胡浩++董小紅++高皓亮++李亞紅

公立醫(yī)院系統(tǒng)是我國醫(yī)療體系的“主力軍”。公立醫(yī)療體系布局和運行是否合理、公立醫(yī)院服務是否良好、行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到老百姓的生命健康和就醫(yī)感受。國務院辦公廳日前印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。公立醫(yī)院改革將如何改？患者又能從改革中得到哪些實惠？

——破除以藥補醫(yī)，建立公立醫(yī)院運行新機制。

【改革干貨】：將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。在保證公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，試點城市要在2015年制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革方案。

【專家點評】：北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，長期以來，公立醫(yī)院三個渠道籌資的方式存在若干弊端，一是逼迫醫(yī)療行業(yè)成為商品銷售行業(yè)；二是讓醫(yī)院與廠商形成利益共同體，而不是與患者成為利益共同體；三是供方誘導需求的存在促使醫(yī)療費用上漲，造成不少社會資源不必要的消耗；四是增加了病人遭受“醫(yī)療傷害”的風險；五是提供了容易滋生行業(yè)腐敗的溫床。因此，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補醫(yī)機制，與此同時，通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門，通過醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。

【患者感受】：江西省新余市是國家第二批城市公立醫(yī)院改革試點城市。經(jīng)常帶兒子去醫(yī)院的新余市民肖莉霞是改革后到醫(yī)院就診的第一批患者之一。她發(fā)現(xiàn)，改革后藥價確實便宜了，比如以前賣33元的易坦靜現(xiàn)在只要20多元，盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元，但這9元全部由醫(yī)保報銷，所以改革還是讓自己減少了開銷。

——強調(diào)公立醫(yī)院公益性，改革公立醫(yī)院管理體制，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。

【政策干貨】：建立以公益性為導向的考核評價機制。衛(wèi)生計生行政部門或?qū)ｉT的公立醫(yī)院管理機構(gòu)制定績效評價指標體系，定期組織公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結(jié)果向社會公開。

根據(jù)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、技術(shù)難度大、責任擔當重等特點，國家有關(guān)部門要加快研究制定符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬改革方案。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務收入掛鉤。

【專家點評】：劉遠立說，公立醫(yī)院改革不是要革公立醫(yī)院的命，更不是要整肅廣大公立醫(yī)院系統(tǒng)的醫(yī)務工作者，而是要改革制約公立醫(yī)院發(fā)揮其正常社會責任的體制機制，從而讓公立醫(yī)院提供的服務變得更加“公平可及，群眾受益”。

【醫(yī)生感受】：“建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度改革，意味著醫(yī)務人員將能夠獲取合理合法的收入，從根子上向‘紅包、‘回扣說不”。新余市人民醫(yī)院兒科主任陳英說，深化編制和人事制度改革，會倒逼醫(yī)院改進管理和服務，會激勵醫(yī)務人員提升服務水平和態(tài)度，從而讓患者有更好的就醫(yī)感受。

——推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

【改革干貨】：逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預約掛號和轉(zhuǎn)診服務號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。到2015年底，預約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到200/0以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。

完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉(zhuǎn)診標準，實現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診。

【專家點評】：對于目前來說，分級診療是一個必選項，不可能跳躍這個階段?！拔覀円此?，怎么提高資源配置和使用的效率?！敝袊嗣翊髮W醫(yī)改研究中心主任、公共管理學教授王虎峰指出，分級診療不是一種固定的形式，實際上是一種資源配置使用的狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，患者應該能夠方便就醫(yī)，基層有能力提供有質(zhì)量的初級醫(yī)療服務。

【患者感受】：在成都市蒲江縣人民醫(yī)院血液透析室里，年近八旬、身患糖尿病多年的鐘金文剛可以在“家門口”做透析了。過去縣醫(yī)院沒有透析機，鐘金文只能每周三次趕到70公里外的成都市透析。在實施分級診療后，成都市第三人民醫(yī)院托管蒲江縣人民醫(yī)院，通過人財物“全面托管”的方式，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建立血液透析室。

在鐘金文看來，“分級診療讓自己得到了實惠，看病更方便、不用再跑遠路了?！?/p>

公立醫(yī)院改革急需一把“公益標尺”

城市公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務的主體，這些醫(yī)院能否回歸公益屬性，關(guān)系到整個醫(yī)改的成敗。國務院提出，城市公立醫(yī)院建立以公益性為導向的考核評價機制。這有利于摸清當前公立醫(yī)院公益性存在哪些短板以及如何彌補，落實效果值得公眾期待。

長期以來，堅持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導的基礎方向之一，但對衡量公益性的標尺卻一直未形成一致意見。專家和業(yè)內(nèi)人士在“只要是公立醫(yī)療機構(gòu)就具有公益性”“只要執(zhí)行政府定價面向普通患者服務就堅持了公益性”“只要提供基本公共衛(wèi)生服務具有公益屬性”等觀點上爭論不休。這些分歧在一定程度上導致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標準和目標，公立醫(yī)院公益性沒有得到堅定維護，逐利機制仍頑固存在，改革推進與群眾渴求產(chǎn)生了不小的差距。

公立醫(yī)院改革的核心是回歸公益性，但當前分配制度改革滯后、補償機制不順等制約改革深化的因素仍然存在。在以藥補醫(yī)的機制下，醫(yī)院只有多賣藥、賣貴藥、多做檢查、多用耗材才能多掙錢，直接形成群眾不滿意的“看病貴”現(xiàn)象。從患者身上賺取大部分收入，是公立醫(yī)院雖然姓“公”，但沒有體現(xiàn)公益性的病根。

深化公立醫(yī)院改革，公立醫(yī)院急需一把“公益標尺”。此次改革提出，衛(wèi)生計生行政部門要制定公立醫(yī)院的績效評價指標體系，考核指標應該更側(cè)重恢復大醫(yī)院疑難雜癥診治中心的功能，防止其無度擴張“虹吸”小醫(yī)院資源；應該引導大醫(yī)院注重費用控制、減輕患者負擔，杜絕為經(jīng)濟利益多賣藥、過度檢查；應該引導大醫(yī)院更側(cè)重以病人為中心，提高患者就醫(yī)滿意度等。這些具體指標和指導方向，無疑有利于破除長期以來制約公立醫(yī)院公益性改革的痼疾。

應該指出的是，在用“公益標尺”評價公立醫(yī)院公益性、指導公立醫(yī)院發(fā)展時，也需要改革當前公立醫(yī)院普遍采用的運行機制。一方面改變以藥補醫(yī)現(xiàn)象，切實減輕患者就醫(yī)負擔；另一方面要在降低藥品、醫(yī)用耗材費用的同時，合理調(diào)整醫(yī)療服務價格，讓醫(yī)務人員的勞動獲得合理的收入。在改革中，政府投入責任應該重點落實，以從根本上改變公立醫(yī)院絕大部分運營費用靠從市場賺取的局面。