王雁軍，王青兵，張勇，黃天臣，肖建安(安陽市腫瘤醫(yī)院，河南安陽455000)

腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺危險因素分析

王雁軍，王青兵，張勇，黃天臣，肖建安
(安陽市腫瘤醫(yī)院，河南安陽455000)

摘要:目的探討腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)(Dixon術(shù))后吻合口瘺的危險因素。方法回顧性分析225例行腹腔鏡輔助Dixon術(shù)患者的臨床資料，分析性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病變部位、腫瘤分化程度及術(shù)后分期與腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果15例患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，單因素分析結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與男性、吻合口部位、高BMI及臨床病理分期有關(guān)(P均＜0.05)，而與年齡、細(xì)胞分化程度無關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，性別、吻合部位及高BMI是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素(P均＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素有男性、腫瘤下緣距肛緣＜7 cm、肥胖。

關(guān)鍵詞:直腸癌;腹腔鏡;直腸癌前切除術(shù);吻合口瘺;危險因素

近年來，隨著對直腸癌手術(shù)解剖、病理研究、生物學(xué)性質(zhì)及轉(zhuǎn)移途徑的研究，臨床腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，手術(shù)技巧的提高，尤其是利用腹腔鏡在盆腔解剖中的獨特優(yōu)勢，越來越多的患者在微創(chuàng)手術(shù)中獲得低位保肛的機(jī)會，但吻合口瘺仍是腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(shù)(Dixon)后的常見并發(fā)癥，如腹腔鏡手術(shù)中患者不易重建盆底腹膜，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺可能引發(fā)腹膜炎而致嚴(yán)重后果。本研究通過分析腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素，旨在進(jìn)一步分析患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能性，選擇性進(jìn)行保護(hù)性腸造口手術(shù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年1月～2014年12月我院收治的225例直腸癌及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端癌患者，男118例、女107例，年齡36～77歲、平均61.4歲，其中＞60歲者122例。左側(cè)臥位肛診距肛緣＜7 cm 者134例，＞7 cm者91例。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞28 kg/m2者26例，＜28 kg/m2者199例。

1.2治療方法患者均完善常規(guī)實驗室檢查，排除重復(fù)性腫瘤、急性梗阻，術(shù)前均明確病理診斷，MRI剔除環(huán)周陽性病例(術(shù)前新輔助治療)，合并高血壓者調(diào)控血壓，收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mm-Hg，糖尿病患者皮下注射短效胰島素調(diào)整空腹血糖＜11.1mmol/L，術(shù)前3d口服腸道消毒劑，術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散準(zhǔn)備腸道。225例患者均于腹腔鏡輔助下按照TME原則使用超聲刀銳性游離直腸、乙狀結(jié)腸及其系膜，血管自腸系膜下動脈根部斷扎，離斷腸管上緣距離腫瘤不小于10 cm，下緣不小于2 cm;使用雙吻合器技術(shù)吻合，直腸殘端吻合前以蒸餾水沖洗，吻合口進(jìn)行氣泡試驗證實無閉合失敗，蒸餾水浸泡沖洗腹盆腔，雙套管放于吻合口后方，未重建盆底腹膜，本組病例均未進(jìn)行保護(hù)性小腸造口。

1.3吻合口瘺的診斷依據(jù)及影響因素分析方法

①骶前引流管內(nèi)有糞樣引流物，或糞樣引流物自切口溢出;②發(fā)熱伴有白細(xì)胞升高，CT顯示吻合口周圍積氣、積液;③肛門指檢直接觸及吻合口瘺口。將影響腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的可能因素作為統(tǒng)計變量分析，包括性別、年齡、腫瘤距離肛緣位置、腫瘤大小、細(xì)胞分化程度、TNM分期等因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗;單因素分析采用Log-rank檢驗，經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)一步采用COX逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

225例患者中共15例(6.67%)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，其中5例行橫結(jié)腸造口后痊愈，余10例均經(jīng)保守治療后痊愈。單因素分析結(jié)果顯示，性別、BMI、距肛緣距離及臨床病理分期是影響吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素，見表1。多因素分析結(jié)果顯示，BMI、性別、距肛緣距離是影響吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，見表2。

表1　影響腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析

表2　影響腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

3　討論

在傳統(tǒng)開腹直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的報道中，性別、年齡、肥胖、瘤體部位、大小、細(xì)胞分化程度及腫瘤分期是主要被研究的危險因素，近年來腹腔鏡大腸癌手術(shù)在臨床逐漸普及，池畔等［1］報道腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)并發(fā)癥與開腹手術(shù)無差異，因此我們分析上述因素對腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響。

本組病例中男性術(shù)后發(fā)生吻合口瘺發(fā)生率明顯高于女性，與周燦等［2］結(jié)果一致，原因考慮為男性狹小盆腔對于手術(shù)操作殘端閉合難度增加，易對周圍血管、組織造成損傷，影響吻合口組織供血。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，大腸癌發(fā)病年齡逐年增高，上海市大腸癌發(fā)病平均年齡已超過61歲。本研究中，年齡是Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，60歲以上者吻合口瘺發(fā)生率為8.1%，60歲以下者為2.9%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與李爽［3］報道一致，與廖茂平［4］報道的結(jié)果不符，有待進(jìn)一步研究分析。

本研究結(jié)果顯示，肥胖患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯高于非肥胖者，與報道［5～7］一致，原因可能與肥胖患者組織愈合能力差，腹壓較高，操作難度相對較大有關(guān)。目前TME已成為直腸癌根治切除的手術(shù)規(guī)范，按照TME要求需切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5 cm系膜，在低位直腸癌切除中，來自子宮或膀胱的分支血管均需斷扎，對吻合口的血供影響較大，必然導(dǎo)致吻合口瘺的風(fēng)險增加，同時手術(shù)操作風(fēng)險增大，吻合口張力相對增大，對吻合口的愈合造成影響。在本研究中，腹腔鏡Dixon術(shù)后15例吻合口瘺中13例發(fā)生于低位直腸癌，與何純剛等［8］報道一致。瘤體大小、細(xì)胞分化程度、TNM分期與術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)性國內(nèi)外報道結(jié)果不一。本研究結(jié)果顯示與腹腔鏡Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生無明顯相關(guān)性，但受樣本數(shù)量所限，仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。

多數(shù)研究表明［2，3，9］，保護(hù)性小腸造口可顯著降低Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，原因在于減少腸內(nèi)容物進(jìn)入大腸而降低吻合口張力，使括約肌得到充分休息，以盡早進(jìn)食而改善營養(yǎng)狀況，利于組織愈合。但保護(hù)性小腸造口術(shù)后患者仍面臨造口相關(guān)風(fēng)險(出血、狹窄、皮炎等)，且住院時間及住院費用明顯增加，因此行保護(hù)性腸造口手術(shù)前應(yīng)權(quán)衡利弊。

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收稿日期:( 2015-03-16)

文章編號:1002-266X(2015)33-0074-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R735.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.029