陳　芃，劉永年，黃明玉，高　翔，張發(fā)斌，李　斌，王樹林，尹月淼

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

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需方對(duì)分級(jí)診療制度的滿意度分析
——以青海省為例

陳芃，劉永年※，黃明玉，高翔，張發(fā)斌，李斌，王樹林，尹月淼

(青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

摘要目的了解青海地區(qū)需方(患者及患者家屬)對(duì)分級(jí)診療制度的滿意度。方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析與定性相結(jié)合的研究方法對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行有效評(píng)估。結(jié)果不同區(qū)域、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意程度，對(duì)目前分級(jí)診療制度滿意程度總體顯示較好，個(gè)別項(xiàng)目滿意度較差。結(jié)論患者對(duì)青海省分級(jí)診療制度所建立的基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)有序的分級(jí)診療模式予以認(rèn)同，滿意度較好。

為合理利用區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，逐步建立各級(jí)醫(yī)院的分工協(xié)作機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，降低參保職工和居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，青海省2013年10月率先在全國(guó)啟動(dòng)實(shí)施分級(jí)診療制度，引發(fā)了全國(guó)關(guān)注，對(duì)此褒貶不一，所涉眾多部門對(duì)此也認(rèn)識(shí)不一。青海先于北京、上海、寧夏、重慶等地開展分級(jí)診療工作，甚至引發(fā)頂層設(shè)計(jì)者質(zhì)疑。

在這種情況下，課題組作為第三方，不受當(dāng)事方影響，獨(dú)立開展研究。對(duì)青海省分級(jí)診療實(shí)施情況進(jìn)行全面評(píng)估。通過評(píng)估，查找不足，發(fā)現(xiàn)問題，研究癥結(jié)，客觀評(píng)估分級(jí)診療制度。本研究作為總課題的一部分，從需方(就診患者或家屬)對(duì)分級(jí)診療制度滿意度這一角度客觀評(píng)估分級(jí)診療制度的有效性與可實(shí)現(xiàn)性。

1研究方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析與定性相結(jié)合的研究方法對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行有效評(píng)估。本次評(píng)估主要通過需方訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、問卷調(diào)查等形式開展。需方抽樣：西寧抽取6所省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方相關(guān)數(shù)據(jù)做抽樣樣本數(shù)據(jù)，每個(gè)州(市)至少抽取1所三級(jí)醫(yī)院、2所二級(jí)醫(yī)院、4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和10所村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)需方相關(guān)數(shù)據(jù)做抽樣樣本數(shù)據(jù)。本次共調(diào)查55家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(不含村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站。其中農(nóng)區(qū)11家、牧區(qū)37家、市區(qū)7家；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10家)的就診患者或家屬?，F(xiàn)場(chǎng)訪談：患者或患者家屬。問卷調(diào)查：總計(jì)調(diào)查就診患者或家屬710人，其中農(nóng)區(qū)239人，牧區(qū)302人，市區(qū)169人；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)157人，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)324人，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)229人。評(píng)估內(nèi)容：不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度；不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度；不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度；不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度；不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度；不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度；不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意程度；不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意程度；不同區(qū)域需方對(duì)分級(jí)診療制度滿意程度；不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)分級(jí)診療制度滿意程度。

2結(jié)果

2.1不同區(qū)域、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度(表1-2)

表1　不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度(例數(shù)，%)

表2　不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境滿意程度(例數(shù)，%)

表1-2顯示，需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境比較滿意以上占51.4%，其中農(nóng)區(qū)占52.9%，牧區(qū)占63.5%，市區(qū)占29.1%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境比較滿意以上占67.5%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占57.2%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占32.8%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級(jí)醫(yī)院的需方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的滿意度相對(duì)較低。

2.2不同區(qū)域、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度(表3-4)

表3　不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度(例數(shù)，%)

表4　不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意程度(例數(shù)，%)

表3-4顯示，需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的占62.1%，其中農(nóng)區(qū)占63.5%，牧區(qū)占74.8%，市區(qū)占38.7%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的占79.6%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占68.7%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占40.9%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級(jí)醫(yī)院的需方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度的滿意度相對(duì)較低。

2.3不同區(qū)域、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度(表5-6)

表5　不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度(例數(shù)，%)

表6　不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意程度(例數(shù)，%)

表5-6顯示，需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意的占55.3%，其中農(nóng)區(qū)占57.6%，牧區(qū)占66.8%，市區(qū)占32.9%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平滿意的占72.6%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占61.9%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占34.4%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級(jí)醫(yī)院的需方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的滿意度相對(duì)較低。

2.4不同區(qū)域、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意程度(表7-8)

表7　不同區(qū)域需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意程度(例數(shù)，%)

表8　不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意程度(例數(shù)，%)

表7-8顯示，需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意的占55.2%，其中農(nóng)區(qū)占60.1%，牧區(qū)占62.85，市區(qū)占35.4%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例滿意的占65.5%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占61.0%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占39.7%。發(fā)現(xiàn)到市區(qū)和三級(jí)醫(yī)院的需方對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例的滿意度相對(duì)較低。

2.5不同區(qū)域、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需方對(duì)分級(jí)診療制度滿意程度(表9-10)

表9　不同區(qū)域需方對(duì)分級(jí)診療制度滿意程度(例數(shù)，%)

表10　不同區(qū)域需方對(duì)分級(jí)診療制度滿意程度(例數(shù)，%)

表9-10顯示，需方對(duì)目前分級(jí)診療制度滿意的占51.0%，其中農(nóng)區(qū)占49.1%，牧區(qū)占61.8%，市區(qū)占35.3%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需方對(duì)目前分級(jí)診療制度滿意的占56.7%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占59.0%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占36.15%。發(fā)現(xiàn)在一、二級(jí)醫(yī)院的需方對(duì)分級(jí)診療滿意度相對(duì)較高，三級(jí)醫(yī)院的需方滿意度相對(duì)較低，說明分級(jí)診療對(duì)常見病、多發(fā)病和二級(jí)醫(yī)院能夠診治的病種病人是適宜的；其矛盾集中在期望到省級(jí)醫(yī)院就診的需方中。

3討論

本研究結(jié)果顯示，青海省率先在全國(guó)推行分級(jí)診療制度，初步建立了基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、科學(xué)有序的就醫(yī)模式，得到了患者的初步認(rèn)同：就診人群出現(xiàn)一定程度的下沉；逐步形成了“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的格局；患者首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理念逐步建立，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“兩升兩降”趨勢(shì)。

需方滿意度不理想的主要原因：1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不足，影響了分級(jí)診療制度的有效實(shí)施：一是衛(wèi)生院的知名度不高，缺少適宜當(dāng)?shù)?、群眾信賴的好醫(yī)生，沒有獲得老百姓的信任，害怕漏診、誤診；二是受衛(wèi)生技術(shù)人員制約，在大醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人才的“虹吸”作用下，使衛(wèi)生院人員流失嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)能力下降，使基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的政策與需方需求之間出現(xiàn)矛盾。2)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)存在不足，不能有效引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)：一是尚未設(shè)立醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌，導(dǎo)致部分門診患者住院治療；二是起付線、封頂線設(shè)置不合理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線過高(300元)，而封頂線偏低(普通衛(wèi)生院500元，中心衛(wèi)生院600元)，患者實(shí)際補(bǔ)償比不足40%，導(dǎo)致政策補(bǔ)償比無法落實(shí)；三是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例沒有拉開，無法引導(dǎo)患者到基層就診。3)基本藥物制度未能滿足基層醫(yī)療服務(wù)需求：一是基藥目錄過窄，影響了向下轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)；二是受地域面積大、服務(wù)人口少等因素的影響，使邊遠(yuǎn)地區(qū)藥品配送無法滿足治療需求，配送不及時(shí)、不到位現(xiàn)象仍然存在。4)信息化建設(shè)步伐過緩，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的有效建立：一是加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)，影響了醫(yī)務(wù)人員開展分級(jí)診療的工作積極性；二是患者診療信息難以共享，影響了雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)；三是未能形成網(wǎng)絡(luò)診療協(xié)作平臺(tái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力難以得到有效提高。5)分級(jí)診療制度尚缺乏科學(xué)有效的系統(tǒng)環(huán)境支持：一是分級(jí)診療缺乏醫(yī)患、政策、法律的環(huán)境支撐，難以有效劃分醫(yī)療責(zé)任和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；二是社保、財(cái)政、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相互協(xié)作機(jī)制尚未健全，沒有在分級(jí)診療制度推行過程中形成合力，缺乏有效的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)；三是受利益驅(qū)動(dòng)的影響，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間未能形成有效的分工協(xié)作機(jī)制。

參考文獻(xiàn)(略)

DOI：10.13452/j.cnki.jqmc.2015.04.014

中圖分類號(hào)R05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

陳芃(1969~)，男，漢族，湖南籍，副編審. ※：通訊作者，教授，碩士生導(dǎo)師，0971-6153781