59%，P<0.05）。Magne等[21]提出，盡管 MVR 的手術(shù)死亡率略高于MVP，但兩者的6年生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而二尖瓣外科術(shù)式也并非缺血性二尖瓣返流患者術(shù)后死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。美國(guó)克利夫蘭診所的一項(xiàng)回顧性研究將此類患者按術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素分層并分別劃分入5個(gè)小組中并分別行MVR及MVP治療，其中輕至中度風(fēng)險(xiǎn)患者行MVP的術(shù)后生存率優(yōu)于MVR，而中高風(fēng)險(xiǎn)患者則兩者生存率相當(dāng)。

雖然近期兩個(gè)關(guān)于IMR的Meta分析指出MVP術(shù)后總體的遠(yuǎn)近期生存率優(yōu)于MVR，然而這些被納入的回顧性研究文獻(xiàn)普遍存在患者入選上的選擇性偏倚，即多數(shù)病變較輕、既往基礎(chǔ)疾病較少、個(gè)體整體情況較佳的患者都傾向于MVP治療。Cohn等[22]指出，此類患者的臨床病情比二尖瓣術(shù)式（MVP或者M(jìn)VR）與患者的預(yù)后更為相關(guān)。因此我們認(rèn)為，相對(duì)于MVR，MVP在所有缺血性二尖瓣返流患者的外科治療上并不都存在明顯優(yōu)勢(shì)。我們總結(jié)此類患者的MVR適應(yīng)證包括：①對(duì)于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重返流的患者，二尖瓣葉牽拉作用嚴(yán)重，患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血和體外循環(huán)，MVP術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)MR及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)巨大；②二尖瓣返流機(jī)制尚不明確的IMR患者，可能會(huì)合并退行性甚至風(fēng)濕性二尖瓣病變；③再次手術(shù)的缺血性二尖瓣返流患者，尤其是MVP術(shù)后再發(fā)MR的患者；④乳頭肌干部斷裂造成的急性缺血性二尖瓣返流患者；⑤返流程度相對(duì)嚴(yán)重，而心臟外科醫(yī)生成形技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足。

因此，“修復(fù)優(yōu)于置換”的概念并不是牢不可破。研究已經(jīng)指出對(duì)以下情況可以優(yōu)先考慮瓣膜置換：術(shù)者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備足夠的手術(shù)能力，部分特殊的病因（感染性、風(fēng)濕性、缺血性/功能性、瓣葉繼發(fā)改變?nèi)玮}化、瘢痕等）[23]，如果勉強(qiáng)為患者行瓣膜成形手術(shù)，因效果不佳而致使的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于首次行瓣膜置換術(shù)。準(zhǔn)確來(lái)說(shuō)，“好”的成形優(yōu)于瓣膜置換，而瓣膜置換優(yōu)于“不滿意”的瓣膜成形。

綜上所述，二尖瓣成形并非二尖瓣返流的最佳處理方式，但依然是目前心外科醫(yī)師的首選?；氐組ani的研究，他也承認(rèn)患者的基線水平存在一定偏倚，比如行置換術(shù)患者基線條件更差、危險(xiǎn)因素更多，術(shù)前二尖瓣置換術(shù)患者瓣膜返流程度更重，而其他很多研究同樣面臨這個(gè)問(wèn)題，這對(duì)于兩者結(jié)局的比較本身存在偏差——即多數(shù)患者選擇換瓣是“不得已而為之”。

對(duì)于成形術(shù)，不僅僅是缺血性二尖瓣返流，即使是退行性變等引起的二尖瓣返流，我們依然要深究其有效性，特別要注重其早期的效果。因?yàn)槟壳暗难芯恳呀?jīng)說(shuō)明，即使瓣膜成形術(shù)后晚期再次手術(shù)，患者也已經(jīng)避免了瓣膜置換術(shù)后抗凝治療等所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[24,25]。雖然有大多研究已經(jīng)證明了瓣膜成形較瓣膜置換的優(yōu)勢(shì)[7-9]，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高、瓣膜材料的發(fā)展，也有研究證實(shí)了瓣膜置換和瓣膜成形術(shù)后早期患者在生活狀態(tài)、生存率等均未有明顯差異[26,27]。所以，如果患者在成形術(shù)后早期存在較高的心血管事件發(fā)生可能，其于瓣膜成形術(shù)中獲益的期望將大打折扣。這不僅僅給患者造成了極大的精神壓力，也讓術(shù)者承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)。

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Repair or Replacement?The study of surgical strategy for the treatment of mitral regurgitation

Mitral regurgitation； Mitral valve repair； Mitral valve replacement

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10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．003

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2016-01-14）